劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝

·專題研究·

美國(guó)老年人過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)及其對(duì)我國(guó)發(fā)展的啟示

劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝

本文通過(guò)介紹美國(guó)老年人過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的相關(guān)概念、團(tuán)隊(duì)成員與職責(zé)、評(píng)價(jià)指標(biāo)及效果分析等內(nèi)容，為我國(guó)老年人過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的發(fā)展提供了思路和建議，以保證老年人在醫(yī)院、社區(qū)及家庭的過(guò)渡期獲得連續(xù)無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)。

老年人；過(guò)渡期護(hù)理；美國(guó)

劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝.美國(guó)老年人過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)及其對(duì)我國(guó)發(fā)展的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1006-1009.[www.chinagp.net]

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據(jù)美國(guó)人口普查局報(bào)道顯示，2012—2050年美國(guó)老年人口將呈現(xiàn)大幅增長(zhǎng)趨勢(shì)，65歲及以上老年人口將從4 310萬(wàn)增長(zhǎng)到8 370萬(wàn)[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人常罹患多種慢性病，需要經(jīng)常往返于醫(yī)院、社區(qū)或家庭等環(huán)境中以獲得不同層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2-3]。有研究顯示，老年人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭的過(guò)渡期對(duì)護(hù)理服務(wù)需求最大，但此時(shí)獲得的護(hù)理服務(wù)卻最薄弱[4-5]，使老年人不良后果的發(fā)生率、再入院率升高而照顧滿意度下降[6-8]。因此，在美國(guó)，為保證老年人能夠獲得及時(shí)、連續(xù)、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，老年人在不同環(huán)境、不同醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平的過(guò)渡期可享用過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)，以保證護(hù)理服務(wù)的無(wú)縫隙連接[8]。與美國(guó)相似，我國(guó)目前也處于老年人口加速發(fā)展期，老年人口呈現(xiàn)老齡化、高齡化、空巢化的新特征[9]，在應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)中，我國(guó)從醫(yī)院、社區(qū)、家庭層面進(jìn)行了一系列改革，在很大程度上提高了老年人醫(yī)療服務(wù)的供給水平，但在各個(gè)層面相應(yīng)發(fā)展的過(guò)程中，從醫(yī)院到社區(qū)、社區(qū)到家庭的過(guò)渡期銜接服務(wù)尚不完善，不能保證老年人獲得連續(xù)無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)。因此，本文擬通過(guò)借鑒美國(guó)老年人過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)老年人過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的發(fā)展提供思路和建議。

同行評(píng)議：

本文針對(duì)老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求高而供給薄弱的環(huán)節(jié)，借鑒美國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探討有效的銜接機(jī)制，為保證老年人獲得從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的連續(xù)無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)提供了思路和建議。

1 美國(guó)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)及其有效實(shí)施條件

美國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的定義是指為確保老年人在不同地點(diǎn)轉(zhuǎn)移或同一地點(diǎn)不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)換期間獲得協(xié)調(diào)、連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)而采取的一系列措施[10]。轉(zhuǎn)移地點(diǎn)包括醫(yī)院、亞急性或急性期后護(hù)理機(jī)構(gòu)、專科護(hù)理機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭等。過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)可為患者提供連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，保證患者能夠安全、及時(shí)地完成過(guò)渡，并可避免不良后果的發(fā)生[11]。其有效實(shí)施基于：(1)訓(xùn)練有素的衛(wèi)生保健從業(yè)者，能為患有各種復(fù)雜的急、慢性病老年人提供護(hù)理服務(wù)；(2)過(guò)渡期，轉(zhuǎn)出和接收機(jī)構(gòu)及家庭相關(guān)人員應(yīng)做好溝通，充分了解患者的治療目標(biāo)，興趣愛好，當(dāng)前存在的健康問(wèn)題，身體和認(rèn)知功能狀況，用藥史與過(guò)敏史，臨床狀況的最新信息，并制定全面的護(hù)理計(jì)劃，知道老年人主要護(hù)理者及相關(guān)專業(yè)人員的聯(lián)系信息；(3)制定的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)充分考慮老年人及護(hù)理者的需求及健康期望；(4)對(duì)原有的藥物處方與過(guò)渡期后的治療方案進(jìn)行協(xié)調(diào)，并明確告知患者如何管理藥物；(5)確?；颊咄瓿珊罄m(xù)的相關(guān)輔助檢查；(6)叮囑老年人及護(hù)理者對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，告知其出現(xiàn)哪些癥狀或體征時(shí)提示病情加重，應(yīng)緊急聯(lián)系哪位負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話[12]。

2 美國(guó)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員及其主要職責(zé)

根據(jù)患者病情不同，過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員有一定區(qū)別，但一般主要包括以下成員[13-15]：(1)受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的過(guò)渡期保健護(hù)士(transitional care nursing,TCN)，可以是注冊(cè)護(hù)士(registered nurse，RN)或職業(yè)護(hù)士(nurse practitioner，NP)，是保證老年人在過(guò)渡期獲得連續(xù)護(hù)理服務(wù)的主要協(xié)調(diào)者，具有照顧老年人的相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能，能夠勝任照顧老年人的角色，與患者及其他衛(wèi)生保健人員協(xié)調(diào)以確保患者的護(hù)理目標(biāo)及需求得以滿足。其具體任務(wù)為：①出院前，對(duì)患者及其護(hù)理者進(jìn)行評(píng)估，回顧病史，了解患者身體和認(rèn)知功能狀態(tài)，為患者進(jìn)行出院前的身體檢查，根據(jù)患者存在的健康問(wèn)題、治療目標(biāo)和需求制定全面、整體的出院計(jì)劃，告知患者出院后電話隨訪的安排，了解其用藥情況并就患者存在或關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行解答；②出院后1個(gè)月內(nèi)，每天對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，以了解患者的病情變化及需求，并將相關(guān)信息告知其他主要衛(wèi)生保健人員；③對(duì)于病情復(fù)雜的患者，NP會(huì)進(jìn)行家庭訪視，為患者進(jìn)行身體檢查、藥物審查，對(duì)居家環(huán)境安全進(jìn)行評(píng)估，回答患者提出的任何問(wèn)題，并將家庭訪視結(jié)果告知其他衛(wèi)生保健人員，以保證團(tuán)隊(duì)其他成員能及時(shí)掌握患者的病情變化及治療計(jì)劃。(2)社會(huì)工作者(social work,SW)，是過(guò)渡期相關(guān)機(jī)構(gòu)如醫(yī)院、社區(qū)及家庭間聯(lián)系的橋梁，其主要任務(wù)為評(píng)估患者的生理和社會(huì)需求，并根據(jù)患者的需求為其聯(lián)系衛(wèi)生保健人員及提供相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生資源，還可為護(hù)理者提供社會(huì)支持和基本的認(rèn)知功能測(cè)試，必要時(shí)也會(huì)對(duì)老年人進(jìn)行家庭訪視。(3)醫(yī)療顧問(wèn)，大部分由內(nèi)科醫(yī)生承擔(dān)，與過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)的其他成員合作，以確保為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)服務(wù)，其主要任務(wù)是為新近出院且病情較為復(fù)雜的患者處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題，并與其他成員一起制定護(hù)理計(jì)劃。(4)患者和主要護(hù)理者是過(guò)渡期的主要護(hù)理研究對(duì)象，也是過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)的重要成員，應(yīng)積極參與并配合過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)其他成員完成護(hù)理計(jì)劃，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，其主要任務(wù)是向過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)其他成員明確表達(dá)其健康需求，隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化，識(shí)別癥狀加重時(shí)的表現(xiàn)并及時(shí)與相關(guān)人員聯(lián)系，與過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)其他成員共同制定并完成護(hù)理計(jì)劃。

3 美國(guó)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)及效果分析

不同研究者對(duì)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)從不同方面進(jìn)行了評(píng)價(jià)，常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要從衛(wèi)生服務(wù)的使用情況及患者結(jié)局兩方面進(jìn)行考核。衛(wèi)生服務(wù)的使用情況指標(biāo)包括住院時(shí)間、再入院率、醫(yī)療費(fèi)用等。Naylor等[5]、Coleman等[16]、Shu等[17]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，分別采用常規(guī)護(hù)理服務(wù)及過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果均顯示，與對(duì)照組相比，采用過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)可有效降低患者的再入院率及醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間。此外，Wong等[18]、Lambrinou等[19]、Chiu等[20]采用系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果也顯示，過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)可以縮短患者住院時(shí)間、減少再入院率、降低醫(yī)療費(fèi)用。Centeno等[21]的研究結(jié)果也進(jìn)一步證明了上述結(jié)果。患者結(jié)局指標(biāo)包括治療依從性及患者滿意度等。Naylor等[5,22]的研究結(jié)果顯示，過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)能使患者和護(hù)理者更好地理解并遵循出院計(jì)劃，幫助患者更好地管理藥物，促進(jìn)患者與衛(wèi)生保健人員就其關(guān)心的問(wèn)題或病情變化進(jìn)行交流，有效地改善了患者的身體功能、生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理的滿意度。但也有研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)1980年1月—2012年7月已發(fā)表的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析顯示，證據(jù)等級(jí)較高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)與常規(guī)護(hù)理服務(wù)之間并無(wú)顯著差異，也有部分文獻(xiàn)顯示過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)能夠減少再入院率和提高患者的生活滿意度，但因缺乏系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)分析、樣本量少等，結(jié)果的證據(jù)等級(jí)較低[23]，所以筆者認(rèn)為，需做進(jìn)一步研究才能確定其效果。

4 我國(guó)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)發(fā)展的啟示與思路

在我國(guó)，與國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)發(fā)展相似的研究最早起源于黃華力等[24]對(duì)“連續(xù)護(hù)理”的界定，盡管所用術(shù)語(yǔ)不同，但其內(nèi)涵較為相似，著重強(qiáng)調(diào)患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。之后陸續(xù)有Wong等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)糖尿病患者的連續(xù)護(hù)理服務(wù)研究，天津醫(yī)科大學(xué)趙岳[26]、沈悅好等[27]在天津開展以出院計(jì)劃為基礎(chǔ)而實(shí)施的連續(xù)護(hù)理服務(wù)，并進(jìn)一步和電子健康檔案相結(jié)合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最終實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)化管理和醫(yī)患間信息共享的目標(biāo)。第三軍醫(yī)大學(xué)錢春榮等[28]借鑒相關(guān)指南，采用循證法構(gòu)建連續(xù)護(hù)理服務(wù)方案，由醫(yī)院?？谱o(hù)士實(shí)施出院前的評(píng)估、出院計(jì)劃的制定和出院后的電話隨訪及家庭訪視。上海第二軍醫(yī)大學(xué)湯維娟等[29]采用Delphi法構(gòu)建了癌癥患者的連續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，明確了醫(yī)院、社區(qū)的職責(zé)和功能定位，強(qiáng)調(diào)了化療護(hù)理的連續(xù)性。綜上可見，我國(guó)在連續(xù)護(hù)理服務(wù)方面已經(jīng)做出了積極探索，但與美國(guó)相比，尚存在一定差距。具體表現(xiàn)為：(1)理論研究層面上，我國(guó)大部分研究集中于連續(xù)護(hù)理服務(wù)，但并未對(duì)可保證連續(xù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)過(guò)渡期進(jìn)行詳細(xì)介紹，或沒(méi)有形成針對(duì)老年慢性病患者開展的在管理或機(jī)制上較為統(tǒng)一的可以廣泛實(shí)施的護(hù)理服務(wù)模式，且大部分干預(yù)研究沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，使用的測(cè)量工具來(lái)源、信效度不明確，其研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)[30]。此外，針對(duì)連續(xù)護(hù)理服務(wù)的研究主要集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的大城市，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療水平較落后的城市尚未見報(bào)道。(2)實(shí)踐運(yùn)用層面上，我國(guó)在應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的各種挑戰(zhàn)中也相繼出臺(tái)了一系列衛(wèi)生政策并采取了相應(yīng)措施，如大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭護(hù)理服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在防病治病上實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率及補(bǔ)助范圍等，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐步由醫(yī)院向社區(qū)、家庭延伸，保證了老年人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可獲得相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)。但目前由于我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員素質(zhì)參差不齊，其職能尚未得到充分落實(shí)，雙向轉(zhuǎn)診制度在運(yùn)行過(guò)程中存在轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的問(wèn)題，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的轉(zhuǎn)診程序和監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限于既定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，患者回到家中的醫(yī)療費(fèi)用不在報(bào)銷范圍內(nèi)等問(wèn)題[31-34]，致使目前大型醫(yī)院的綜合系統(tǒng)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)、家庭護(hù)理服務(wù)3者仍是各自為政，聯(lián)系甚少[35]，尤其在醫(yī)院、社區(qū)、家庭的過(guò)渡期缺乏相應(yīng)的對(duì)接機(jī)制，不能為老年人提供從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的連續(xù)無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)[36]。而美國(guó)為老年人提供的過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)有較為成熟的管理和運(yùn)行機(jī)制，不僅延伸了醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，保證了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的有效銜接，而且充分考慮了老年人及護(hù)理者的健康需求和喜好，為患者提供了個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，滿足了老年人多層次的護(hù)理服務(wù)需求，可有效提高老年人的健康水平。鑒于此，今后可借鑒美國(guó)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的管理和運(yùn)行模式，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及老年人需求，構(gòu)建我國(guó)過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)模式，為老年人提供從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的連續(xù)無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)，提高老年人的健康水平。

作者貢獻(xiàn)：劉臘梅進(jìn)行國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的檢索與整理分析、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李慧蘭進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與整理；周蘭姝對(duì)文章內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Transitional Care in the United States and Its Inspiration on the Development of Our Country

LIULa-mei,LIHui-lan，ZHOULan-shu.ClinicalTeachingandResearchSection,theNursingCollegeofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China

This paper introduced the relevant concepts,team members and their responsibilities,evaluation indexes and effect analysis of elderly transitional care in the USA,which can provide good thoughts and instructions for the development of the elderly transitional care in China,so as to ensure the elderly get continuous seamless nursing services during the transition from hospitals to communities or families.

Aged；Transitional care；America

河南省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人出國(guó)培訓(xùn)計(jì)劃項(xiàng)目(2011027)；鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院“護(hù)理學(xué)新興學(xué)科建設(shè)”重點(diǎn)項(xiàng)目(201403)

450000河南省鄭州市，鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床教研室(劉臘梅)；武警湖北總隊(duì)醫(yī)院護(hù)理部(李慧蘭)；第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院(周蘭姝)

周蘭姝，200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院；

E-mail：zhoulanshu@hotmail.com

R 592

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.004

2015-08-29；

2015-12-26)