張東興　趙丙波

(貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州　貴陽(yáng)　550002)

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·外科與麻醉·

非環(huán)形與傳統(tǒng)痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療重度環(huán)狀內(nèi)痔的療效比較

張東興趙丙波1

(貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州貴陽(yáng)550002)

目的探討非環(huán)形痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)與傳統(tǒng)PPH術(shù)治療重度環(huán)狀內(nèi)痔的療效差異。方法Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀內(nèi)痔老年患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各75例。實(shí)驗(yàn)組行非環(huán)形PPH術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)PPH術(shù)治療。觀察兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，比較兩組術(shù)后療效及術(shù)后24 h肛門(mén)疼痛率。術(shù)后3～6個(gè)月門(mén)診隨訪，記錄患者吻合口狹窄、肛門(mén)水腫及尿潴留的發(fā)生率。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后療效及肛門(mén)疼痛、肛門(mén)水腫、尿潴留發(fā)生率比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)PPH術(shù)相比，非環(huán)形PPH術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀內(nèi)痔的總體療效相當(dāng)，但術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率明顯減少，值得推廣。

環(huán)狀內(nèi)痔；痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)；吻合口狹窄

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)是一種治療重度脫垂性痔的技術(shù)，具有疼痛小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。但隨著該技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后所致的吻合口狹窄、術(shù)后出血、肛內(nèi)墜脹感以及癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，尤其PPH術(shù)后吻合口狹窄給患者帶來(lái)巨大痛苦。近年來(lái)有報(bào)道選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)雖然可以預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生，但遠(yuǎn)期療效有待深入研究〔2〕。本研究采用非環(huán)形PPH術(shù)治療環(huán)狀內(nèi)痔，術(shù)中保留一小部分黏膜橋可減少吻合口狹窄的發(fā)生，并與傳統(tǒng)PPH術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照觀察。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月至2013年12月在我科胃腸病區(qū)確診為重度環(huán)狀內(nèi)痔并接受手術(shù)治療的150例老年患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲；②Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀內(nèi)痔；③手術(shù)方案均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意且接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的糖尿病、心腦血管疾病、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)等不適宜手術(shù)的內(nèi)科疾病；②單純Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔或以外痔為主的混合痔，Ⅲ～Ⅳ度非環(huán)狀痔以及合并嚴(yán)重血栓的病例；③伴有嚴(yán)重肛裂、肛門(mén)狹窄、肛周膿腫、直腸炎或炎性腸病等疾病；④合并惡性腫瘤；⑤妊娠期或月經(jīng)期的女性；⑥嚴(yán)重抑郁癥、智力障礙或精神病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各75例。實(shí)驗(yàn)組男49例，女26例，年齡60～68〔平均(64.55±1.36)〕歲；病程3～32年，平均(10.36±3.21)年；根據(jù)《痔臨床指南(2006版)》的內(nèi)痔分度，Ⅲ度內(nèi)痔45例，Ⅳ度30例。對(duì)照組男52例，女23例，年齡60～67〔平均(63.71±1.22)〕歲；病程2～28年，平均(11.25±3.14)年；Ⅲ度內(nèi)痔40例，Ⅳ度35例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成腸道準(zhǔn)備；采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，所有患者均采用膀胱結(jié)石位，手術(shù)當(dāng)日臥床休息。吻合器全部采用強(qiáng)生(中國(guó))醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的PPH圓形痔吻合器及其附件。

1.2.2手術(shù)方式實(shí)驗(yàn)組行非環(huán)形PPH術(shù)治療：常規(guī)消毒術(shù)區(qū)及直腸下段，擴(kuò)肛后三把皮膚鉗分別牽引截石位3、7、11 點(diǎn)母痔區(qū)肛緣皮膚，置入肛管擴(kuò)張器(CAD33)，取出內(nèi)栓，助手固定擴(kuò)張器。選擇痔組織突起最小的點(diǎn)位，將邊緣光滑的壓舌板(也可以用刀柄代替)插入肛管擴(kuò)張器和肛管之間的間隙內(nèi)，遮擋擬保留的部分內(nèi)痔組織，寬約2 cm，肛鏡縫扎器(PSA33)引導(dǎo)下，以2-0抗菌微翹線(xiàn)于痔核上方2 cm黏膜下做荷包縫合，縫合至壓舌板部位時(shí)，應(yīng)避開(kāi)壓舌板，于其邊緣兩側(cè)各0.5 cm處出針、進(jìn)針，把圓形吻合器(HCS33) 旋開(kāi)至最大位置，吻合器頭端伸入至荷包線(xiàn)平面以上，然后收緊荷包線(xiàn)并打結(jié)，用帶線(xiàn)器(ST100) 將荷包線(xiàn)的尾線(xiàn)從吻合器側(cè)孔拉出并打結(jié)，持續(xù)地用力牽拉荷包線(xiàn)及牽引線(xiàn)，收緊吻合器到安全刻度后，打開(kāi)保險(xiǎn)裝置，擊發(fā)吻合器后保持吻合器處于關(guān)閉狀態(tài)30 s，旋開(kāi)吻合器2圈后緩慢移出，再次放入肛鏡縫扎器，電刀切開(kāi)壓舌板處 “橋形連接”的黏膜組織，拔出壓舌板后可見(jiàn)保留2 cm左右的正常黏膜橋，查看吻合口處有無(wú)活動(dòng)性出血；如有出血，則以3～0可吸收線(xiàn)“8”字縫合止血，黏膜滲血可用電凝止血。術(shù)畢用凡士林紗條包裹蕈狀乳膠引流管置入直腸內(nèi)引流(便于術(shù)后觀察有無(wú)出血并利于排氣)，切除組織常規(guī)送病檢。對(duì)照組：采取傳統(tǒng)PPH術(shù)治療。兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師操作。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素2 d(不超過(guò)48 h)，無(wú)渣飲食3 d，口服潤(rùn)腸藥物5 d，便后溫鹽水坐浴。

1.3觀察指標(biāo)①觀察兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較兩組術(shù)后療效，按照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的痔療效標(biāo)準(zhǔn)判定：痊愈為臨床癥狀和體征全部消失；顯效為出血、脫出等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效為出血、脫出等癥狀有所改善；無(wú)效為臨床癥狀和體征均無(wú)改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后隨訪兩組并發(fā)癥。術(shù)后24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)估患者肛門(mén)疼痛程度。VAS法：0分為無(wú)痛，10分為最痛。VAS評(píng)分>4分記為疼痛。術(shù)后3～6個(gè)月門(mén)診隨訪，記錄患者吻合口狹窄、肛門(mén)水腫及尿潴留的發(fā)生率。吻合口狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔3〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(25.63±8.62)min，術(shù)中出血量(5.47±1.68)ml，對(duì)照組分別為(24.85±8.54)min及(5.66±1.93)ml，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2兩組療效比較實(shí)驗(yàn)組痊愈54例，顯效21例；對(duì)照組痊愈56例，顯效19例，兩組均無(wú)有效、無(wú)效例數(shù)，即兩組的總有效率均為100.00%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，而對(duì)照組出現(xiàn)5例，兩組比較差異顯著(P<0.05)；而實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組肛門(mén)疼痛(6 vs 7例)、肛門(mén)水腫(8 vs 9例)、尿潴留(12 vs15例)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3　討　論

吻合器PPH術(shù)是根據(jù)痔的病因?qū)W說(shuō)“肛墊下移”理論發(fā)展而來(lái)的，通過(guò)環(huán)形切除齒線(xiàn)上緊靠肛墊的直腸黏膜及黏膜下層組織，通過(guò)向上懸吊提升已經(jīng)下移、脫垂的肛墊及肛管部位組織達(dá)到治療目的；具有疼痛小、住院時(shí)間短和療效確切等優(yōu)點(diǎn)，可以作為外剝內(nèi)扎術(shù)替代療法治療Ⅲ～Ⅳ度脫垂內(nèi)痔〔4〕。但是，部分患者PPH術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肛管直腸狹窄，且狹窄位置高，松解難度大〔5〕。文獻(xiàn)報(bào)道PPH手術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率不一〔6，7〕。有學(xué)者認(rèn)為PPH術(shù)后發(fā)生直腸狹窄的真正原因系術(shù)式本身缺陷所致〔8〕，臨床上如何有效預(yù)防吻合口狹窄一直是困擾肛腸科醫(yī)師的一大難題。環(huán)狀吻合口一旦狹窄，臨床可出現(xiàn)排便困難、肛門(mén)內(nèi)墜脹等不適表現(xiàn)，給患者帶來(lái)極大痛苦，也是醫(yī)療糾紛的隱患。我院受經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR)的啟發(fā)，在傳統(tǒng)PPH術(shù)基礎(chǔ)上，采用非環(huán)形PPH術(shù)治療重度環(huán)狀內(nèi)痔患者，術(shù)中選擇痔核不明顯或突出最輕微的點(diǎn)位保留1.5～2 cm的正常黏膜橋，并選擇截石位6點(diǎn)或5點(diǎn)鐘位置為保留黏膜橋的位置。由于直腸黏膜具有較強(qiáng)的再生能力，一旦吻合部位產(chǎn)生狹窄，保留的正常黏膜橋在排便的擴(kuò)張力下可以再生，理論上可有效避免環(huán)狀瘢痕形成導(dǎo)致吻合口狹窄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)PPH術(shù)與非環(huán)形PPH術(shù)治療重度環(huán)狀內(nèi)痔患者的總體療效及預(yù)后相當(dāng)，但非環(huán)形PPH術(shù)對(duì)吻合口狹窄的預(yù)防效果更明顯。

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3喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：248.

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7Shrestha S，Pradhan GB，Shrestha R，etal.Stapled haemorrhoidectomy in the operative treatment of grade Ⅲ and Ⅳ haemorrhoids〔J〕.Nepal Med Coll J，2014;16(1)：72-4.

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〔2015-11-15修回〕

(編輯袁左鳴)

貴州省科技計(jì)劃課題(黔科合LH字〔2014〕7033號(hào))

張東興(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普通外科胃腸、肛腸方面的研究。

R65

A

1005-9202(2016)18-4524-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.060

1聊城市人民醫(yī)院胃腸外科