宋仰午綜述，鳳瑋審校

室壁瘤外科治療進展

宋仰午綜述，鳳瑋審校

冠心病是危害人類健康的常見疾病，缺血性心臟病最常見的病因，由冠心病引起的心肌梗死及室壁瘤如不加干預(yù)，最終導(dǎo)致心室重塑、心力衰竭。近年來，室壁瘤概念不斷變化，經(jīng)典的室壁瘤是指瘢痕組織形成的、囊袋樣反常運動的室壁瘤，而目前臨床上更多見的是運動嚴(yán)重減低或者不運動的室壁瘤，同時，室壁瘤的治療策略也在不斷發(fā)展。本文就室壁瘤治療進展進行闡述。

綜述；心臟室壁瘤；心臟外科手術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心肌梗死后室壁瘤的治療策略在不斷拓寬和探索，由以往經(jīng)典外科治療已向多元化外科治療發(fā)展，其治療理念基于拉普帕斯定律，通過降低室壁應(yīng)力延緩或者逆轉(zhuǎn)心室重塑、心室擴張的進程［1，2］。盡管經(jīng)典外科手術(shù)治療是臨床實踐的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師仍然在探索新穎的室壁瘤治療策略從而為患者帶來更大的獲益，為此也進行了大量的臨床試驗，本文將近年來的相關(guān)研究進行綜述，旨在闡述室壁瘤的外科治療進展。

1　經(jīng)典室壁瘤手術(shù)方法

1955年，Bailey使用側(cè)壁鉗從左心室室壁瘤外面水平折疊完成首例閉式室壁瘤切除術(shù)，目前該技術(shù)應(yīng)用較少。1958年，Cooley等采用“三明治”縫合技術(shù)，在體外循環(huán)下首次成功完成了左心室室壁瘤切除術(shù)，該技術(shù)沿用至今，后來人們稱之標(biāo)準(zhǔn)線性縫合術(shù)［3］。1984年Dor等［4］采用心內(nèi)補片技術(shù)曠置完全無運動、但又不能切除的心肌梗死區(qū)域，并重建左心室梗死前的形狀，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。1985年，Jatene等首先提出了室壁瘤切除后幾何重建的新概念，將心室擴張區(qū)扭曲的正常肌束盡可能恢復(fù)到它的原始方向和位置，即手術(shù)使未涉及梗死心肌恢復(fù)至正常位置，留下的無收縮區(qū)的大小應(yīng)是原始心肌梗死區(qū)域但尚未擴張時的大小。1995年阜外醫(yī)院胡盛壽等［5］采用內(nèi)荷包環(huán)縮術(shù)行左心室室壁瘤心室成形，其主要成形步驟包括在瘢痕組織與心肌組織交界處行環(huán)縮，荷包線收緊后打結(jié)，切除多余梗死心肌再用標(biāo)準(zhǔn)線性縫合即“三明治”法縫合環(huán)縮后切口，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)，對于二尖瓣中度以上返流予以成形或換瓣，術(shù)后近遠(yuǎn)期臨床結(jié)果良好。

2　廣義室壁瘤治療策略臨床實踐

針對經(jīng)典的室壁瘤，上述的手術(shù)術(shù)式在臨床應(yīng)用中效果顯著，然而，目前心臟外科醫(yī)生面對更多的是運動嚴(yán)重減低甚至不運動的室壁瘤，左心室重建術(shù)效果究竟如何呢？多篇大組回顧性研究［6，7］顯示：左心室重建術(shù)可以使患者射血分?jǐn)?shù)增加10%～20%，舒張末期容積指數(shù)和收縮末期容積指數(shù)減少40%，臨床效果改善，但仍有學(xué)者認(rèn)為單純再血管化足夠的［8］。針對這一爭議，2007年，一項關(guān)于左心室重建術(shù)效果的大型隨機試驗應(yīng)運而出，試驗對象是廣泛前壁無運動、運動不良等廣義室壁瘤的患者，Dor等［4］提倡對于左心室運動不良及無運動患者采用左心室外科重建術(shù)，但其效果如何尚缺少足夠證據(jù)，為回答這一問題，美國國家心肺血液研究所資助進行的一項國際多中心隨機臨床試驗，即STICH試驗［9］，該試驗納入冠心病患者，由心血管臨床醫(yī)師對患者進行個體化治療決策制定，并將納入人群分為A，B，C三組，分別為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（A組）、標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動脈血運重建組（B組）和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動脈血運重建同期左心室重建術(shù)（C組）三組。左心室重建術(shù)目的是通過減少心內(nèi)膜瘢痕大小從而降低左心室容積。結(jié)果［10］示標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動脈血運重建同期左心室重建術(shù)組（C組）左心室收縮末期容積指數(shù)降低19%，而標(biāo)準(zhǔn)藥物治療配合冠狀動脈血運重建組 （B組）降低6%，兩組心臟病癥狀和運動耐受性改善程度相似，同時B、C兩組患者 全因死亡率和心血管病再入院率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這提示左心室減小并不能使患者獲益。STICH結(jié)果備受爭議，Michler等［11］提出STICH試驗的不足之處：（1）1 000例入組的患者中，只有924例有可測量的基線左心室收縮未容積指數(shù)（LVESVI）；（2）只有555例在術(shù)前和術(shù)后采用相同影像學(xué)方法檢查。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)為射血分?jǐn)?shù)≤35%，而基線LVESVI范圍22～31 ml/m2較寬；（4）與左心功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)指數(shù)均未評估。左心室重建術(shù)對于廣義室壁瘤患者效果究竟如何，尚缺乏一個設(shè)計更加完善的隨機對照試驗。

3　海藻凝膠酸鹽左心室重建術(shù)（Algisyl-LVR）

心肌梗死后室壁瘤的形成同時也是左心擴大的過程，根據(jù)斯塔林定律，左心室擴大可以增加每搏輸出量，同時暫時增加心指數(shù)，這對于維護有效的心輸出量是有益的。但之后根據(jù)拉普拉斯定律，室壁應(yīng)力與心室半徑成正比，與室壁厚度成反比，因此左心擴大則半徑增大，導(dǎo)致左心室室壁應(yīng)力增加，最終致使心室重塑、心力衰竭。以往的外科術(shù)式著眼于減少左心室容積、減少左心室半徑，而改變左心室厚度的理念受關(guān)注度相對較少。2009年，Algisyl-LVR技術(shù)的出現(xiàn)，改變了以往的治療觀念，Algisyl-LVR是由LoneStar Heart公司研制的海藻凝膠混合液，由海藻酸鈉和海藻酸鈣溶液構(gòu)成，手術(shù)時將兩者混勻，從前室間溝開始以45度角進針緩慢注入海藻凝膠，環(huán)繞左心室，針距1cm至后室間溝［12］。根據(jù)拉普拉斯定律，左心室厚度增加，室壁應(yīng)力下降，從而延緩心力衰竭進程。目前該技術(shù)進入臨床III、IV期。Lee等［13］對3例男性患者行Algisyl-LVR同期冠狀動脈血運重建術(shù)，隨訪6個月，結(jié)果示左心室趨向橢圓形，舒張末期容積和收縮末期容積下降，左心室射血分?jǐn)?shù)提高，左心室壁增厚，室壁應(yīng)力下降。AUGMENT-HF Trial是一個國際性多中心前瞻性隨機對照試驗，以評價海藻凝膠酸鹽左心室重建術(shù) 有效性與安全性［14］，此試驗將78例慢性心力衰竭患者隨機入組，試驗組給予海藻凝膠聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，對照組為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，隨訪6個月，結(jié)果示試驗組峰值攝氧量相比對照組提高1.24 ml/（kg·min），對比基線提高10.2%，6 min步行試驗提高逾100 m，試驗組紐約心功能分級84%改善至Ⅰ，Ⅱ級，而對照組為26%，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組30天死亡率為8.57%，對照組為0%，6個月后試驗組與對照組嚴(yán)重不良事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此試驗證明與對照組 相比，試驗組 對于晚期心力衰竭患者在運動耐量和臨床癥狀改善上更為有效。Mann 等［15］發(fā)表AUGMENT-HF隨訪一年結(jié)果，峰值攝氧量提高2.10 ml/（kg·min）［95% CI （0.96～3.24），P＜0.001］，試驗組和對照組無氧閾峰值攝氧量、6分鐘步行試驗和心功能分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，Algisyl-LVR與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，提高了運動耐量，改善臨床癥狀。Lee等［16］通過臨床試驗評價Algisyl-LVR的可行性和安全性，試驗中11例需要常規(guī)外科手術(shù)的男性終末期心力衰竭患者同時接受Algisyl-LVR治療，隨訪24個月，結(jié)果示9例完成試驗，左心室平均射血分?jǐn)?shù)從（27.1+7.3）%提高到（34.8+18.6）%，紐約心功能分級提高，所有受試者提高至少1級，24h動態(tài)心電圖示室性快速性心律失常次數(shù)顯著性下降 ，超聲示Algisyl-LVR治療后左心室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑分別下降12%和9%，24個月后分別有5%和7%的改善；術(shù)后30天死亡率為0%，無1例出現(xiàn)Algisyl-LVR相關(guān)不良事件。Algisyl-LVR安全性令人滿意，室性異位起搏數(shù)及非持續(xù)性快速性室性心律失常事件顯著性降低。但此試驗最大局限性是前后對照，同時冠狀動脈血運重建術(shù)和二尖瓣手術(shù)也給結(jié)果帶來偏倚。

4　左心室分隔-降落傘裝置（Parachute）

急性心肌梗死后由于心肌損傷以及隨后瘢痕化導(dǎo)致心臟擴大以及心力衰竭發(fā)生，尤其前壁心肌梗死合并室壁瘤患者更容易發(fā)生心力衰竭，這類患者可以采用上述的外科手術(shù)方法，但由于需要手術(shù)患者本身病情危重，外科創(chuàng)傷較大，對外科手術(shù)者要求較高，臨床使用受限?；诖?，Cardiokinetix公司于2012年研發(fā)降落傘裝置（Parachute），其出發(fā)點與STICH試驗基本一致，即減少左心室體積，室壁應(yīng)力下降，從而減緩室壁瘤進展；介入下操作是其新穎之處［17］。自2006年第一次應(yīng)用于患者，結(jié)果示左心室收縮和舒張末期體積減小，射血分?jǐn)?shù)提高，心功能改善［18］。Lee等［19］對11例接受Parachute治療的患者中的1例患者進行基于CT影像的有限元（finite element）左心室建模，Parachute植入后示遠(yuǎn)端瘤腔舒張末期室壁應(yīng)力下降61.2%，左心室舒張期僵硬度下降，近端真腔舒張末期室壁應(yīng)力下降27.1%，收縮末期室壁應(yīng)力和心輸出量變化較小。Parachute Ⅲ是一項前瞻、非隨機觀察性試驗，旨在評價Parachute長期安全性和有效性，結(jié)果示1年器械操作相關(guān)的主要不良心腦血管事件發(fā)生率為7%，復(fù)合終點死亡率和發(fā)病率為32.3%，左心室容量顯著性下降，6分鐘步行試驗顯著性提升［20］。目前，IV期隨機臨床試驗在65個中心開展，通過與藥物治療和再同步化治療做對比，以探索其有效性。

5　經(jīng)導(dǎo)管左心室重建術(shù)

經(jīng)典室壁瘤外科治療應(yīng)用已久，對于手術(shù)危險系數(shù)較高的患者，是否可以用相似的原理在介入下操作呢？2013年，Cheng等［21］以羊為研究對象，經(jīng)導(dǎo)管左心室重建術(shù)以治療左心室前壁室壁瘤，主要步驟為透視和超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管導(dǎo)絲穿過左心室游離壁和前間隔后將一錨固定在前間隔右心室面，導(dǎo)針連接壓力傳感器，將另一錨固定在心外膜，之后將兩錨貼近鉚合，依次方法再次折疊固定兩組錨，此技術(shù)類似補片成形術(shù)，從左心室前壁和側(cè)壁環(huán)形消除無功能瘢痕區(qū)，結(jié)果示6周后收縮末期容積下降38%，每搏輸出量基本不變，射血分?jǐn)?shù)提高13%，前間隔和左心室前壁環(huán)向應(yīng)力顯著性下降，組織學(xué)示錨定處無糜爛，錨定處心內(nèi)膜愈合慢性梗死灶減少。此技術(shù)無需左心室切開和體外循環(huán)，是一種微創(chuàng)外科治療方法。Van Praet等［22］采用此方法治療一位缺血性心臟病室壁瘤患者，該患者術(shù)后射血分?jǐn)?shù)提高，心功能分級提高。目前，該技術(shù)尚缺乏驗證性試驗證明其安全性和有效性。

最近二十多年來，針對室壁瘤的治療策略不斷更新，除了經(jīng)典外科手術(shù)治療方式，大部分治療策略處于實驗室或者臨床試驗階段。我國在室壁瘤治療方面也取得令人滿意的效果［23，24］。外科治療的選擇呈現(xiàn)多樣化趨勢，諸如心臟移植、機械輔助、左心室修復(fù)術(shù)、心肌細(xì)胞再生與替代、外部支持和再同步治療等等［25］，本文所列外科治療措施為近年來較為新穎的治療策略，但因為臨床證據(jù)有限，尚處于臨床試驗階段，仍需大樣本多中心臨床試驗加以驗證其可行性和安全性。因此，室壁瘤經(jīng)典外科術(shù)式仍是臨床醫(yī)生最常采用的治療方式，心血管團隊可根據(jù)患者自身特點、硬件設(shè)施、臨床經(jīng)驗采用輔助性治療措施。

［1］Grossman W. Cardiac hypertrophy： useful adaptation or pathologic process. AmJMed，1980，69： 576-584.

［2］Aikawa Y，Rohde L，Plehn J，et al. Regional wall stress predicts ventricular remodeling after anteroseptal myocardial infarction in the Healing and Early Afterload Reducing Trial （HEART）： an echocardiography-based structural analysis. Am Heart J，2001，141：234-242.

［3］朱曉東，張寶仁. 心臟外科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2007. 986-988.

［4］Dor V，DiDonato M，Sabatier M，et al. Left ventricular reconstruction by endoventricular circular patch plasty repair： a 17-year experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2001，13： 435-447.

［5］鳳瑋，樊紅光，鄭哲，等. 內(nèi)荷包環(huán)縮術(shù)行左室室壁瘤心室成形的近遠(yuǎn)期療效. 中日友好醫(yī)院學(xué)報，2009，23： 340-342.

［6］Dor V. Left ventricular reconstruction： the aim and the reality after twenty years. JThoracCardiovascSurg，2004，128： 17-20.

［7］Menicanti L，Castelvecchio S，Ranucci M，et al. Surgical therapy for ischemic heart failure： single center experience with surgical anterior ventricular restoration. J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134： 433-441.

［8］Elefteriades JA，Edwards R. Coronary bypass in left heart failure. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2002，14： 125-132.

［9］Velazquez E J，Lee KL，O’Connor CM. The Rationale and Design of the Surgical Treatment for IsChemic Heart failure （STICH） Trial. J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134： 1540-1547.

［10］Jones RH，Velazquez EJ，Michler RE，et al. For the STICH hypothesis 2 investigators. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med，2009，360： 1705-1717.

［11］Michler RE，Rouleau JL，Al-Khalidi HR. Insights from the STICH trial： Change in left ventricular size after coronary artery bypass grafting with and without surgical ventricular reconstruction . J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146： 1139-1145.

［12］Lee LC，Zhihong Z，Hinson A，et al. Reduction in Left Ventricular Wall Stress and Improvement in Function in Failing Hearts using Algisyl-LVR. J Vis Exp，2013，74： 25-31.

［13］Lee LC，Wall ST，Klepach D. Algisyl-LVRTM with coronary artery bypass grating reduces left ventricular wall stress and improves function in the failing human heart，Int J Cardiol，2013，168： 2022-2028.

［14］AnkerS D，CoatsAJ，CristianG，et al. A prospective comparison of alginate-hydrogel with standard medical therapy to determine impact on functional capacity and clinical outcomes in patients with advanced heart failure （AUGMENT-HF trial）. Eur Heart J，2015，36： 2297-2309.

［15］Mann DL，Lee RJ，Coats AJ，et al. One-year follow-up results from AUGMENT-HF： a multicentre randomized controlled clinical trial of the efficacy of left ventricular augmentation with Algisyl in the treatment of heart failure. Eur J Heart Fail，2016，18： 314-325.

［16］Lee RJ，Hinson A，Bauernschmitt R，et al.The feasibility and safety of Algisyl-LVRTM as a method of left ventricular augmentation in patients with dilated cardiomyopathy： Initial first in man clinical results. InterJCardio ，2015，199： 18-24

［17］Boerlage-van DijkK，MeregalliP G，Planken R N，et al. Percutaneous left ventricular partitioning device for chronic heart failure. Neth Heart J，2012，20： 513-515.

［18］Sagic D，Otasevic P，Sievert H，et al. Percutaneous implantation of the left ventricular partitioning device for chronic heart failure： a pilot study with 1-year follow- up. Eur J Heart Fail. 2010，12： 600-606.

［19］Lee LC，Ge L，Zhang Z，et al.Patient-specific finite element modeling of the Cardiokinetix Parachute? device： Effects on left ventricular wall stress and function. Med Biol Eng Comput，2014，52： 557-566.

［20］Thomas M，Nienaber CA，Ince H，et al. Percutaneous ventricular restoration （PVR） therapy using the Parachute device in 100 subjects with ischaemic dilated heart failure： one-year primary endpoint results of PARACHUTE III，a European trial. EuroIntervention，2015，11：710-717.

［21］Cheng YP，Aboodi MS，Wechsler AS，et al. Epicardial catheter-based ventricular reconstruction： a novel therapy for ischaemic heart failure with anteroapical aneurysm. InteractCardio VascThoracSurg ，2013，17： 915-922.

［22］Van Praet K，Stockman B，Vanderheyden M，et al. Epicardial catheterbased ventricular reconstruction （ECVR） in a patient with ischemic heart failure and an anteroapical aneurysm. Acta ClinBelg，2015，70：141-144.

［23］樊紅光，高歌，張昌偉，等. 左心室下側(cè)壁室壁瘤行左心室重建術(shù)后的近中期結(jié)果. 中國循環(huán)雜志，2014，29： 220-223.

［24］王聯(lián)群，徐棟，孟冬梅，等. 冠狀動脈搭橋術(shù)同期行左心室室壁瘤切除術(shù)的療效分析. 中國循環(huán)雜志，2009，24： 365-467.

［25］Delmo Walter EM，Hetzer R.Surgical treatment concepts for heart failure. HSR Proc Intensive Care CardiovascAnesth，2013，5： 69-75.

2016-04-01）

（編輯：汪碧蓉）

100037北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國家心血管病中心阜外醫(yī)院心外科

宋仰午碩士研究生主要研究方向為心血管外科的臨床研究Email：songyangwu@fuwai.com通訊作者：鳳瑋Email：fengwei@fuwai.com

R541

A

1000-3614（2016）08-0827-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.026