張風(fēng)濱 洪曉明

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211)

腹腔鏡非計劃性右半結(jié)腸手術(shù)16例

張風(fēng)濱 洪曉明1

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211)

腹腔鏡；右半結(jié)腸切除術(shù)

右下腹痛是外科常見的癥狀，臨床診斷首先考慮急性闌尾炎，因其發(fā)病急、臨床表現(xiàn)多樣，誤診率居高不下。近年我國以急性闌尾炎收治的病例其誤診率高達(dá)4.6%〔1〕。本文旨在分析急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的其他右半結(jié)腸疾病，行一期右半結(jié)腸切除腸吻合是否安全可行，并對手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥情況、腫瘤根治效果及預(yù)后進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2014年6月我院以急性闌尾炎首診，擬行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者1 063例，術(shù)中證實誤診、漏診患者16例，男9例，女7例；年齡21～68歲，平均55.3歲。其中升結(jié)腸憩室穿孔2例，回盲部憩室炎5例，回盲部腸套疊1例，右半結(jié)腸癌8例(升結(jié)腸中段3例，回盲部5例)。

1.2 手術(shù)及治療方法 16例均采用氣管插管全身麻醉，患者首先取仰臥位，臍孔穿刺，建立氣腹，維持壓力15 mmHg。臍部10 mm戳孔作為觀察孔，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)誤診、漏診其他右半結(jié)腸疾病，根據(jù)具體疾病更改術(shù)式、體位及戳孔位置。8例右半結(jié)腸癌患者，術(shù)中探查腫瘤已侵犯漿膜，切取病灶處及周圍組織送快速病理明確診斷后行結(jié)腸癌切除一期腸吻合。術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，根治范圍達(dá)第3站淋巴組織。術(shù)后規(guī)范行XELOX方案8個療程化療。1例回盲部腸套疊及5例回盲部憩室炎患者行回盲部切除一期吻合術(shù)；2例升結(jié)腸憩室穿孔行升結(jié)腸腸段切除一期吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

16例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹。腫瘤病人手術(shù)用時(188.25±28.01)min，術(shù)中出血(110.32±29.69)ml，輔助切口長度(4.25±1.00)cm，患者排氣時間(3.01±0.65)d，總住院時間(12.75±2.42)d，術(shù)后乳糜漏1例，切口感染1例。Dukes分期B期4例,C1期3例,C2期1例；病理類型高分化腺癌4例，中分化腺癌1例，中低分化腺癌2例，低分化腺癌1例；清掃淋巴結(jié)總數(shù) (15.0±2.73)枚，手術(shù)切除標(biāo)本長度(18.45±7.12)cm，隨訪至今發(fā)生1例肝轉(zhuǎn)移，無死亡病例。非腫瘤病人手術(shù)用時(130.12±28.65)min，術(shù)中出血(90.57±20.69)ml，輔助切口長度(4.05±1.62)cm，患者排氣時間(2.69±0.57)d，總住院時間(9.50±1.31)d，發(fā)生切口感染1例。

3 討 論

右半結(jié)腸疾病多癥狀重、病情急，易誤診、漏診。傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野小，病灶探查局限，而腹腔鏡探查與治療一體化優(yōu)勢可大大降低誤診、漏診率。并且采用腹腔鏡探查可鉗取病灶組織明確病變性質(zhì)。需要注意的是取活檢時需在病變明顯部位處盡可能多地鉗取組織，取出活檢時需應(yīng)用隔離袋，防止脫落引起腹腔內(nèi)種植。腹腔鏡處理右半結(jié)腸不同部位疾病的機(jī)動選擇性也較一般切口優(yōu)越，即使術(shù)中需開腹手術(shù)也可協(xié)助選擇一個最準(zhǔn)確、合理的切口。

急診右半結(jié)腸手術(shù)因腸道未行準(zhǔn)備，一期吻合而不做預(yù)防性造瘺，術(shù)后并發(fā)癥高，以往被認(rèn)為是手術(shù)禁忌，至今尚無完全統(tǒng)一意見。預(yù)防性造瘺雖可提高手術(shù)安全性，但降低了患者生活質(zhì)量，加重了患者思想負(fù)擔(dān)。一期吻合術(shù)后最多見的并發(fā)癥即吻合口瘺、腹腔感染及切口感染，其中以吻合口瘺最為嚴(yán)重，發(fā)生率為5%～22%，發(fā)生后的病死率高達(dá)25%～45%〔2〕。而本研究術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺，僅2例發(fā)生切口感染，發(fā)生率遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道〔3〕。我們的經(jīng)驗是：①選擇合適的病例，適應(yīng)證是：全身情況可，能耐受手術(shù)，無嚴(yán)重伴發(fā)疾病和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，無休克及低蛋白血癥；腸腔炎性水腫不嚴(yán)重，結(jié)腸血供良好；無上腹部手術(shù)史致腹腔內(nèi)廣泛粘連；無腹腔內(nèi)彌漫性腹膜炎；腫瘤<8 cm，無鄰近臟器轉(zhuǎn)移。②離斷腸管后常規(guī)1 000～3 000 ml溫生理鹽水及稀釋碘伏水腸道徹底灌洗，可以達(dá)到有效的腸道減壓、清潔及滅菌目的。③整個灌洗過程保護(hù)套嚴(yán)密保護(hù)切口，吻合后稀釋碘伏水仔細(xì)沖洗切口，避免切口感染。④吻合口血運需良好，不宜過多清除腸壁脂肪和脂肪垂。⑤吻合后腹腔內(nèi)徹底沖洗，吻合口旁及盆腔常規(guī)留置引流管。

腫瘤的根治效果取決于病灶的切除范圍和淋巴結(jié)清掃的數(shù)量〔4〕。本組術(shù)后清掃淋巴結(jié)總數(shù)、手術(shù)切除標(biāo)本長度均符合國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道〔5，6〕。在結(jié)腸癌患者手術(shù)遠(yuǎn)期療效的評估中，復(fù)發(fā)率和生存率是重要指標(biāo)。有研究結(jié)果顯示，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為19.0%～21.8%〔7，8〕。雖然本研究預(yù)后均良好，僅1例于術(shù)后隨訪7個月出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，但因本組結(jié)腸癌病例少，隨訪時間短，且缺少對照研究，對于長期療效有待加大樣本量行對照研究及延長隨訪時間證實。

1 王長林，許志宏.急腹癥誤診為急性闌尾炎27例原因分析〔J〕.中國臨床研究，2012;11(25)：1077-8.

2 張 健，韓廣森.一期切除吻合治療高位直腸癌并急性腸梗阻：附25例報告〔J〕.中國普通外科雜志，2012;21(10)：1313-5.

3 鐘 武,余澤炎,陳利生.右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)病理因素分析〔J〕.結(jié)直徑腸肛門外科,2012;18(2):90-3.

4 戴冬秋.結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴清掃及其對預(yù)后的影響〔J〕.中國實用外科雜志，2011;31(6)：481-4.

5 宋國磊，姜從橋，郝 博,等.腹腔鏡右半結(jié)腸淋巴結(jié)清掃與開腹術(shù)的比較分析〔J/CD〕.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013;6(6)：458-60.

6 吳殿超，劉麗芳，李 華，等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)療效比較〔J/CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013;7(2)：837-8.

7 Nakamura T,Onozato W,Mitomi H,etal.Retrospective,matched case-control study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer〔J〕.Surg Today,2009;39(12):1040-5.

8 Fleshman J,Sargent DJ,Green E,etal.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial〔J〕.Ann Surg,2007;246(4):665-7.

〔2012-06-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

浙江省自然科學(xué)基金(No.2010ZHBOO4)

洪曉明(1963-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事微創(chuàng)外科及普外科的臨床和基礎(chǔ)研究。

張風(fēng)濱(1985-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事微創(chuàng)外科臨床與基礎(chǔ)研究。

R737.11

A

1005-9202(2016)24-6275-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.111

1 寧波大學(xué)