陜西省安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(陜西 安康 725000)

徐優(yōu)文 郭銀珍

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的MRI、超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值

陜西省安康市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(陜西 安康 725000)

徐優(yōu)文 郭銀珍

目的分析剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的MRI及超聲表現(xiàn)，評(píng)估其診斷價(jià)值。方法回顧性分析我院收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的44例患者的臨床資料，所有患者均完成CT及MRI檢查。結(jié)果44例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者，陰道超聲檢出34例，準(zhǔn)確率77.27%，其中單純?cè)心倚蜋z出19例，不均質(zhì)包塊型檢出15例，誤診10例，4例誤診為宮頸妊娠，6例誤診為宮內(nèi)妊娠；MRI檢出剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠43例，準(zhǔn)確率為97.73%，檢出單純?cè)心倚?7例，漏診1例，15例不均質(zhì)包塊型均檢出。MRI單純囊性檢出率及整體診斷符合率均高于陰道超聲診斷(P＜0.05)。結(jié)論在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者的臨床診斷中，采用MRI診斷準(zhǔn)確率高于陰道超聲，可將MRI作為陰道超聲診斷的輔助手段。

瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；超聲；MRI

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在并發(fā)癥，多指子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠，歸于特殊性異位妊娠的范疇，以受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處于著床，被纖維瘢痕組織子宮肌層包繞為病理特點(diǎn)，患者或因人工流產(chǎn)、胎盤(pán)植入而作子宮切除術(shù)，導(dǎo)致其喪失生育能力[1]。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的發(fā)病率逐漸上升[2]。CSP早期缺乏典型臨床特點(diǎn)，多依靠患者停經(jīng)后陰道非規(guī)則流血、腹部疼痛等表現(xiàn)及聯(lián)合輔助檢查來(lái)診斷，誤診率、漏診率較高。且伴隨患者妊娠周期的延長(zhǎng)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)越高，嚴(yán)重威脅其生命安全[3]。鑒于此，為探討診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的有效方案，我院對(duì)收治的44例患者的臨床資料展開(kāi)了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院自2012年5月～2015年5月收治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的44例患者的臨床資料，均接受手術(shù)或保守治療。年齡26～38歲，平均(31.9±5.2)歲；均合并子宮下段剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)1次者38例，2次者6例；前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間1.5～10年，平均(3.5±1.2)年；妊娠時(shí)間40～63d，平均(49.8±6.1) d；44例患者均有停經(jīng)史，其中40例停經(jīng)后陰道伴不規(guī)則流血，4例有大出血表現(xiàn)且伴休克，37例合并不同程度下腹部疼痛癥狀。所有患者入院后均接受MRI及超聲檢查，且影像學(xué)資料完整。

1.2 方法①超聲檢查。采用彩色多普勒超聲檢查儀，檢查前患者排空膀胱，取患者膀胱截石位，于探頭套入無(wú)菌避孕套，探頭頻率6.5MHz，置入陰道后側(cè)壁或穹窿處，先作婦科常規(guī)掃查，觀察孕囊、團(tuán)塊著床位置，測(cè)定大小，觀察孕囊內(nèi)部是否存在胎心搏動(dòng)、胎芽、有無(wú)卵黃囊，觀察病灶距剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置關(guān)系、切口子宮肌層回聲狀況，測(cè)定孕囊、包塊外端與子宮狹部漿膜的肌層厚度，觀察血流分布及回聲，記錄動(dòng)脈血管阻力指數(shù)、峰值及流速。若孕囊著床于子宮前壁瘢痕區(qū)，且孕囊、膀胱間子宮肌層有變薄表現(xiàn)則視為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。②MRI檢查。采用1.5T超導(dǎo)型MRI檢查儀。采用16通道相控陣體部表面線圈，T1WI軸位采用FLASH序列掃描，設(shè)定TE為4.72ms，TR為128ms，翻轉(zhuǎn)角70°，掃描30s，F(xiàn)OV為320×288。T2WI軸位冠狀位、矢狀位掃描采用HASTE序列，設(shè)定TE為83ms，TR1000ms，翻轉(zhuǎn)角120°，掃描35s，F(xiàn)OV為350×301，矩陣256×230，層厚6mm，層間距1.5mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，方法使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果44例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者中，單純?cè)心倚?8例，不均質(zhì)包塊型16例。陰道超聲檢出34例，準(zhǔn)確率77.27%，其中單純?cè)心倚蜋z出19例，不均質(zhì)包塊型檢出15例；誤診10例，4例誤診為宮頸妊娠，6例誤診為宮內(nèi)妊娠。MRI檢出剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠43例，準(zhǔn)確率為97.73%，檢出單純?cè)心倚?7例，漏診1例，15例不均質(zhì)包塊型均檢出。MRI單純囊性檢出率及整體診斷符合率均高于陰道超聲診斷(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 陰道超聲、MRI診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠結(jié)果[n（%）]

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 超聲：?jiǎn)渭冊(cè)心倚汀?9例單純?cè)心倚驮心抑灿谧訉m峽部前壁區(qū)域，陰道超聲檢查可見(jiàn)患者子宮下段切口處存在完整孕囊，11例可見(jiàn)卵黃囊，6例可見(jiàn)胚芽或心管搏動(dòng)；4例孕囊距剖宮產(chǎn)切口瘢痕距離為2.5～7.0mm，15例距離低于2.5mm。孕囊附近區(qū)域肌層回聲均勻，患者宮頸形態(tài)基本正常，宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊回聲，且宮頸內(nèi)外口均緊閉，部分子宮前壁下端切口區(qū)域有局部外凸表現(xiàn)，彩色多普勒超聲圖像顯示源自該區(qū)域肌層條索狀或環(huán)狀滋養(yǎng)血流信號(hào)，見(jiàn)圖1。②不均質(zhì)包塊型。15例不均質(zhì)包塊型患者宮頸管、宮腔內(nèi)均未見(jiàn)孕囊回聲，而子宮前壁下端有顯著膨脹、隆起表現(xiàn)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)非均勻混合團(tuán)塊，直徑為26.1～43.6mm，內(nèi)有低回聲夾雜高回聲、無(wú)回聲表現(xiàn)，且與前壁峽部肌層分界模糊，部分肌層消失，朝膀胱區(qū)域突出，超聲圖像顯示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，曲線呈高速低阻型，見(jiàn)圖2。

2.2.2 MRI：43例矢狀位掃描均可見(jiàn)子宮下段瘢痕，子宮肌層呈連續(xù)性中斷，局限性向內(nèi)凹陷，變薄，切口瘢痕處可見(jiàn)孕囊，見(jiàn)圖3-4，呈圓形或類(lèi)圓形，T1WI、T2WI序列呈低信號(hào)，20例可見(jiàn)混雜團(tuán)塊，邊界模糊，下段前壁可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊混雜信號(hào)影，子宮峽部變薄，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、條片狀不規(guī)則強(qiáng)化。27例單純?cè)心倚妥訉m峽部前壁均可見(jiàn)明顯變薄，肌層增厚，孕囊可見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形狀強(qiáng)化表現(xiàn)。16例不均質(zhì)包塊型MRI可見(jiàn)包塊影，T1WI序列呈等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI序列可見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，周?chē)觾?nèi)可見(jiàn)增粗血管影，增強(qiáng)掃描T1WI序列可見(jiàn)樹(shù)突狀、斑片狀強(qiáng)化，見(jiàn)圖5-6。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病因及治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠為異位妊娠的特殊類(lèi)型，發(fā)病率較其他異位妊娠類(lèi)型低。目前尚未明確CSP病因，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)所致子宮內(nèi)膜質(zhì)蛻膜匱乏，受精卵著床后出現(xiàn)底蛻膜缺損，孕卵運(yùn)行速度過(guò)快，滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連等因素相關(guān)。一般對(duì)CSP患者多采用介入治療、藥物治療、清宮術(shù)及宮腔鏡下子宮切除術(shù)處理，但為充分保留其生育能力，多提倡在早期確診剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的基礎(chǔ)上，作對(duì)癥處理，避免切除子宮[4]。

3.2 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠診斷當(dāng)前大部分研究者均認(rèn)為陰道超聲為診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的有效手段，其操作簡(jiǎn)單，直觀，無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)[5]。目前已證實(shí)，在CSP患者臨床診斷中，采用陰道超聲檢查可清晰顯示患者宮頸內(nèi)口、宮腔及宮頸前壁形態(tài)及回聲改變狀況，準(zhǔn)確孕囊距剖宮產(chǎn)切口瘢痕肌層厚度，顯示孕囊附近區(qū)域血流狀況。但也有報(bào)道顯示，陰道超聲雖操作方便，但其僅對(duì)不均質(zhì)包塊型切口瘢痕妊娠診斷準(zhǔn)確率較高，通常較難全面顯示宮旁組織及肌層病變，且對(duì)操作者技能及經(jīng)驗(yàn)要求高[6]。但MRI則有其較高的軟組織分辨率，可實(shí)現(xiàn)多方位、多序列成像，對(duì)盆腔臟器官結(jié)構(gòu)顯示有其優(yōu)勢(shì)，可作為超聲診斷的有效補(bǔ)充手段。

3.3 MRI診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠價(jià)值剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠以單純?cè)心倚团c不均質(zhì)包塊型常見(jiàn)。單純?cè)心倚鸵话氵吔缜逦?，包膜完整，而不均質(zhì)包塊型多與相鄰子宮壁邊界欠清晰，可見(jiàn)妊娠囊邊緣粗大，部分可見(jiàn)增粗血管進(jìn)入孕囊內(nèi)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)T1WI序列可見(jiàn)乳頭狀強(qiáng)化表現(xiàn)，孕囊內(nèi)可見(jiàn)樹(shù)突狀、斑片樣強(qiáng)化，考慮孕囊內(nèi)可能存在胚芽，而斑片樹(shù)突狀強(qiáng)化則考慮孕囊內(nèi)可能存在絨毛、血凝塊混合體，與孕周長(zhǎng)、清宮不全有較大關(guān)聯(lián)[7]。較超聲而言，MRI可準(zhǔn)確顯示孕囊位置，判斷孕囊是否侵入肌層。劉倩[8]等研究者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠MRI圖像多分為兩類(lèi)，一類(lèi)妊娠囊種植于子宮切口瘢痕處，自宮腔、宮頸管生長(zhǎng)，植入深度淺，未達(dá)漿膜層，與相鄰肌層分界清晰，粘連少，子宮壁相對(duì)較厚。一類(lèi)孕囊則位于瘢痕較深部位，自子宮肌層、宮腔生長(zhǎng)，植入深，粘連嚴(yán)重，子宮壁薄，部分較大孕囊可壓迫膀胱[9]。

本組剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者M(jìn)RI均可見(jiàn)子宮峽部前壁等或稍長(zhǎng)T1信號(hào)、短T2信號(hào)，靠近瘢痕處可見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2孕囊信號(hào)，部分可見(jiàn)孕囊侵犯漿膜層，周?chē)梢?jiàn)等或稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)囊壁，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。且研究結(jié)果顯示，MRI共檢出切口瘢痕妊娠43例，診斷率為97.73%，高于陰道超聲檢查，且其對(duì)單純?cè)心倚团c不均質(zhì)包塊型檢出率均比較高，尤其以單純?cè)心倚蜋z出率明顯高于陰道超聲檢查，進(jìn)一步突出了其診斷優(yōu)勢(shì)。

綜上，在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者的臨床診斷中，采用陰道超聲方案，操作簡(jiǎn)單，對(duì)不均質(zhì)包塊型瘢痕妊娠診斷符合度較高。但MRI整體診斷準(zhǔn)確率較高，且不受操作者經(jīng)驗(yàn)影響，可作為陰道超聲的有效輔助工具。

圖1 單純?cè)心倚?，超聲可?jiàn)宮腔下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)孕囊回聲，峽部前壁肌層變薄，周?chē)梢?jiàn)血流信號(hào)；圖2 不均質(zhì)包塊型，超聲可見(jiàn)子宮前壁下段瘢痕處于膨脹隆起增大，突向漿膜層，局部可見(jiàn)不均質(zhì)包塊，肌層變薄且界限模糊，局部血流信號(hào)豐富。圖3 MRI T1WI見(jiàn)子宮下段前壁瘢痕處孕囊，大小1.0 cm×1.0 cm，增強(qiáng)掃描見(jiàn)囊壁強(qiáng)化；圖4 MRI TIWI矢狀位掃描可見(jiàn)宮頸下段瘢痕處孕囊，嵌入瘢痕內(nèi)。圖5 MRI見(jiàn)團(tuán)塊影自瘢痕深入浸潤(rùn)，增強(qiáng)可見(jiàn)乳突狀、樹(shù)枝狀強(qiáng)化；圖6 MRI T2WI序列子宮下段前壁瘢痕低信號(hào)，與膀胱間距變薄。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Diagnostic Value and Imaging Findings of MRI and Ultrasonography for Cesarean Scar Pregnancy

XU You-wen, GUO Yin-zhen. Obstetrics and Gynecology Department, the Central Hospital of Ankang City, Ankang 725000, Shanxi Province, China

ObjectiveTo analyze the MRI and ultrasonographic findings of cesarean scar pregnancy and to evaluate the diagnostic value.MethodsThe clinical data of 44 cases of patients with cesarean scar pregnancy confirmed by surgery and pathology in our hospital were retrospectively analyzed. All patients completed CT and MRI examination and the imaging data were complete.ResultsIn the 44 cases of patients with cesarean scar pregnancy, 34 cases were detected by transvaginal ultrasonography and the accuracy rate was 77.27%. Among them, there were 19 cases detected of simple gestational sac type, 15 cases of heterogeneous mass type, 10 cases misdiagnosed and 4 cases misdiagnosed as cervical pregnancy and 6 cases misdiagnosed as intrauterine pregnancy; MRI detected that there were 43 cases of cesarean scar pregnancy and the accuracy rate was 97.73%. There were 27 cases of simple gestational sac type, 1 cases of missed diagnosis and 15 cases of heterogeneous mass type detected. The detection rate of MRI in simple gestational sac type and general diagnostic coincidence rate were higher than those of transvaginal ultrasonography (P＜0.05).ConclusionIn the clinical diagnosis of patients with cesarean scar pregnancy, to adopt MRI, the diagnostic accuracy rate is higher than that of transvaginal ultrasonography. MRI can be taken as an auxiliary means of transvaginal ultrasonography in diagnosis.

Cesarean Scar Pregnancy; Cesarean Section; Ultrasonography; MRI

R445.1;R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.033

徐優(yōu)文

2016-05-09