杜兆東　胡麗婷　劉鵬輝　董　方　孟旭霞　趙桂秋　(青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東　青島　266003)

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光學(xué)相干斷層掃描儀深度增強(qiáng)成像測量糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑脈絡(luò)膜厚度的變化

杜兆東胡麗婷劉鵬輝董方孟旭霞趙桂秋(青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東青島266003)

〔摘要〕目的應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描( OCT)儀深度增強(qiáng)成像( EDI)模式檢測正常人和糖尿病視網(wǎng)膜病變( DR)患者的黃斑脈絡(luò)膜厚度，探討不同程度病變對脈絡(luò)膜形態(tài)的影響。方法選擇168例2型糖尿病患者(試驗(yàn)組)和30例正常志愿者(對照組)，試驗(yàn)組根據(jù)視網(wǎng)膜病變程度分為無DR( NDR)組47例、非增殖性DR( NPDR)組54例和增殖性DR( PDR)組67例。應(yīng)用海德堡SPECTRALIS－OCT EDI模式行黃斑區(qū)掃描，分別測量上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)黃斑中心凹邊緣(距中心小凹175 μm)、旁中心凹區(qū)邊緣(距中心小凹675 μm)的脈絡(luò)膜厚度。統(tǒng)計學(xué)分析脈絡(luò)膜厚度與年齡、部位的關(guān)系，檢測不同程度DR患者脈絡(luò)膜厚度的差異。結(jié)果隨著年齡的增加，正常人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度逐漸減小，志愿者不同年齡組之間差異顯著( F=7．55，P＜0．01; P均＜0．05)。黃斑中心凹邊緣平均脈絡(luò)膜厚度大于旁中心凹區(qū)邊緣( t = 3．13，P＜0．01)。對照組、NDR組、NPDR組和PDR組黃斑區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度分別為: ( 278．52±28．31)μm，( 258．36±25．73)μm，( 231．34±21．90)μm，( 211．25±23．47)μm，各組之間差異顯著( F= 66．69，P＜0．01)。隨著DR程度的增加，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度明顯減小，各組內(nèi)比較差異顯著( P＜0．05)。結(jié)論EDI OCT能清晰顯示脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度變薄，且隨著DR程度的加重而更加顯著。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病視網(wǎng)膜病變;脈絡(luò)膜;光學(xué)相干斷層掃描

眼科學(xué)者對糖尿病視網(wǎng)膜病變( DR)已進(jìn)行了廣泛深入的研究，而對占眼球血流70%以上的脈絡(luò)膜循環(huán)在該病變發(fā)展中的作用仍然較少報道〔1〕。臨床工作中，吲哚氰綠造影( ICGA)、B超等輔助檢查可以對脈絡(luò)膜血管形態(tài)、脈絡(luò)膜大體結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測，但無法精確地測量脈絡(luò)膜厚度及觀察脈絡(luò)膜形態(tài)〔2〕。最近，國外學(xué)者利用光學(xué)相干斷層掃描( OCT)的深度增強(qiáng)成像( EDI)模式獲得了脈絡(luò)膜厚度的直接數(shù)據(jù)，為研究活體中脈絡(luò)膜的形態(tài)改變提供了準(zhǔn)確的客觀依據(jù)〔3〕。本研究旨在分析正常人脈絡(luò)膜形態(tài)特點(diǎn)以及不同程度DR患者脈絡(luò)膜形態(tài)的改變，研究這種改變與DR程度的相關(guān)性。

1對象和方法

1. 1研究對象選擇2011年8月至2012年12月在我院眼科和內(nèi)分泌科就診的168例2型糖尿病患者和30名正常志愿者。對照組30名正常志愿者按年齡分為A組( 50歲以下)、B 組( 50～70歲)以及C組( 70歲以上)。根據(jù)1984年第一屆全國眼底病會議制定的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”，同時結(jié)合眼底熒光血管造影( FFA)檢查結(jié)果，將糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變( NDR)、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變( NPDR)、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變( PDR)三期。168例糖尿病患者為試驗(yàn)組，包括NDR組47例，男12例，女35例，平均年齡( 60．32±12．86)歲，NPDR組54例，男14例，女40例，平均年齡( 63．10±14．27)歲; PDR組67例，男18例，女49例，平均年齡( 66．49±9．62)歲，正常志愿者為對照組，男8例，女22例，平均年齡( 64．33±9．62)歲。各組患者性別組成、平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義( F= 2．35，P= 0．07)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有高血壓等系統(tǒng)性疾病者，有黃斑疾病者，已接受視網(wǎng)膜激光光凝者，有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史者，伴高度近視或遠(yuǎn)視者，有脈絡(luò)膜疾患者，無清晰脈絡(luò)膜圖像者。雙眼分別行EDI OCT檢查，取脈絡(luò)膜影像清晰的1只眼入選。

1. 2研究方法所有檢查均由同一醫(yī)師操作，使用海德堡SPECTRALIS－OCT對全部研究對象進(jìn)行EDI OCT檢查，對PDR及部分NPDR患者進(jìn)行FFA檢查明確視網(wǎng)膜病變分期(有藥物過敏史、心臟和肝腎功能異常者除外)。EDI OCT是利用EDI模式對脈絡(luò)膜形態(tài)進(jìn)行掃描，并利用系統(tǒng)測量標(biāo)尺測量脈絡(luò)膜厚度。脈絡(luò)膜厚度標(biāo)準(zhǔn)為RPE高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的平均距離。將黃斑中央?yún)^(qū)人為劃分為兩個區(qū)域，即黃斑中心凹(直徑約350 μm)和旁中心凹區(qū)(中心凹外寬約500 μm的環(huán)形區(qū)域)，分別測量上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個方向黃斑中心凹邊緣(距中心小凹175 μm)、旁中心凹區(qū)邊緣(距中心小凹675 μm)脈絡(luò)膜厚度，分析不同年齡正常人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜平均厚度的差異、脈絡(luò)膜厚度在黃斑中心小凹向外擴(kuò)展區(qū)域的變化趨勢以及DR患者黃斑區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度的變化。黃斑區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度以四個方向共八個測量點(diǎn)的平均值計算。

1. 3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS15．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行單因素方差分析及q檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2. 1年齡與脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系A(chǔ)、B、C三組人員黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度分別為( 299．38±30．50)μm、( 272．23±28．02)μm和( 246．45±25．72)μm，三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義( F = 7．55，P＜0．01)。隨著年齡的增加，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度逐漸減小( qAB= 3．05，P＜0．05; qAC=5．49，P＜0．01; qBC=3．00，P＜0．05)。

2. 2對照組脈絡(luò)膜厚度在黃斑周圍的變化趨勢越靠近黃斑中心小凹，脈絡(luò)膜厚度越大，黃斑中心凹邊緣平均脈絡(luò)膜厚度與旁中心凹區(qū)邊緣平均脈絡(luò)膜厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔( 285．11±28．29)μm vs ( 262．87±26．67)μm，t = 3．13，P＜0．01〕。

2. 3 DR與脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系對照組、NDR組、NPDR組及PDR組脈絡(luò)膜厚度分別( 278．52±28．31)μm、( 258．36± 25．8)μm、( 231．34±21．90)μm、( 211．25±23．41)μm，各組黃斑區(qū)平均脈絡(luò)膜厚度比較差異顯著( F = 66．69，P＜0．01)。隨著DR變程度的增加，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度明顯減小，各組內(nèi)比較差異顯著( P＜0．05)。

3討論

脈絡(luò)膜是體內(nèi)血管結(jié)構(gòu)特殊、血液循環(huán)最豐富的組織之一，正常情況下為視網(wǎng)膜外層和黃斑區(qū)提供營養(yǎng)，而脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和功能的改變很可能是DR發(fā)生、發(fā)展的病理機(jī)制之一。早在1985年，Hidayat等〔4〕就利用光鏡和電鏡觀察到糖尿病脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的異常，從病理學(xué)角度開啟了有關(guān)糖尿病脈絡(luò)膜病變的研究。隨著生命醫(yī)學(xué)和計算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展融合，國內(nèi)外學(xué)者利用組織病理學(xué)技術(shù)、FFA、ICGA等方法對糖尿病脈絡(luò)膜病變進(jìn)行了多方面研究，并取得了諸多成果〔5～8〕。但上述研究是對離體組織學(xué)或活體功能學(xué)的探討，均未對糖尿病病理狀態(tài)下活體脈絡(luò)膜組織形態(tài)進(jìn)行觀察。而精確觀察脈絡(luò)膜厚度及結(jié)構(gòu)變化，對于理解DR的病理基礎(chǔ)及風(fēng)險因素具有重要的臨床意義。2009年，Margolis等〔9〕首次利用EDI OCT成功觀測了正常人眼脈絡(luò)膜厚度，其實(shí)時、快速、非損傷性及類病理切片等優(yōu)點(diǎn)使之成為活體觀察視網(wǎng)膜疾病變化的利器，而且其圖像與病理檢查結(jié)果具有良好的相關(guān)性，為臨床觀察脈絡(luò)膜相關(guān)疾病提供了“解剖學(xué)”依據(jù)。在國內(nèi)，目前尚沒有應(yīng)用EDI－OCT觀測糖尿病病理狀態(tài)下人脈絡(luò)膜厚度的報告，本研究利用海德堡EDI OCT，觀測了正常和糖尿病患者眼脈絡(luò)膜厚度的變化，為臨床相關(guān)研究提供理論基礎(chǔ)。

本研究表明，人體生理狀態(tài)下黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的厚度隨年齡增長不斷減小。這種隨年齡增長而出現(xiàn)的脈絡(luò)膜變薄可能與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、小血管的閉塞和減少有關(guān)。Spaide等〔10〕利用頻域OCT對平均年齡80．6歲的17例28只眼進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃斑下脈絡(luò)膜平均厚度僅為69．8 μm，黃斑下脈絡(luò)膜血管稀疏、萎縮，而這些改變可能是年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼發(fā)生的高危因素。

為研究黃斑不同區(qū)域脈絡(luò)膜厚度的差異，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):隨著遠(yuǎn)離黃斑中心小凹，脈絡(luò)膜厚度逐漸變薄;在黃斑中心凹邊緣和旁中心凹區(qū)邊緣，鼻側(cè)的脈絡(luò)膜厚度較其他象限變薄更加明顯。這也與上述Spaide等〔10〕的研究結(jié)果一致。這種解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的不同與黃斑區(qū)功能密切相關(guān)。黃斑中心凹有密度最大的視錐細(xì)胞，從距中心凹10度處視錐細(xì)胞迅速減少，所以黃斑中心凹處代謝最為旺盛，其下方脈絡(luò)膜蘊(yùn)含最為豐富的血液供應(yīng)，厚度最大〔2〕。

關(guān)于糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度的變化國外學(xué)者進(jìn)行了初步研究。Vujosevic等〔11〕研究表明，糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度變薄，且與糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性。這與本研究結(jié)果一致。本研究對結(jié)果顯示，EDI OCT能夠清晰顯示黃斑區(qū)脈絡(luò)膜組織形態(tài);不伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者脈絡(luò)膜厚度已經(jīng)出現(xiàn)變薄;隨著視網(wǎng)膜病變的不斷加重，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度不斷減小，PDR組最薄黃斑區(qū)脈絡(luò)膜組織厚度僅為152 μm。脈絡(luò)膜厚度減少與視網(wǎng)膜病變程度增加的相關(guān)性可以從病理組織學(xué)角度進(jìn)行解釋。周希瑗等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，隨著DR的加重，視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞核變形，線粒體見空泡性改變，基底膜顯著增厚，內(nèi)皮細(xì)胞向管腔突出嚴(yán)重，管腔變形、狹窄，幾近閉塞;而與之對應(yīng)的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管也出現(xiàn)了內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞核變形，內(nèi)皮細(xì)胞向管腔突出，管腔變形、狹窄，甚至幾近閉塞等類似變化，并且與正常脈絡(luò)膜內(nèi)皮細(xì)胞窗孔比較明顯增大，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管滲漏增加。這些變化使“海綿狀”脈絡(luò)膜組織不能再容納本來蘊(yùn)含的豐富血液，導(dǎo)致組織變薄，而血液供應(yīng)的減少又反之加重了視網(wǎng)膜特別是黃斑區(qū)的缺血缺氧狀態(tài)，成為DR發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。

綜上，EDI OCT能夠精確顯示脈絡(luò)膜厚度等形態(tài)特征，且在DR發(fā)生前可以檢測到脈絡(luò)膜病變的出現(xiàn)，在一定程度上可以成為DR的輔助檢查工具，為DR發(fā)病機(jī)制的研究及疾病進(jìn)展的評估提供新的方法。

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〔2014－11－11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:趙桂秋( 1962－)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事角膜病與白內(nèi)障研究。

基金項(xiàng)目:山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目( ZR2012HQ004) ;青島市科技計劃基礎(chǔ)研究項(xiàng)目( 13－1－4－180－jch)

〔中圖分類號〕R774. 1; R773. 4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0319-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 029

第一作者:杜兆東( 1982－)，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事眼底病與眼外傷研究。