謝 海 黃艷梅

1.佛山市公安局禪城分局刑偵大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)，廣東 佛山 528000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003

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從一起青壯年猝死綜合征淺談陰性解剖的法醫(yī)學(xué)鑒定

謝 海1黃艷梅2

1.佛山市公安局禪城分局刑偵大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)，廣東 佛山 528000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003

本文通過(guò)對(duì)1例青壯年猝死綜合征的現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸體解剖分析，從而討論青壯年猝死等解剖陰性案例的法醫(yī)學(xué)鑒定的注意事項(xiàng)。

法醫(yī)病理學(xué)；青壯年猝死；尸體解剖

一、案情

某日8時(shí)許，李某家人聽(tīng)到李某睡眠時(shí)鼾聲，該日下午5時(shí)許被發(fā)現(xiàn)死于床上?，F(xiàn)場(chǎng)勘查：室內(nèi)無(wú)翻動(dòng)痕跡。死后3日后尸檢，尸表未見(jiàn)異常；解剖檢見(jiàn)：腦重1570g，肉眼觀表面未見(jiàn)損傷；鏡檢見(jiàn)大腦重度淤血，輕度水腫。心重300g，肉眼觀未見(jiàn)損傷、出血和大血管畸形；左、右心室壁分別厚0.9cm和0.4cm，各心室腔及心瓣膜未見(jiàn)異常；左主干長(zhǎng)0.9cm，冠狀動(dòng)脈各主要分支內(nèi)膜輕度增厚，未見(jiàn)明顯的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄病變。鏡檢見(jiàn)心肌間質(zhì)輕度淤血、灶性出血、纖維結(jié)締組織輕度增多，以左乳頭肌較明顯；右心室另見(jiàn)輕度脂肪組織浸潤(rùn)。左、右肺重450g和600g，肉眼觀肺膜下見(jiàn)少量黑色炭末沉積，未見(jiàn)損傷出血；切面見(jiàn)淤血。鏡檢見(jiàn)肺重度淤血，輕度水腫，灶性出血，有的部位見(jiàn)輕度肺氣腫；部分細(xì)小支氣管粘膜上皮脫落。肝重1350g，大小為23cm×13cm×9.5cm。鏡檢肝組織結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，肝竇及小葉間血管明顯擴(kuò)張淤血，肝細(xì)胞輕度自溶。脾重150g，大小為11.5cm×7cm×2.5cm，肉眼觀表面未見(jiàn)異常，切面見(jiàn)淤血。鏡檢見(jiàn)脾重度淤血，部分中央動(dòng)脈管壁輕度增厚。雙腎重250g，大小為10cm×5.5cm×4cm和9.5cm×5.5cm×3.5cm，肉眼觀表面未見(jiàn)異常，切面皮質(zhì)層厚0.4cm；鏡檢見(jiàn)腎重度淤血，近曲小管上皮細(xì)胞輕度自溶。腎上腺肉眼觀未見(jiàn)異常，鏡檢見(jiàn)重度淤血，輕度自溶，皮質(zhì)上皮細(xì)胞內(nèi)類脂質(zhì)輕度脫失。甲狀腺肉眼觀表面及切面未見(jiàn)異常；鏡檢見(jiàn)甲狀腺淤血，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增多。喉頭肉眼觀未見(jiàn)異常，鏡檢見(jiàn)重度淤血，粘膜下層見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。認(rèn)為李某符合睡眠中發(fā)生青壯年猝死綜合癥而死亡。

二、討論

青壯年猝死綜合征，又稱不明原因夜間睡眠猝死綜合征，主要流行于東南亞地區(qū)，猝死者常為平素體鍵的青壯年男性，死前常伴有夢(mèng)囈、呼吸困難、鼾聲等。尸檢中很難找到能夠解釋死因的解剖依據(jù)。目前青壯年猝死綜合征的死亡機(jī)制說(shuō)法不一，可能與室顫、心肺衰竭、馬鼻疽菌感染、低鉀血癥有關(guān)[1]。本例死者生前睡眠中發(fā)出鼾聲尸檢中未發(fā)現(xiàn)異常，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)排除他殺，毒化檢查陰性，符合青壯年猝死綜合征的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。青壯年猝死綜合征是解剖陰性即不明原因死亡的一種，不明原因死亡是指死者生前體鍵，經(jīng)過(guò)完整的尸體解剖仍無(wú)法確定的死亡。在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，約50%為自然死亡，5-10%大體解剖后無(wú)法解釋，5%在大體解剖和鏡下觀、毒物分析和實(shí)驗(yàn)室檢查后仍無(wú)法解釋。除此之外，解剖陰性的心臟性猝死包括心臟震蕩、心臟傳導(dǎo)異常和冠狀動(dòng)脈痙攣等；非心臟性猝死指離子通道性疾病包括Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征、WPW綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速等。

當(dāng)遇到不明原因猝死案件時(shí)，應(yīng)積極向死者家屬詢問(wèn)死者生前有無(wú)既往史，及時(shí)與臨床心臟病理學(xué)家、心血管病理專家、心電圖專家及遺傳學(xué)家溝通。該類案件應(yīng)結(jié)合家族史、現(xiàn)場(chǎng)勘查、大體解剖和組織病理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)做出診斷。檢查心臟時(shí)應(yīng)注意保留解剖標(biāo)志等。毒化檢驗(yàn)樣本包括全血、血清、玻璃體液、胃內(nèi)容物、膽汁等。既往史及家族史和現(xiàn)場(chǎng)勘查：暈厥史、胸痛、頭暈、以前的心電圖(長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征)等可能是心源性死亡的重要指標(biāo)；在非心源性猝死中，生前患有過(guò)敏、癲癇和糖尿病均對(duì)死因的診斷有所幫助?，F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)?zāi)軌驇椭鷧^(qū)分心臟性和非心臟性猝死，包括：心臟病用藥和違禁藥物使用等。偵查人員應(yīng)在衣物中尋找是否有藥品，同時(shí)，尸體體位也比較重要，如體位性窒息死亡解剖中可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。為了防止病變有所遺漏，應(yīng)仔細(xì)地對(duì)心臟進(jìn)行解剖。檢查心臟時(shí)，應(yīng)間隔2-3mm切開(kāi)冠脈進(jìn)行觀察，有些冠脈粥樣硬化病變部位較為局限，容易遺漏，這就要求檢查人員應(yīng)該認(rèn)真檢查切開(kāi)冠脈的兩端。組織學(xué)檢查中應(yīng)注意是存在心肌梗死，冠狀動(dòng)脈狹窄是致死性心律失常的原因。應(yīng)沿著血液的流動(dòng)剪開(kāi)心臟，檢查冠脈起源、開(kāi)口是否存在異常。為了更為詳細(xì)地觀察心臟病變，應(yīng)在左心室、右心室及室間隔等處廣泛取材。必要時(shí)應(yīng)檢查心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，了解正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)組織形態(tài)學(xué)有助于確定死因。實(shí)驗(yàn)室檢查包括毒化檢查，值得注意的是，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，并非每例CO中毒或氰化物均表現(xiàn)櫻桃紅色。

死后基因檢測(cè)可增加鑒定的準(zhǔn)確性，分子解剖有望成為解剖陰性的心源性猝死鑒定的重要手段。但是，國(guó)外僅10%解剖陰性的心源性猝死案例進(jìn)行了基因檢測(cè)，較低基因檢測(cè)率的原因是：花費(fèi)較大，沒(méi)有收集用于基因檢測(cè)的樣本。石蠟組織樣本固定的蠟塊可以作為DNA檢測(cè)的次要選擇；存于EDTA中的全血，心臟、肝臟或脾臟來(lái)源的血液是DNA檢測(cè)的最合適的樣本。10mlEDTA及5g新鮮組織保存于-80度中用于基因檢測(cè)，或者50ul或100ul的全血可用于DNA檢測(cè)，但DNA提出來(lái)的量較為有限。DNA檢測(cè)并非是死因鑒定的唯一手段，死后mRNA分析可有助于離子通道性疾病的診斷。綜上所述，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詳細(xì)的尸體解剖和組織病理學(xué)檢查、毒物分析及分子學(xué)診斷對(duì)解剖陰性案件的法醫(yī)學(xué)鑒定尤為重要。

[1]成建定，陳玉川，競(jìng)花蘭.青壯年猝死綜合征的若干研究現(xiàn)狀[J].國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志，2002，29(6)：241-242.

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謝海，佛山市公安局禪城分局刑偵大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)；通訊作者：黃艷梅，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系。