宋桂華，張 巖，李 芹，于素平，管志偉，呂偉剛，白雪松，馬 超

·臨床診療提示·

兒童麻疹臨床特征及治療的回顧性分析

宋桂華，張 巖，李 芹，于素平，管志偉，呂偉剛，白雪松，馬 超

目的 了解近年兒童麻疹新出現(xiàn)的流行病學(xué)趨勢、臨床特征及治療。方法 選取2010年1月—2013年12月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和河南省周口市中心醫(yī)院傳染科收治的麻疹患兒110例，回顧性分析麻疹患兒的年齡分布、地區(qū)分布、疫苗接種情況及麻疹接觸史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療與轉(zhuǎn)歸，分析目前兒童麻疹的發(fā)病特點及診治情況。結(jié)果 110例麻疹患兒中40例(36.4%)未曾明確接種過麻疹疫苗，68例(61.8%)接種疫苗1次，2例(1.8%)接種疫苗2次。8月齡以下者28例，其中母親接種過疫苗且未感染過麻疹22例。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、畏光流淚、口腔黏膜粗糙及Koplik斑為主，25例(22.7%)出現(xiàn)了類百日咳樣咳嗽。并發(fā)癥以支氣管肺炎(45.5%，50/110)、心肌損害(40.9%,45/110)、支氣管炎(30.0%,33/110)居多，4例(3.6%)患兒出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎。72例(65.5%)使用抗生素，前3位為頭孢呋辛鈉注射液、頭孢曲松鈉注射液及頭孢派酮-舒巴坦鈉注射液；34例(30.9%)使用抗病毒藥物利巴韋林；29例(26.4%)使用丙種球蛋白注射液；103例(93.6%)使用中藥制劑，前3位為熱毒寧注射液、穿心蓮內(nèi)酯注射液、痰熱清注射液。臨床痊愈出院85例(77.3%)、好轉(zhuǎn)出院23例(20.9%)、死亡2例(1.8%)，死亡原因為麻疹并發(fā)重癥肺炎、呼吸衰竭及心力衰竭。結(jié)論 8月齡以下嬰兒及單次接種疫苗兒童成為麻疹的新興高發(fā)人群，臨床表現(xiàn)仍以典型癥狀為主，但需注意類百日咳樣咳嗽的出現(xiàn)，抗生素治療在麻疹合并肺部感染中較為廣泛，中成藥以清熱解毒藥物居多。

麻疹；兒童；流行病學(xué)；體征和癥狀；治療；回顧性研究

宋桂華，張巖，李芹，等.兒童麻疹臨床特征及治療的回顧性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1091-1094.[www.chinagp.net]

Song GH，Zhang Y，Li Q，et al.Clinical features and treatment of childhood measles:a retrospective analysis [J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1091-1094.

麻疹是由麻疹病毒引起的病毒感染性傳染病，在我國法定傳染病中屬乙類傳染病，主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、流涕等卡他癥狀及眼結(jié)合膜炎，特征性表現(xiàn)為口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹，在人口密集而未普遍接種疫苗的地區(qū)易發(fā)生流行，2～3 年發(fā)生一次大流行[1]。隨著全球范圍普遍接種麻疹疫苗，其發(fā)病率與死亡人數(shù)均大幅度下降[2-3]。但近幾年麻疹的不典型病例數(shù)呈上升趨勢，臨床特征出現(xiàn)新的表現(xiàn)，與以往傳統(tǒng)概念的兒童麻疹有顯著差異，給診治帶來困難[4]。本研究回顧性分析河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和河南省周口市中心醫(yī)院近2年收治的110例麻疹患兒，探討其新近的流行病學(xué)趨勢、臨床特征及治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年12月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和河南省周口市中心醫(yī)院傳染科收治的麻疹患兒110例為研究對象，均經(jīng)臨床或?qū)嶒炇覚z查確診，均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[5]麻疹診斷標準。

1.2 方法 回顧性分析麻疹患兒的年齡分布、地區(qū)分布、疫苗接種情況及麻疹接觸史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療與轉(zhuǎn)歸。

1.3 療效判斷標準 臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，癥狀及局部體征消失，即皮疹消退、咳嗽咳痰消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已治愈，血常規(guī)檢查正常；好轉(zhuǎn)：體溫正常，皮疹未完全消退，并發(fā)癥未治愈，如咳嗽、咳痰、腹瀉等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 110例麻疹患兒中男62例，女58例；年齡3個月～9歲6個月，其中3～8個月28例(25.5%)，>8個月～3歲48例(43.6%)，>3～9歲6個月34例(30.9%)；城市患兒61例，農(nóng)村患兒49例。

2.2 疫苗接種情況及麻疹接觸史 110例麻疹患兒中40例(36.4%)未曾明確接種過疫苗，68例(61.8%)接種疫苗者1次；2例(1.8%)接種疫苗2次。28例8月齡以下嬰兒中，母親接種過疫苗且未感染過麻疹22例(78.6%)。8例(7.3%)患兒患病前有明確麻疹接觸史，7例(6.4%)存在可疑麻疹接觸史，余均否認明確麻疹接觸史，20例(18.2%)患病前1周有住院史。麻疹患兒地區(qū)、年齡分布及疫苗接種情況見表1。

2.3 臨床表現(xiàn) 110例(100.0%)患兒均有發(fā)熱、皮疹和咳嗽等癥狀，體溫37.5～41.5 ℃，其中低熱(37.3～38.0 ℃)3例(2.7%)，中熱(38.1～39.0 ℃)25例(22.7%)，高熱(39.1～41.0 ℃)70例(63.7%),超高熱(>41.0 ℃)12例(10.9%)；皮疹程度基本與發(fā)熱程度相并行，皮疹的分布以面部、軀干及四肢居多，起始部位以面部及頸部居多，最后達手心、足心；皮疹多為充血性斑丘疹，少數(shù)形似猩紅熱疹、風(fēng)疹，皮疹消退時有糠麩樣脫屑，98例(89.1%)留有淺褐色色素沉著；伴隨癥狀中，98例(89.1%)伴有畏光流淚，90例(81.8%)伴有口腔黏膜粗糙及Koplik斑，38例(34.5%)伴有腹瀉，35例(31.8%)伴有嘔吐，25例(22.7%)伴有類百日咳樣咳嗽、20例(18.2%)伴有抽搐(見表2)。

表1 110例麻疹患兒地區(qū)、年齡分布及疫苗接種情況〔n(%)〕

Table 1 Regional distribution,age distribution and vaccination status of the 110 children with measles

地區(qū)例數(shù)年齡分布3～8個月 >8個月～3歲 >3～9歲6個月疫苗接種情況(次)0 1 2城市6118(295)33(541)10(164)20(328)39(639)2(33)農(nóng)村4910(204)15(306)24(490)20(408)29(592)0合計11028(255)48(436)34(309)40(364)68(618)2(18)

表2 110例麻疹患兒伴隨癥狀與年齡分布〔n(%)〕

Table 2 Accompanying symptoms and age distribution of the 110 children with measles

伴隨癥狀例數(shù)年齡分布3～8個月 >8個月～3歲 >3～9歲6個月畏光流淚9824(245)43(439)31(316)口腔黏膜粗糙及Koplik斑9020(222)40(445)30(333)腹瀉3820(526)10(263)8(211)嘔吐3519(543)10(286)6(171)類百日咳樣咳嗽2520(800)4(160)1(40)抽搐2015(750)3(150)2(100)

2.4 并發(fā)癥 110例患兒中并發(fā)支氣管肺炎50例(45.5%)，并發(fā)心肌損害45例(40.9%)，并發(fā)支氣管炎33例(30.0%)，并發(fā)肝損害25例(22.7%)，并發(fā)輪狀病毒腸炎10例(9.1%)，并發(fā)急性喉炎6例(5.5%)，并發(fā)重癥肺炎5例(4.5%)，并發(fā)腦炎4例(3.6%)，無并發(fā)癥26例(23.6%)。其中4例(3.6%)發(fā)展為閉塞性細支氣管炎。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 110例患兒中72例(65.5%)使用抗生素，其中70例使用頭孢類抗生素，前3位為頭孢呋辛鈉注射液(7例)、頭孢曲松鈉注射液(7例)及頭孢派酮-舒巴坦鈉注射液(4例)，2例使用阿奇霉素；34例(30.9%)使用抗病毒藥物利巴韋林；29例(26.4%)使用丙種球蛋白注射液；103例(93.6%)使用中藥制劑，前3位為熱毒寧注射液(64例)、穿心蓮內(nèi)酯注射液(20例)、痰熱清注射液(19例)；其他均為對癥藥物，如霧化吸入用藥、保肝藥物、營養(yǎng)心肌藥物、退熱藥物及補液等。麻疹患兒部分并發(fā)癥及用藥情況見表3。轉(zhuǎn)歸方面，110例患兒中臨床痊愈出院85例(77.3%)，好轉(zhuǎn)出院23例(20.9%)，死亡2例(1.8%)，死亡原因為麻疹并發(fā)重癥肺炎、呼吸衰竭及心力衰竭。

3 討論

麻疹是傳染性極強的病毒性呼吸道傳染病，能引起肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎等多種并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命，因麻疹病毒耐低溫，故多流行于冬春季節(jié)[6]。自從廣泛開展接種麻疹疫苗后，我國及世界各地麻疹均曾得到有效控制[7]，但近年麻疹發(fā)病率出現(xiàn)再次增高趨勢，且呈現(xiàn)出新的流行病學(xué)趨勢，在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、用藥及預(yù)后方面，均較前有所不同[8-9]。既往文獻提示，8月齡以下嬰兒因從母體獲得特異性抗體，故極少發(fā)病[10]，但本組患兒中3～8個月患兒28例(25.5%)，與國內(nèi)多個文獻報道的16%～30%基本接近[6,11-12]，考慮可能與這部分患兒母親為免疫接種，而非自然感染獲得免疫有關(guān)。研究顯示，免疫接種母親的麻疹抗體效價低于自然感染獲得免疫者，僅19%嬰兒至6個月時體內(nèi)還存有足夠效價的保護性抗體[13]，故難以保護8月齡以下的嬰兒，本研究中8月齡以下嬰兒母親接種過疫苗且未感染過麻疹者高達78.6%。另外本研究表明，61.8%麻疹患兒曾經(jīng)接種過1次麻疹疫苗，但仍然出現(xiàn)了麻疹的相關(guān)癥狀，考慮可能與病毒變異相關(guān)，但有關(guān)結(jié)果需進行大樣本的流行病學(xué)及病毒學(xué)的觀察研究加以明確。

本組麻疹患兒的臨床表現(xiàn)較為典型，仍以發(fā)熱、皮疹、畏光流淚、口腔黏膜粗糙及Koplik斑為主，但是部分患兒出現(xiàn)了腹瀉、嘔吐、抽搐等臨床表現(xiàn)，特別是22.7%的患兒出現(xiàn)了類百日咳樣咳嗽癥狀，且以8月齡以下嬰兒多見，考慮與嬰幼兒呼吸道生理結(jié)構(gòu)不完整、功能不完善有關(guān)，另外麻疹病毒或可直接導(dǎo)致氣道黏膜損傷，致使黏膜上皮細胞纖毛運動失調(diào)、分泌物不能排出氣管和支氣管，并不斷刺激呼吸道神經(jīng)末梢反射性地引起痙攣性咳嗽，但確切證據(jù)仍需進行相關(guān)研究來證實。并發(fā)癥仍以支氣管肺炎、心肌損害及支氣管炎多見，但需注意重癥肺炎及腦炎危重并發(fā)癥的出現(xiàn)，其是導(dǎo)致麻疹患兒死亡的高危因素。在遠期并發(fā)癥中，出現(xiàn)了4例閉塞性細支氣管炎患兒，這在以前相關(guān)報道中較為少見，一方面可能與目前對閉塞性細支氣管炎認識提高有關(guān)，另一方面與麻疹病毒可能導(dǎo)致不可逆的肺損傷相關(guān)。

在治療方面，本組抗生素的應(yīng)用占總患兒的65.5%，多為合并肺炎的患兒，考慮麻疹合并肺部感染時，肺部病原菌以細菌感染為主，第二代頭孢菌素可起到良好的效果，而阿奇霉素使用較少，這與既往相關(guān)文獻報道一致[14]。麻疹為病毒感染所致，抗病毒藥物以利巴韋林為主，但本組患兒僅30.9%使用，考慮可能與利巴韋林為廣譜抗病毒藥物，不改變病毒吸附、侵入和脫殼，也不誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生，易產(chǎn)生耐藥性相關(guān)。對于麻疹合并肺炎及腦炎患兒，可使用丙種球蛋白治療，既有明顯的抗病毒、抗菌作用,又有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用。在中藥制劑的使用方面，前3位為熱毒寧注射液、穿心蓮內(nèi)酯注射液、痰熱清注射液。熱毒寧注射液[15]由青蒿、金銀花、梔子組成，具有清熱解毒、抗感染作用，還具有免疫抑制和細胞免疫促進作用，對多種致病菌有一定的抑制作用，同時還具有細胞外抗病毒作用，可以抗病毒、抗菌、解熱，能有效增強機體的免疫功能、提高抗病毒能力。穿心蓮內(nèi)酯注射液具有清熱、解毒、抗感染和抗病毒之功效，藥理研究表明，其有明顯解熱、抗炎、促腎上腺皮質(zhì)激素功能及鎮(zhèn)痛作用，可增強中性粒細胞的吞嗜能力，加強體液免疫，起到抗病毒的作用[16]。痰熱清注射液中黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹等的提取液，具有解熱、抗驚、祛痰、鎮(zhèn)咳及抗感染等作用，對呼吸道致病菌(肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血流感桿菌)有一定抑制作用，對多種病毒有抵抗作用[17]。

本組110例麻疹患兒中98.2%均臨床痊愈或好轉(zhuǎn)出院，合并重癥肺炎、腦炎等重癥并發(fā)癥的患兒比例相對較低，因此可見麻疹發(fā)病率雖然近年來有上升的趨勢，但若采取積極治療手段，可有效提高其治愈率。

綜上所述，兒童麻疹發(fā)病率有升高趨勢，其中8月齡以下嬰兒占有相當比例，臨床表現(xiàn)較為典型，但在并發(fā)癥方面應(yīng)警惕重癥肺炎及腦炎的早期診治，應(yīng)注意麻疹患兒后期出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎的可能，治療方面仍是以抗病毒治療為主，但合并細菌感染時，可使用第二代頭孢菌素，中醫(yī)中藥在麻疹的治療中使用的越來越廣泛，主要選擇清熱解毒類藥物。由于本研究納入樣本量及時間跨度均較小，所述尚不能完全代表兒童麻疹流行病學(xué)情況，尚需更大樣本和長時間的研究進一步闡明。

表3 麻疹患兒部分并發(fā)癥及用藥情況(例)

注：-為無此項

作者貢獻：宋桂華、李芹進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；張巖、于素平、白雪松、馬超進行試驗實施、評估、資料收集；管志偉、呂偉剛進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical Features and Treatment of Childhood Measles:A Retrospective Analysis

SONGGui-hua，ZHANGYan，LIQin，etal.TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTCM,Zhengzhou450000,China

Objective To investigate the epidemiological trend,clinical features and treatment of childhood measles.Methods Enrolled 110 measles children who were admitted by the Department of Infectious Disease of the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM and Zhoukou Central Hospital of Henan Province from January 2010 to December 2013.A retrospective analysis was made on age distribution,regional distribution,vaccination,the history of contact with measles patients,clinical manifestation,complications,treatment and relapse.The clinical characters and diagnosis of childhood measles were analyzed.Results In all 110 cases,40 children(36.4%) had not been vaccinated definitely,there were 68(61.8%) children had vaccination once,2(1.8%) children had vaccination twice.28 children were younger than 8 months among which 22 children′s mother had got vaccinated and never been infected.Main clinical manifestations were still fever,rash，photophobia，tears，rough oral mucosa and Koplik′s spots,and pertussis-like symptom occurred in 25(22.7%) patients.Complications were mostly bronchopneumonia(45.5%，50/110),cardiac damage(40.9%,45/110) and bronchitis(30.0%,33/110),and obliterative bronchiolitis occurred in 4(3.6%)patients.There were 72(65.5%)patients who had used antibiotics,and the three mostly used antibiotics were cefuroxime sodium for injection,ceftriaxone sodium for injection and cefoperazone and sulbactam sodium for injection;34(30.9%)patients had used ribavirin;29(26.4%)had used gamma globulin injection;103 patients(93.6%) had used patent herbal medicine injection,and the three mostly used were Reduning injection,Andrographolide injection and Tanreqing injection.There were 85(77.3%) patients who were cured and discharged from hospital,23(20.9%) patients who had improvement and discharged from hospital and 2(1.8%) patients who died.The causes of death were measles complicated with severe pneumonia,respiratory failure and cardiac failure.Conclusion Infants younger than 8 months and children who get a single vaccination are newly found group that had high-risk for measles,and clinical manifestations are still mainly typical symptoms,while it should be noted that pertussis-like symptoms should be paid more attention.Antibiotic therapy has extensive application in the treatment of measles combined with pulmonary infection,and the most applied Chinese patent medicine is heat-clearing and detoxifying drugs.

Measles；Child；Epidemiology；Signs and symptoms；Therapy；Retrospective studies

國家科技重大專項資助項目(2012ZX10004301-005)

450000河南省鄭州市，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(宋桂華，張巖，于素平，管志偉，呂偉剛)；福州市傳染病醫(yī)院(李芹)；河南省周口市中心醫(yī)院(白雪松)；鄭州市兒童醫(yī)院(馬超)

張巖，450000河南省鄭州市，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；E-mail：zhangyan6905@126.com

R 725.111

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.022

2015-08-11；

2016-01-07)