胡述提　趙　松　林　濤　金　冰

(南陽市中心醫(yī)院，河南　南陽　473000)

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保留食管裂孔在老年人胸中上段食管癌切除術中的應用

胡述提趙松林濤金冰

(南陽市中心醫(yī)院，河南南陽473000)

胸中上段食管癌；食管癌切除術；保留食管裂孔；術后并發(fā)癥

對于可手術切除的胸中上段食管癌，傳統(tǒng)手術方式有Ivor Lewis食管胃切除術、mckeown食管胃切除術。為簡化手術操作，縮短手術時間，我科在手術實踐過程中采用了經(jīng)左開胸食管胃頸部吻合術，管狀胃及保留食管裂孔的操作方法。

1　對象與分組

1.1對象選取南陽市中心醫(yī)院胸外科2012年1月至2014年1月經(jīng)手術切除的有完整資料的胸中上段食管癌460例，男284例，女176例，年齡60～76歲，平均(65±3.2)歲。按是否保留食管裂孔分成兩組，保留食管裂孔(A組)288例，切開食管裂孔(B組)172例。入選病例術前均未經(jīng)過化療、放療，術前均經(jīng)上消化道造影、胃鏡及活檢病理確診為胸中上段食管癌(按UICC2009分段、分期標準)。A組男183例，女105例，平均年齡64.7歲，病理分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期154例，Ⅲ期114例；腫瘤長度≤3 cm 98例，>3 cm 190例；合并高血壓75例，糖尿病46例，肺氣腫20例；B組男101例，女71例，平均年齡67.1歲，病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期91例，Ⅲ期68例；腫瘤長度：≤3 cm 56例，>3 cm 16例；合并高血壓47例，糖尿病24例，肺氣腫13例。兩組病例資料對比無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2手術方法兩組均采用左側經(jīng)胸食管胃頸部吻合術，經(jīng)左胸第6肋間進胸，游離胸部食管及腫瘤，上至主動脈弓后或上，下至膈肌上。保留食管裂孔組(A組)沿肝脾間溝自食管周肌性部分外側經(jīng)膈肌中心腱向左前至肋弓做弧形切開，保留膈肌腰部纖維特別是膈肌右腳環(huán)繞食管的肌性部分，切開膈食管韌帶，充分游離食管下端及賁門，游離胃后自食管下段距腫瘤遠端5 cm以上離斷食管，雙切端用剪掉的醫(yī)用手套指頭套包裹、結扎，自食管裂孔向下掏出食管下端，切除賁門及部分胃組織，胃縮合成管狀自食管裂孔內(nèi)向上掏出，經(jīng)食管床到頸部行食管胃吻合術。傳統(tǒng)切開食管裂孔組(B組)則不保留食管裂孔，其余操作相同。兩組均行胃與食管裂孔細絲線固定2～3針。全部病例均為器械吻合。

1.3觀察指標包括手術時間、術后出血(指術后大出血需二次開胸止血)、肺部感染、吻合口瘺和吻合口狹窄、住院時間、吻合口切緣癌殘留、術后胃食管反流、手術死亡率等。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗及Fisher精確檢驗。

2　結　果

A組手術時間、術后出血、肺部感染、吻合口瘺和吻合口狹窄、手術死亡率、住院時間、術后胃食管反流明顯低于B組(P<0.05)，兩組切緣癌殘留無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3　討　論

食管癌的高發(fā)年齡多在45歲以上，尤以60歲以上老年人患食管癌居多。而食管癌的預后較差，總的5年生存率徘徊在20%～36%。對中早期食管癌的治療建議采取以手術為主的綜合治療〔1〕。合理的術式不僅要滿足徹底切除腫瘤及淋巴結、周圍受侵犯組織，也要考慮到如何安全、有效的重建消化道。外科醫(yī)師在選擇手術方式時除了考慮腫瘤位置、病變長度、腫瘤病理、分期，還要考慮患者年齡、心肺功能等全身狀況，術后并發(fā)癥及生活質(zhì)量等，更重要的是由術者自身對手術方式的認識、認同及手術經(jīng)驗、習慣，自身在手術過程中摸索出來的行之有效的手術技巧等來決定手術方式的選擇〔2～4〕。王佑等〔3〕報道賁門癌根治術中保留食管裂孔效果良好，但因為賁門癌多有食管裂孔受侵犯或局部淋巴結轉(zhuǎn)移，切賁門癌需切除較多胃組織，不行管狀胃操作，限制了手術的施行和手術療效〔3～5〕。

針對胸中上段食管癌，我科在多年臨床實踐中均采用經(jīng)左胸及左頸部雙切口，食管胃頸部吻合術加淋巴結清掃術。我們改良切開膈肌而保留食管裂孔完整性的手術方法，取得了良好的手術效果。分析原因有：(1)因為不需切開及重建食管裂孔，明顯縮短手術時間，同時也是減少了病人的麻醉風險。(2)術中及術后出血中有一部分原因是食管裂孔膈肌腳因為止血不徹底或結扎絲線脫離造成，保留膈肌食管裂孔也避免了由此造成的出血。(3)手術中適當擴大了食管裂孔，胃縫合成管狀，術后胃與食管裂孔周絲線加固，避免了重建食管裂孔時造成的過松、過緊現(xiàn)象，避免了食管裂孔疝、胃無力等發(fā)生，保留了食管裂孔膈肌腳的抗反流作用，術后發(fā)生狹窄或反流也明顯減少。(4)因為手術時間及并發(fā)癥減少，相應地減少了病人的住院時間及住院費用。我們的經(jīng)驗是：(1)沿肝脾間溝膈肌做弧形切口，保留膈肌右腳環(huán)繞食管的肌性部分，切開膈食管韌帶及胃膈韌帶，視野良好；(2)為不影響暴露，腹腔操作先游離一部分大網(wǎng)膜，再切開脾胃韌帶，結扎剪斷胃短血管及胃左動脈后再離斷食管；(3)食管下段距腫瘤遠端3 cm以上離斷食管，雙切端用剪掉的醫(yī)用手套指頭套包裹、結扎，自食管裂孔向下掏出食管下端，切除賁門及部分胃組織；(4)胃縮合成管狀自食管裂孔內(nèi)向上掏出，經(jīng)食管床到頸部行頸部食管胃器械吻合術；(5)縫合膈肌前行胃與食管裂孔細絲線固定2針。

綜上所述，胸中上段食管癌根治術采用經(jīng)左胸及頸部雙切口，切開膈肌而保留食管裂孔完整性的操作改進，可明顯縮短手術時間，減輕術后手術創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高遠期療效，尤其對高齡患者術后恢復大有裨益。

1Parekh K,Iannettni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction〔J〕.Sem in Thora Cardiovasc Surg,2007;19(1):79-88.

2孫耀昌，萬國泰.70歲以上老年人食管賁門癌手術治療研究〔J〕.上海醫(yī)學，1994;17(6)：340-3.

3王佑，肖文恩，石維平，等.胸腹聯(lián)合切口中保留食管裂孔在賁門癌手術中的應用〔J〕.江蘇醫(yī)藥，1991；8：449-51.

4陳明耀，高宗人，邵中夫，等.70歲以上高齡食管癌病人的外科治療〔J〕.中華胸心血管外科雜志，1994;10(1):66-8.

5唐有余，范崇九，鐘崇俊，等.賁門癌切除術保留食管裂孔492例〔J〕.南通醫(yī)學院學報，1999;19(3)：336-7.

〔2015-12-31修回〕

(編輯李相軍)

胡述提(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胸部疾病的研究。

R655.4；R735.4

A

1005-9202(2016)18-4632-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.115