陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學生涯中部分難忘病例（五十八）

陳在嘉

病例100　多系統(tǒng)壞死性血管炎—“重疊綜合征”

患者女性，遼寧籍，1952年出生，6歲曾在包頭學習，后做辦公室工作?；颊?966年14歲“文革”大串聯(lián)來京，咽痛，發(fā)熱，踝關(guān)節(jié)腫痛，在朝陽醫(yī)院診斷為“風濕熱”，住院治療約1個月好轉(zhuǎn)出院。1967年至1968年間斷低熱，下肢出現(xiàn)“結(jié)節(jié)性紅斑”和“環(huán)形紅斑”，伴心悸、氣短，根據(jù)心電圖診斷為Ⅰ～Ⅱ度房室傳導阻滯，ST-T改變，紅細胞沉降率70 mm/h，抗溶血性鏈球菌素O增高，當?shù)蒯t(yī)院診為“風濕性心肌炎”，用強地松治療。1969年心慌、氣短加重，一般體力活動即覺心跳氣短，休息后減輕。覺惡心，納差，發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，肝功能異常，并出現(xiàn)頭暈，伴腰痛，少尿，面部浮腫，血壓增高至180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿常規(guī)蛋白陽性，并有紅、白細胞和管型，血非蛋白氯68.54 mmol/L，用強地松和中藥治療。1973年血壓、尿常規(guī)、腎功能恢復正常，但出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時咯粉色泡沫痰，心率快，經(jīng)處理暫時緩解，但發(fā)作程度及頻率逐漸增加。有時無明顯誘因，大便前后左下腹部陣發(fā)性劇痛，便血，每日3～4次，為粘液血便，在包鋼醫(yī)院經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡及鋇灌腸診為“潰瘍性結(jié)腸炎”，曾用黃連素，云南白藥治療，間斷大便發(fā)黑。1974年后上述癥狀反復發(fā)作，低熱，心跳氣短，室上性心動過速，偶達200次/min，嘔血，嘔吐物咖啡樣，便血，每年口腔黏膜發(fā)生小潰瘍2～3次，服腎上腺皮質(zhì)激素6～7 d即可愈合。曾多次在包鋼醫(yī)院住院，1979-01因病情反復加重不愿進食和輸液，體重下降5 kg左右，遂來京途中因勞累、心慌、氣短、不能平臥，心率160次/min，兩下肢浮腫1979-01-04第一次收入我院，至1983-12-29先后5次在我院住院。

既往史：1958年6歲時常患化膿性扁桃腺炎，1974年行扁桃腺切除術(shù)。否認結(jié)核病史，月經(jīng)初潮17歲，4 d/28 d，量中等，父死于肺癌，母患“肺心病”，兄弟姐妹健在，無家族遺傳病史。

入院查體：第1次住院時查體：體溫37.1℃，呼吸28次/min，慢性病容，平臥位，神智清，無紫紺、黃染和皮疹。淺表淋巴結(jié)不大，咽稍紅，甲狀腺不大，頸靜脈無明顯怒張，胸廓無畸形，心尖搏動不明顯，心濁音界在第五肋間，鎖骨中線內(nèi)4 cm，左側(cè)心界偏小，心律齊，心率108次/min，坐起時心率立即增至120次/min，并出現(xiàn)舒張晚期奔馬律，無明顯瓣膜雜音，P2＞A2，P2輕度亢進，血壓116/80 mmHg，兩肺呼吸音正常，無干濕啰音，腹部平軟，肝在右肋下剛可觸及，在劍突下3 cm有觸痛，脾未及，四肢關(guān)節(jié)及脊柱無畸形，關(guān)節(jié)活動正常，兩下肢有可陷性水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)正常，尿蛋白（+）～（-），白細胞0～1/hp，紅細胞0～2/hp，大便黃，潛血（-），有時帶血，潛血（++）。狼瘡細胞多次檢查（-）。C-反應蛋白（-），抗溶血性鏈球菌素O＜400 U，類風濕因子（-），肝腎功能檢查正常，肝炎相關(guān)抗原（-），紅細胞沉降率多次檢查正常（1978年在院外查血沉70 mm/h，抗溶血性鏈球菌素O 1∶1000，C-反應蛋白陽性）?？剐募】贵w1∶16，痰抗酸桿菌（-），血氣分析正常。

住院期間患者一直有低熱，用抗生素對體溫無影響，用西地蘭和利尿劑等仍有輕度腿腫?；颊哂袝r突感氣急，端坐心率快，140～160次/min，惡心，咯鮮紅色血痰，肺無干濕啰音，無紫紺，應用西地蘭，β受體阻滯劑、胺碘酮均無效，靜滴硝普鈉12.5 μg/min，25 min效果明顯，心率減慢98次/min，血壓96/60 mmHg，患者自覺明顯好轉(zhuǎn)，不覺氣憋，安靜入睡?；颊叱o誘因如是發(fā)作。支氣管鏡檢查：黏膜未見明顯異常，未見病孔與外緣變形及新生物狹窄現(xiàn)象。放射性核素肺灌注掃描：兩肺血分布未見異常。右心導管檢查：右心室壓力38.4/12.8 mmHg，肺動脈壓20.48/17.92 mmHg，肺毛細血管壓12.8 mmHg，右心室壓力及肺毛細血管壓輕度升高，提示左、右心室輕度功能不全，右心室造影：左右心顯影滿意，心臟大血管未見異常。院內(nèi)內(nèi)科、放射科聯(lián)合診斷，認為患者既往有類似風濕熱病史，左右心室功能不全，以右心室為主，胃腸道、肝、腎均損害，診斷可能為多發(fā)性脈管炎，累及小動脈，造成全身多系統(tǒng)小血管病變，壞死，出血?；颊哧嚢l(fā)性憋氣，咯血痰，不像肺水腫，可以排除肺栓塞。于入院后4周予用強地松10 mg，4次/d，1周后仍有發(fā)熱，請北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科會診，排除多種咳血原因，認為患者無瓣膜病，考慮為類風濕性關(guān)節(jié)炎合并少見膠原病累及中小動脈的脈管炎，建議在服用強地松基礎上加服硫唑嘌呤，以后逐漸將強地松減量。隨后體溫正常，情況平穩(wěn)，于1979-04-29出院，帶藥強地松10 mg/d，硫唑嘌呤25 mg，2次/d。

3個月后1979-11-08癥狀復發(fā)，第2次入院呈慢性病容，體溫37℃，呼吸28次/min，脈率150次/ min，血壓110/70 mm Hg，呼吸音低，未聞啰音，心濁音在鎖骨中線內(nèi)4 cm，心律齊，無雜音，腹平軟，肝在右肋下1 cm，左下腹部有壓痛，兩小腿至足背有浮腫。

住院后常有低熱，仍有心動過速伴有咳血發(fā)作，強地松用至60 mg/d，及輔酶Q10，有時上腹劇痛，累及后背及兩側(cè)腹部，有時惡心，少量血痰，劇痛難忍時，需用鹽酸哌替啶強鎮(zhèn)痛劑。1980-02-28嗜睡至神志不清，出現(xiàn)呼吸暫停，抽搐，心率125～134次/ min，血壓114～80/70～50 mmHg?；杳? h后行腰椎穿刺，腦脊液壓23.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），腦脊液淡黃色透明，檢查基本正常。眼底檢查：視神經(jīng)乳頭無水腫，請協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科會診，檢查患者左上、下肢輕癱，右側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)Hoffman征（-），左膝反射＞右側(cè)，右瞳孔＞左側(cè)，疑病變可能在右側(cè)大腦，瞳孔改變可能影響了第Ⅲ腦神經(jīng)，神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)象與全身血管病變有關(guān)，可能是腦中小血管炎基礎上合并栓塞及缺血。可用丹參注射液，羥乙基淀粉靜脈點滴，顱內(nèi)壓高用甘露醇脫水。1980-03-01神志漸清醒，能點頭示意，兩天后說話清晰。1980-03-13左上、下肢肌張力稍恢復。1980-03-18頭撕裂痛伴惡心、嘔吐，頸軟，再次脫水治療病情減輕。

取右腿外側(cè)瘢痕處脂肪，淋巴結(jié)，皮膚活檢。病理檢查：增生纖維結(jié)締組織和慢性炎癥肉芽組織網(wǎng)狀細胞結(jié)節(jié)增生，病變符合變態(tài)反應淋巴網(wǎng)狀細胞增生癥，符合自身免疫性病，血管病變考慮為多系統(tǒng)性免疫性脈管炎。1980-07-08病情平穩(wěn)出院。

患者1980-11-07高熱39℃，繼而間斷發(fā)熱已1個半月，咯血，嘔血，黑便，發(fā)作時伴有心率快170～180次/min，在當?shù)蒯t(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)。于1980-12-20第3次入院，肺無啰音，心律齊，心率120次/min，反復腹部劇痛，并累及腰背部，嘔吐咖啡樣液體，黑便，量不大，不需輸血，應用冬眠療法止痛，劇烈時需用嗎啡。1980年歲末出現(xiàn)肢體頻發(fā)抽搐，神志不清，身體角弓反張，成癲癇持續(xù)狀態(tài)，心律齊，心率94次/min。大劑量強地松，鎮(zhèn)靜劑抽搐發(fā)作控制。1981年初主要癥狀為胸痛，心慌，再次放射核素肺灌注掃描結(jié)果未見異常。經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科消化、免疫和神經(jīng)科專家會診，考慮為多系統(tǒng)脈管炎。1981-01-17轉(zhuǎn)至該院加用免疫抑制劑治療后，癥狀緩解，出院后一般情況尚可，能上班輕微工作。

1981-10來京出差，不慎著涼，癥狀復發(fā)。1981-10-19第4次入我院，經(jīng)抗菌素，強地松，環(huán)磷酰胺200 mg/周，共用4～6 g，強心利尿癥狀緩解，1982-01-19出院。

1983-10感冒后癥狀復發(fā)，心悸、氣短、咯血，上腹痛伴嘔血，便血，1983-11-01第5次入院有低熱，皮膚未見皮疹及瘢痕，上腹部及臍周圍有壓痛，肝脾未及，用強地松和對癥治療，腹痛、嘔血、咯血反復發(fā)作，不能控制。1983-11-19又發(fā)作頭痛，意識喪失，肢體抽搐，呼吸暫停，予對癥處理，抽搐停止，靜滴用冬眠靈鎮(zhèn)靜，甘露醇及地塞米松脫水治療，冬眠期間心率、血壓呼吸平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無占位體征，情況平穩(wěn)后，1983-12-29出院。出院帶藥，哌唑嗪1 mg tid，地高辛，硝苯地平，速尿，強地松20 mg qd 等。

1987-05-18在當?shù)刈≡?，來我院門診復查，情況尚好，每日服強地松10 mg，上樓覺氣短，夜間能平臥，有時覺呼吸困難需坐起。血壓130/80 mmHg，心率112次/min，心律齊，肺清朗，胸骨左緣有Ⅱ級收縮期雜音，肝剛及，下肢可陷性水腫。超聲心動圖：左心室內(nèi)徑正常，室壁不厚，運動尚可，二尖瓣呈單峰樣改變，肺動脈觀察不理想。其余無發(fā)現(xiàn)。心電圖：竇性心動過速，心率147次/min，V1導聯(lián)R/S＞1，R波=0.3 mv，Ⅰ、aVLr/s＜1，ST Ⅱ、Ⅲ、aVF 下降，T波雙向，V1～6J 點降低。X線胸片：心臟外形及肺部與前比無顯著改變，心胸比率0.34。1994-08-22 單位派人開診斷證明，稱患者仍在，來人對病情不很清楚。

本患者血管炎累及多系統(tǒng)臟器，心肺、肝、腎、腦、胃腸、皮膚，關(guān)節(jié)多部位，不同部位間斷反復發(fā)作，從各階段病情，病程和治療反應來看，屬免疫性血管炎范疇。從組織活檢處雖無血管，但瘢痕處脂肪、淋巴結(jié)、皮膚發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織和慢性肉芽組織網(wǎng)狀組織，結(jié)締組織增生病變符合變態(tài)反應淋巴網(wǎng)狀細胞增生癥，符合自身免疫性。免疫性血管炎是廣譜，包括種類繁多，有結(jié)節(jié)性多動脈炎，過敏性高反應脈管炎，肉芽腫性血管炎，韋格納肉芽腫，Goodpasture綜合征，白塞綜合癥，巨細胞動脈炎等，每種又都不是獨立的。本患者像綜合各類中一部分的癥狀，故是一種重疊綜合征。血管炎是以血管為原發(fā)部位，血管是炎癥攻擊的目標，重者可以產(chǎn)生血管壁的破壞，即組織學中的纖維素樣壞死，及壞死性血管炎命名的由來。血管發(fā)生炎癥后，如為局灶性可導致血管瘤形成甚至破裂，如為節(jié)段性血管全周徑受損，則管腔狹窄，最終閉塞，血管炎癥狀往往由于血管供血區(qū)供血不足，出血或梗死。本例為Fauci分類中，系統(tǒng)性壞死性血管炎—“重疊綜合征”極為貼切。

本患者最特別之處，心臟較正常小，且有逐漸縮小的趨勢，心胸比率從0.41減至0.34，曾有文獻報道，心臟變小可能系心肌內(nèi)小血管受損，心肌纖維形成瘢痕纖維化，以致心臟縮小?；颊邩O易心跳加速，可能因心搏量低，加快心率代償之故。

心慌、憋氣、咯血時，肺從未聽到啰音，心率很快，僅對硝普鈉緩解癥狀作用明顯，其他藥物均無效，推測使病變血管擴張，故緩解癥狀。

本患者咯血、嘔血、便血、尿血，均未引起血紅蛋白明顯下降至需要輸血，估計出血血管較小，在短期內(nèi)出血量不大。但出血時往往伴有嚴重疼痛，需用強鎮(zhèn)痛劑，可能伴有組織壞死。

本患者雖影響了多臟器，病情重，但病程維持較長。與用免疫抑制劑及腎上腺皮質(zhì)激素可能起了作用，患者發(fā)病常能及時入院，在當?shù)匕撫t(yī)院住院次數(shù)很多，有一定醫(yī)療條件有關(guān)。

2015-10-13）

（編輯：王寶茹）

100037北京市，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院國家心血管病中心阜外醫(yī)院冠心病診療中心

陳在嘉教授博士研究生導師主要從事冠心病方面研究Email：chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.020