黃　樺，李力任，楊彩華，盧珊珊，柳汝明，田玉芹，張　峻#

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南 昆明　650032； 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州　510515； 3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 昆明　650032)

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·藥學(xué)監(jiān)護(hù)·

間苯三酚治療晚期先兆流產(chǎn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)Δ

黃樺1*，李力任2，楊彩華2，盧珊珊1，柳汝明1，田玉芹3，張峻1#

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南 昆明650032； 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州510515； 3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 昆明650032)

目的：探討臨床藥師參與使用間苯三酚治療晚期先兆流產(chǎn)患者的藥學(xué)實(shí)踐。方法：針對(duì)1例晚期先兆流產(chǎn)患者應(yīng)用間苯三酚保胎治療的案例，臨床藥師參與該患者的治療過程，提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)間苯三酚是否可用于治療晚期先兆流產(chǎn)進(jìn)行分析和探討。結(jié)果：臨床藥師積極協(xié)助醫(yī)患溝通，促進(jìn)治療安全、有序地開展，在臨床藥物治療工作中發(fā)揮了一定作用。結(jié)論：間苯三酚可用于先兆流產(chǎn)抑制宮縮，但屬超藥品說明書適應(yīng)證用藥，除用藥前應(yīng)讓患者知情同意外，還應(yīng)加強(qiáng)用藥過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

間苯三酚； 先兆流產(chǎn)； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見疾病，患者宮腔內(nèi)血腫或個(gè)體子宮敏感性高等各種原因可引發(fā)子宮收縮，故需使用宮縮抑制劑控制子宮張力，減緩疼痛，減弱宮縮引發(fā)的胎膜剝離，減少流血量，從而達(dá)到保胎的目的。間苯三酚為親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，目前在婦產(chǎn)科主要用于產(chǎn)程延滯、痛經(jīng)的相關(guān)治療，用于抑制宮縮、治療先兆流產(chǎn)仍不多見?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)例，對(duì)1例晚期先兆流產(chǎn)患者住院期間應(yīng)用間苯三酚保胎治療的案例進(jìn)行分析和討論，旨在為先兆流產(chǎn)患者宮縮抑制劑的選擇提供參考。

1　病例資料

某女性患者，29歲，身高163 cm，體質(zhì)量79 kg。因“停經(jīng)18周，宮頸環(huán)扎術(shù)后，陰道少量流血伴下腹隱痛2 d”于2015年7月20日凌晨4:40輪椅急診入院?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)則，11歲初潮，月經(jīng)周期3～4 d/30 d，量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2015年3月15日。停經(jīng)40余日查血人絨毛膜促性腺激素提示妊娠，妊娠7周于外院行早期妊娠B超檢查，證實(shí)“宮內(nèi)早期妊娠、存活”。妊娠期在外院定期產(chǎn)檢，于6月25日行宮頸環(huán)扎術(shù)，7月18日凌晨感下腹隱痛，伴少量陰道流血，休息后疼痛消失，7月19日晚自覺下腹脹痛，遂急診入院。妊娠期飲食、睡眠良好，大、小便正常，體質(zhì)量增加9 kg。入院體格檢查：體溫36 ℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)137/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，宮高13 cm，腹圍93 cm，可捫及宮縮，胎心141次/min，未行肛門檢查?；颊摺霸?產(chǎn)0”，2010年妊娠10周胚胎停育，2014年妊娠15周自然流產(chǎn)。其他無特殊。B超檢查結(jié)果示：(1)妊娠18周，宮內(nèi)單活胎；(2)胎兒左側(cè)腎盂輕度分離；(3)宮頸機(jī)能不全？(宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，呈漏斗狀，內(nèi)口分離1.3 cm，擴(kuò)張長度2.3 cm，剩余宮頸長1.2 cm)。根據(jù)患者停經(jīng)史、產(chǎn)檢及檢驗(yàn)、檢查情況，入院初步診斷為：(1)宮頸機(jī)能不全(宮頸環(huán)扎術(shù)后)；(2)先兆流產(chǎn)；(3)不良妊娠、圍產(chǎn)史；(4)“孕3產(chǎn)0”，妊娠18周，單活胎。

2　治療經(jīng)過

患者入院后即給予間苯三酚80 mg(湖北午時(shí)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060385，規(guī)格：40 mg/支)+0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注、黃體酮注射液40 mg肌內(nèi)注射。7月21日宮縮較7月20日有所減輕，腹痛有所緩解，陰道流血量減少，無陰道流液，維持原治療方案。7月22日腹痛較入院時(shí)明顯緩解，已無宮縮，無陰道流血、流液，繼續(xù)目前方案保胎治療。7月23日復(fù)查B超：宮頸內(nèi)口閉合，宮頸長度約3.2 cm，無宮縮，無陰道流血、流液，予以出院。

3　藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1導(dǎo)致該患者晚期先兆流產(chǎn)的主要原因

導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的原因主要有胚胎因素(主要指染色體異常)、母體因素(包括全身性疾病、生殖器官異常、內(nèi)分泌異常、不良習(xí)慣等)、免疫功能異常和環(huán)境因素。結(jié)合患者的主訴、既往史和現(xiàn)病史可知，導(dǎo)致其晚期先兆流產(chǎn)的原因主要是母體因素，即宮頸機(jī)能不全。宮頸機(jī)能不全是指先天或后天性宮頸內(nèi)口形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常引起的非分娩狀態(tài)下宮頸病理性擴(kuò)張現(xiàn)象，是引起中期妊娠反復(fù)或習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)的原因之一。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的主要治療手段，其目的在于修復(fù)并建立正常的子宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能，盡可能加強(qiáng)子宮頸管的張力，協(xié)助子宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力；最佳手術(shù)時(shí)間為妊娠14～18周[1-2]。該方法操作簡單，對(duì)患者和胎兒的干擾小，術(shù)程短，出血少，恢復(fù)快，成功率高，但由于精神心理因素及術(shù)中對(duì)宮頸的牽拉刺激等影響，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)子宮收縮，因此術(shù)后宜配合宮縮抑制治療[3-4]。術(shù)后靜脈滴注間苯三酚治療可以降低子宮肌纖維張力及子宮下段負(fù)荷，緩解術(shù)后宮縮，延長妊娠時(shí)間。該患者于6月25日(妊娠14+5周)于外院行宮頸環(huán)扎術(shù)，詢問患者得知其術(shù)后至此次入院前未予以宮縮抑制治療，不排除這可能是導(dǎo)致該患者宮頸環(huán)扎術(shù)后晚期先兆早產(chǎn)的1個(gè)原因。

3.2先兆流產(chǎn)的宮縮抑制劑選擇

先兆流產(chǎn)指妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛；分為妊娠12周前的早期先兆流產(chǎn)和妊娠12周后的晚期先兆流產(chǎn)[5]。先兆流產(chǎn)的治療，除針對(duì)早期先兆流產(chǎn)的原因如黃體功能不足、免疫因素、血栓前狀態(tài)等，以及晚期先兆流產(chǎn)的原因如宮頸機(jī)能不全、子宮發(fā)育異常、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不良生活習(xí)慣等外，使用宮縮抑制劑是抑制妊娠物排出的有效手段。早期先兆流產(chǎn)患者出現(xiàn)明顯宮縮時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊使用宮縮抑制劑；但對(duì)晚期先兆流產(chǎn)的患者則應(yīng)盡早應(yīng)用宮縮抑制劑[6]。

該患者為晚期先兆流產(chǎn)，且入院時(shí)可捫及宮縮，應(yīng)盡早使用宮縮抑制劑。目前臨床常用的宮縮抑制劑主要有鈣通道阻滯劑硝苯地平、前列腺素抑制劑吲哚美辛、β2腎上腺素能受體興奮劑利托君以及縮宮素受體拮抗劑阿托西班[7-9]。其中，阿托西班適用于妊娠24～33周的妊娠期婦女；利托君禁用于妊娠不足20周的妊娠期婦女，且由于其在興奮β2受體的同時(shí)，也有弱的興奮β1受體的作用，因此用藥后心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)比較明顯，也影響糖代謝[6，8-9]；硝苯地平在妊娠9～18 d兔的生殖毒性實(shí)驗(yàn)中顯示出對(duì)胎兔有劑量依賴性遠(yuǎn)端肢體殘缺[10]，而吲哚美辛可通過胎盤屏障，且有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠14～23周宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)后的患者應(yīng)用吲哚美辛，與安慰劑組比較，無明顯效果[11]，上述2藥目前主要推薦用作抑制早產(chǎn)宮縮[7]。該患者入院時(shí)妊娠18周，以上4種宮縮抑制劑均不推薦使用。而曾經(jīng)較常用于抑制宮縮的硫酸鎂，因其長期應(yīng)用可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，美國食品藥品監(jiān)督管理局已將其妊娠期用藥安全性分類由A類降為D類，且不再推薦作為宮縮抑制劑使用[7]。間苯三酚作為親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，與其他平滑肌解痙藥相比，其特點(diǎn)是在足以產(chǎn)生解痙效果的劑量下不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿樣副作用；對(duì)胃腸道、膽管括約肌、尿道括約肌和子宮的生理收縮沒有影響，不干擾平滑肌正常的生理收縮節(jié)律和幅度，不會(huì)引起低血壓、心率加快、心律失常等，對(duì)心血管功能影響極少；且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)間苯三酚有致畸作用[12]；可用于妊娠20周前因各種原因引起的不規(guī)則宮縮、下腹脹痛或(和)陰道流血的先兆流產(chǎn)患者[8，13-15]。藥師與臨床醫(yī)師討論上述各宮縮抑制劑的優(yōu)缺點(diǎn)，權(quán)衡利弊后決定為該患者選用間苯三酚；在使用間苯三酚及黃體酮支持治療3 d后，該患者宮縮得到有效抑制，宮頸長度較入院時(shí)改善明顯。

間苯三酚的說明書指出，其主要用于消化系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛，急性痙攣性尿道、膀胱、腎絞痛以及婦科痙攣性疼痛。嚴(yán)格意義上而言，其用于抑制宮縮屬于超適應(yīng)證用藥。臨床擬給予該患者間苯三酚抑制宮縮治療，因此在用藥前藥師向患者及其家屬告知了用藥理由、治療方案、預(yù)期效果以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者及其家屬的同意。與此同時(shí)，用藥期間加強(qiáng)了對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。藥師仔細(xì)詢問患者得知，該患者既往無藥物過敏史，治療過程中藥師針對(duì)該患者制定個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：(1)間苯三酚靜脈滴注過程中，密切監(jiān)測患者宮縮及陰道流血的緩解情況，視宮縮調(diào)整用量和滴注速度；(2)治療過程中密切觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀以及皮疹、蕁麻疹等過敏反應(yīng)?；颊咧委熯^程順利，期間未訴不適。

4　體會(huì)

該患者宮頸機(jī)能不全，為宮頸環(huán)扎術(shù)后晚期先兆流產(chǎn)，入院時(shí)有腹痛、陰道流血和宮縮等癥狀，宜盡早應(yīng)用宮縮抑制劑。藥師與臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況，權(quán)衡利弊后，選擇間苯三酚和黃體酮治療，治療3 d患者好轉(zhuǎn)后出院。

間苯三酚為親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，不具有抗膽堿作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低，推薦用于晚期先兆流產(chǎn)抑制宮縮。但由于間苯三酚用于抑制宮縮屬超適應(yīng)證用藥，藥師在用藥前應(yīng)積極協(xié)助臨床醫(yī)師從藥學(xué)的角度向患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)宣教，在保護(hù)患者知情權(quán)的同時(shí)，尊重患者的自主決定權(quán)；此外，藥師還需為患者制訂個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，密切關(guān)注患者轉(zhuǎn)歸，在保證療效的同時(shí)，監(jiān)測藥物治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

臨床藥師參與了該患者的整個(gè)治療過程，積極協(xié)助醫(yī)患溝通，促進(jìn)治療安全、有序地開展，在疾病的藥物治療中發(fā)揮了一定作用。通過該病例，提示臨床藥師在以后的工作中應(yīng)充分發(fā)揮自身專業(yè)特長，真正擔(dān)負(fù)起藥物治療和監(jiān)護(hù)的責(zé)任，當(dāng)好醫(yī)師的參謀，確保安全、正確地用藥。

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Pharmaceutical Care for Phloroglucinol on Late Threatened Abortion TreatmentΔ

HUANG Hua1， LI Liren2， YANG Caihua2， LU Shanshan1， LIU Ruming1， TIAN Yuqin3， ZHANG Jun1

(1.Dept.of Clinical Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Kunming 650032, China; 2.Dept.of Pharmacy, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangdong Guangzhou 510515, China; 3.Dept.of Gynaecology and Obstetrics, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Kunming 650032, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for phloroglucinol on late threatened abortion treatment by clinical pharmacists. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of one patient with phloroglucinol in treatment of late threatened abortion, provided pharmaceutical care for the patient, and then analyzed and investigate the safety and effectiveness of phloroglucinol. RESULTS: The clinical pharmacists actively assisted the clinicians to communicate with the patients, promoted the smooth development of treatment, which played important roles in the clinical drug treatment. CONCLUSIONS: Phloroglucinol can be used in the inhibition of the contractions. Yet the informed consent of patients before medication is necessary for the off-label drug use; and the pharmaceutical care during medication process is essential.

Phloroglucinol; Threatened abortion; Pharmaceutical care

2016-01-28)

國家自然科學(xué)地區(qū)基金資助項(xiàng)目(No.81360108)；云南省科技廳昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(No.2013FB139)；云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014NS189)

主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：妊娠期用藥安全性。E-mail：zhangjunyang@126.com

R984

A

1672-2124(2016)07-0980-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.043

*主管藥師，碩士。研究方向：妊娠期用藥安全性。E-mail：282539702@qq.com