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靜脈血栓栓塞癥的抗血栓治療：美國《胸科學(xué)》雜志指南

Kearon C,Akl EA,Ornelas J,Blaivas A,Jimenez D,Bounameaux H,Huisman M,King CS,

Morris T,Sood N,Stevens SM,Vintch JRE,Wells P,Woller SC,Moores CL

靜脈血栓栓塞；纖維蛋白溶解藥；抗凝藥；指南

Venous thromboembolism;Fibrinolytic agents;Anticoagulants;Guidebooks

1 選擇長期(首選3個(gè)月)、無限期(無計(jì)劃停止時(shí)間)抗凝治療

1.1 對于近端深靜脈血栓或肺栓塞患者，推薦長期(首選3個(gè)月)抗凝治療(Grade 1B)。

1.2 對于未患癌癥的腿部深靜脈血栓或肺栓塞患者，如接受長期(首選3個(gè)月)抗凝治療，建議使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療，不推薦使用維生素K拮抗劑治療(均為Grade 2B)。如果未患癌癥的腿部深靜脈血栓或肺栓塞患者沒有服用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療，推薦使用維生素K拮抗劑治療，不推薦使用低分子肝素治療(Grade 2C)。

附注：首次腸外抗凝治療之后要服用達(dá)比加群和依度沙班，而不能服用利伐沙班和阿哌沙班。首次腸外抗凝治療與維生素K拮抗劑治療重疊。

1.3 患癌癥的腿部深靜脈血栓或肺栓塞(癌癥相關(guān)血栓)患者， 如接受長期(首選3個(gè)月)抗凝治療，推薦使用低分子肝素治療，不推薦使用維生素K拮抗劑(Grade 2C)、 達(dá)比加群(Grade 2C)、利伐沙班(Grade 2C)、阿哌沙班(Grade 2C)、依度沙班(Grade 2C)治療。

附注：首次腸外抗凝治療之后要服用達(dá)比加群和依度沙班，而不能服用利伐沙班和阿哌沙班。首次腸外抗凝治療與維生素K拮抗劑治療重疊。

1.4 腿部深靜脈血栓或肺栓塞患者如進(jìn)行無限期抗凝治療，建議治療3個(gè)月后不更換抗凝劑(Grade 2C)。

附注：如果患者在長期抗凝治療或者延期抗凝治療中，環(huán)境或者偏好發(fā)生變化，可以考慮更換抗凝劑。

2 抗凝治療的持續(xù)時(shí)間

2.1 對于手術(shù)引起的腿部近端深靜脈血栓或肺栓塞患者，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療，不建議進(jìn)行更短期抗凝治療(Grade 1B)、有限期的長期抗凝治療(如6、12、24個(gè)月)(Grade 1B)或者無限期抗凝治療(Grade 1B)。

2.2 對于非手術(shù)性瞬時(shí)危險(xiǎn)因素引起的腿部近端深靜脈血栓或肺栓塞患者，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療，不建議進(jìn)行更短期抗凝治療(Grade 1B)、有限期的長期抗凝治療(如6、12、24個(gè)月)(Grade 1B)。如有低中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療，不建議進(jìn)行無限期抗凝治療(Grade 2B)。如有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療，不建議進(jìn)行無限期抗凝治療(Grade 2B)。

附注：對于接受無限期抗凝治療的患者，應(yīng)進(jìn)行周期性評估(例如每年進(jìn)行1次評估)，以決定是否應(yīng)繼續(xù)治療。

2.3 對于手術(shù)或非手術(shù)性瞬時(shí)危險(xiǎn)因素引起的遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療，不建議進(jìn)行更短期抗凝治療(Grade 2C)、有限期的長期抗凝治療(如6、12、24個(gè)月)(Grade 1B)和無限期抗凝治療(Grade 1B)。

附注：遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者的治療期限適用于已經(jīng)決定進(jìn)行抗凝治療的患者，但并不是所有診斷出遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者接受抗凝治療。

2.4 不明原因腿部(遠(yuǎn)端孤立或近端)深靜脈血栓或肺栓塞患者建議進(jìn)行至少3個(gè)月的抗凝治療，不建議進(jìn)行更短期抗凝治療(Grade 1B)、有限期的長期抗凝治療(如6、12、24個(gè)月)(Grade 1B)。

附注：3個(gè)月抗凝治療之后，不明原因腿部深靜脈血栓或肺栓塞患者應(yīng)進(jìn)行評估，探究無限期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比率。遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者的治療期限適用于已經(jīng)決定進(jìn)行抗凝治療的患者，但并不是所有診斷出遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者接受抗凝治療。

2.5 對于首次患靜脈血栓栓塞癥且為不明原因腿部深靜脈血栓或肺栓塞患者，如有低中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行無限期抗凝治療，不建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療(Grade 2B)；如有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療，不建議進(jìn)行無限期抗凝治療(Grade 1B)。

附注：患者停止抗凝治療1個(gè)月后，患者性別和D-二聚體水平可能會影響停止抗凝治療或延長抗凝治療的決策。對于接受無限期抗凝治療的患者，應(yīng)進(jìn)行周期性評估(如每年進(jìn)行1次評估)，以決定是否應(yīng)繼續(xù)治療。

2.6 對于第2次患不明原因靜脈血栓栓塞癥的患者，如有低度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行無限期抗凝治療，不建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療(Grade 1B)；如有中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行無限期抗凝治療，不建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療(Grade 2B)；如有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療，不建議進(jìn)行無限期抗凝治療(Grade 2B)。

附注：對所有接受無限期抗凝治療的患者，應(yīng)進(jìn)行周期性評估(如每年進(jìn)行1次評估)，以決定是否應(yīng)繼續(xù)治療。

2.7 對于腿部深靜脈血栓或肺栓塞的惡性腫瘤患者(癌癥相關(guān)血栓)，如無高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行無限期抗凝治療，不建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療(Grade 1B)；如有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行無限期抗凝治療，不建議進(jìn)行3個(gè)月抗凝治療(Grade 2B)。

附注：對于所有接受無限期抗凝治療的患者，應(yīng)進(jìn)行周期性評估(如每年進(jìn)行1次評估)，以決定是否應(yīng)繼續(xù)治療。

3 阿司匹林用于靜脈血栓栓塞癥的無限期抗凝治療

對于不明原因近端靜脈血栓栓塞癥或肺栓塞患者，如果計(jì)劃停止抗凝治療，且無阿司匹林禁忌證，建議使用阿司匹林，以阻止靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)(Grade 2C)。

附注：由于阿司匹林在抑制靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)方面的效果遠(yuǎn)不如抗凝劑，對于計(jì)劃接受無限期抗凝治療的患者，不建議將阿司匹林作為抗凝治療的合理替換方案。然而，抑制靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)是阿司匹林的優(yōu)點(diǎn)之一，如果患者已經(jīng)決定停止使用抗凝劑，可在阿司匹林的優(yōu)點(diǎn)與出血、不方便的風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡。由于患者在開始使用抗凝劑時(shí)可能會停止使用阿司匹林，所以如果患者停止抗凝治療，應(yīng)對阿司匹林的使用進(jìn)行重新評估。

4 是否應(yīng)該及如何進(jìn)行遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓抗凝治療

4.1 對于腿部急性遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者來說，如無嚴(yán)重癥狀或延長治療的危險(xiǎn)因素，建議進(jìn)行2周的深靜脈系列成像，不建議進(jìn)行抗凝治療(Grade 2C)；如有嚴(yán)重癥狀或延長治療的危險(xiǎn)因素，建議進(jìn)行抗凝治療，不建議進(jìn)行深靜脈系列成像(Grade 2C)。

附注：高度出血風(fēng)險(xiǎn)患者更易從系列成像中獲益。與系列成像相比，認(rèn)為重復(fù)成像麻煩、治療可以減少麻煩并忽視出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可能會傾向選擇初始抗凝治療。

4.2 對于腿部急性遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者，如果采用抗凝治療，建議與近端深靜脈血栓患者采用相同的抗凝治療方法(Grade 1B)。

4.3 對于腿部急性遠(yuǎn)端孤立深靜脈血栓患者，若接受系列成像，如果血栓沒有擴(kuò)散，不建議進(jìn)行抗凝治療(Grade 1B)；如果血栓擴(kuò)散但是局限于遠(yuǎn)端血管，建議進(jìn)行抗凝治療(Grade 2C)；如果血栓擴(kuò)散到近端血管，建議進(jìn)行抗凝治療(Grade 2C)。

5 腿部急性深靜脈血栓的置管溶栓(CDT)

對于腿部急性近端深靜脈血栓患者，建議只進(jìn)行抗凝治療，不建議進(jìn)行CDT(Grade 2C)。

附注：從CDT中獲益、重視血栓后綜合征、不十分在意CDT的初始復(fù)雜性、成本和出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，更易選擇CDT，而不是單獨(dú)的抗凝治療。

6 急性深靜脈血栓或肺栓塞的抗凝治療之外的下腔靜脈濾器效果

對于急性深靜脈血栓或肺栓塞患者，如使用抗凝劑，不建議使用下腔靜脈濾器(Grade 1B)。

7 醫(yī)用壓力襪子抑制血栓后綜合征

對于腿部急性深靜脈血栓患者，不建議使用常規(guī)醫(yī)用壓力襪子抑制血栓后綜合征(Grade 2B)。

附注：本推薦內(nèi)容重點(diǎn)在于慢性血栓后綜合征的預(yù)防，而不是治療。對于患有急性或慢性血栓后綜合征的患者，應(yīng)該嘗試使用梯度彈力加壓襪。

8 是否應(yīng)進(jìn)行亞段肺栓塞抗凝治療

對于亞段肺栓塞(未累及更多近端肺動脈)、無腿部近端深靜脈血栓患者，如存在靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)的低風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床監(jiān)測，不建議進(jìn)行抗凝治療(Grade 2C)；如存在靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行抗凝治療，不建議臨床監(jiān)測(Grade 2C)。

附注：應(yīng)對雙腿深靜脈進(jìn)行超聲檢查，從而排除近端深靜脈血栓。除臨床監(jiān)測外，應(yīng)補(bǔ)充雙腿近端深靜脈系列成像，以察覺正在形成的深靜脈血栓。如患者心臟功能儲備較好或有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，患者和醫(yī)生更傾向選擇臨床監(jiān)測，而不是進(jìn)行抗凝治療。

9 院外急性肺栓塞治療

對于肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低、家庭環(huán)境好的患者，建議進(jìn)行家庭治療或及早出院，不建議標(biāo)準(zhǔn)出院(比如治療5 d后出院)(Grade 2B)。

(原文見：http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001

2369215003359)

(本刊編輯部譯)

R 364.15

A

【編者按】 包括深靜脈血栓和肺栓塞在內(nèi)的靜脈血栓栓塞癥是癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～20%，并且是常見的潛在致命性急癥。本文介紹了美國《胸科學(xué)》雜志指南中VET的抗血栓治療的部分內(nèi)容，其以第9版《美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實(shí)踐指南》中的《靜脈血栓栓塞癥的抗血栓治療：抗血栓治療和阻止血栓形成》一文為參照，基于靜脈血栓栓塞癥治療的Ⅲ期試驗(yàn)的發(fā)表年份，對口服抗凝劑(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)進(jìn)行先后闡述(但是這一排序并不是指南專家組對藥劑的優(yōu)劣排序)，以為臨床醫(yī)生提供參考。