張小麗　李　非

臨床技能教學質(zhì)量評估方法的綜述與思考

張小麗李非

【摘要】臨床醫(yī)生的培養(yǎng)既要注重基礎理論，更要注重臨床綜合技能，這已經(jīng)成為高等醫(yī)學教育界的共識。近年來，國內(nèi)外對臨床實踐教育的研究普遍受到重視和關(guān)注。在我國當前的醫(yī)學教育中，普遍存在不同程度的重理論輕實踐、重知識輕技能、學生動手機會少的現(xiàn)象。因此，如何以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導向，加強臨床實踐教學改革，調(diào)整教學計劃，改進考試方式，注重臨床實踐技能考核成為高等醫(yī)學教育的研究重點。

【關(guān)鍵詞】臨床技能；臨床實踐教育；臨床教學質(zhì)量評估

Clinicians should pay attention to the basic theory，but also pay more attention to the clinical comprehensive skills，which has become the consensus of higher medical education.In recent years，the domestic and foreign research on clinical practice education has received great attention and concern.The current situation of medical education in our country is that we attach importance to theory，despise practice，value knowledge，despise skills，and little chance of students'practice.Therefore，how to strengthen the teaching reform of clinical practice，adjust the teaching plan，improve the examination methods，and focus on the clinical practice skills assessment has become the focus of higher medical education research.

【Key words】Clinical skill，Clinical practice education，Clinical teaching quality evaluation

1　研究背景

醫(yī)生承擔著防病治病、救死扶傷的重任。高等醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)高素質(zhì)的衛(wèi)生人才。我國的醫(yī)學教育偏重于理論知識學習，臨床實踐較少，而且應試教育意味太濃。國際醫(yī)學教育委員在“全球醫(yī)學教育最基本要求”中將臨床技能置于第四位，由此可見臨床技能在醫(yī)學教育中的重要性。國際醫(yī)學教育組織先后制定了一系列的國際醫(yī)學教育標準，對臨床技能的考核給予足夠重視。因此，如何以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導向，加強臨床實踐教學改革，調(diào)整教學計劃，改進考試方式，注重臨床實踐技能考核成為高等醫(yī)學教育的研究重點［1］。

2　臨床技能的含義及其考核內(nèi)容

臨床技能主要考察學生動手能力、實際操作能力以及對專業(yè)輔助檢查的掌握情況?？梢苑譃閮纱箢悾阂活愂强疾灬t(yī)生對疾病診斷、分析和處理的能力；另一類則是工作態(tài)度、人際交流以及在醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮積極主導作用的能力。隨著科技的進步和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代臨床技能考試通常包含以下幾個方面：（1）問診技巧：主要考察采集病史的基本功、問診技巧和臨床思維能力。（2）技能考核：考察學生實際操作能力、對專業(yè)輔助檢查的掌握情況；（3）病歷書寫能力：根據(jù)臨床資料對疾病進行分析、歸納和診斷的能力；（4）提出系統(tǒng)治療計劃的技能。其它諸如病歷匯報、各種記錄書寫等各種臨床實際工作中需要的技能都在考試之列［2］。

3　現(xiàn)代臨床技能考試的模式

3.1標準化病人與臨床技能考試

標準化病人（StandardizedPatients，SP），又稱為模擬病人（SimulatedPatients），指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的人［3］。

Barrows在1986年首次提出了標準化病人的概念，如今在醫(yī)學教學、培訓以及考核過程中，SP都得到了廣泛應用。由于SP可以建立相對真實、可信度高的臨床場景，并具有在醫(yī)學專業(yè)教育評估和研究方面的獨特優(yōu)勢，近年來已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學教學改革的熱點方向之一。

SP可以克服臨床教學中難以找到針對性病例的問題，可以緩解教學資源的缺乏，更重要的是可以盡量真實地模擬患者，更能接近臨床實際，體現(xiàn)“標準化、人性化、個性化”。通過應用SP，學生有機會接觸到更多典型病例，加強對理論知識的理解和掌握。在這一層面上看，SP優(yōu)于真實患者。SP可以重復扮演同一病例，讓不同考生面對同樣的患者和問題，從而提高考核結(jié)果的公平性和可靠性，更能反映學生真實的學習水平。SP的專業(yè)性可以有效規(guī)避醫(yī)學教育中涉及倫理道德方面的問題，能更好的配合教學過程。在目前教學資源相對缺乏的大環(huán)境中，SP病例具有代表性，且重復多次模擬病例，可以讓學生反復進行練習和考核。SP應用在臨床技能考試中已有20多年，并被越來越多的醫(yī)學院校所接受［4］。

3.2多站考試法（Multiple-StationExamination）

多站考試一般包含16～18個SP測試，一個SP為一站，考核內(nèi)容多是一些常見、重要的臨床問題。學生在SP床旁考試時，采集病史、體格檢查、初步診斷、患者教育等環(huán)節(jié)是重點考核內(nèi)容。之后考生會離開患者床旁，進行與該患者相關(guān)的題目作答，包括疾病生理知識、病史及查體發(fā)現(xiàn)等。同時考生還應根據(jù)已有的檢查、化驗等結(jié)果，提出初步診療計劃。以上考核內(nèi)容可以覆蓋約73%的考試要求的臨床技能，且均有評分標準予以評判。研究表明，這種多站考試與專家組單項考核臨床技能的結(jié)果是一致的，特別是用新的病例替代后，考生得分的可信度仍可保持相同。

3.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法

Hardn和Glesson兩人于1979年最早提出了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法（Objective-StructuredClinicalExamination，OSCE）的概念，并發(fā)表在同年《MedicalEducation》。OSCE是由一系列標準化的各種臨床情況的站所組成，是一種將不同考試方法整合在一起客觀測評醫(yī)學生臨床技能的考核方法。這些站所反映的臨床問題都是學生們在臨床實習期間經(jīng)常遇到的問題，考生輪流通過每一站以考察這些已經(jīng)進入臨床實習的高年級醫(yī)學生是否具備解決這些問題的臨床技能，并要求考察者運用各站專門的評價表格對考生每項操作、技能進行評估。OSCE較傳統(tǒng)考試，避免了偶然性和變異性，減少了主觀性，評估內(nèi)容涵蓋了認知、情感和精神運動3個領(lǐng)域，既能夠考察學生的基礎知識和基本技能，又能夠考察學生分析問題和解決問題的能力，對醫(yī)學生臨床能力的評判更加全面和客觀，符合臨床實踐考核要求標準化和科學化的趨勢［5］。

3.4計算機模擬病例考試

計算機模擬病例考試由美國NBME開發(fā)，并在計算機提供的逼真的模擬診療環(huán)境中進行。它通過對患者疾病狀況動態(tài)重建，實現(xiàn)醫(yī)生對患者進行實時、客觀診療、監(jiān)護過程的模擬?；颊卟∏榈陌l(fā)展可以由模擬時間、考生診療干預共同控制。計算機模擬病例考試不但有利于安全保密，考試時間也可根據(jù)考生要求靈活安排，且具有效率高，易于管理的優(yōu)點。同時近年來，計算機人工智能模擬技術(shù)與聲像技術(shù)在臨床技能考試中得到了深入應用。這使得臨床技能考試評分更加客觀、準確，便于反饋教學和提高臨床技能訓練的質(zhì)量［6］。

4　臨床教師評估指標體系的意義

近年來，國內(nèi)醫(yī)學院綜合借鑒了大量國內(nèi)外臨床教學經(jīng)驗，在整合應用包括以問題為基礎教學模式（PBL）、標準化病人（SP）、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法（OSCE）、自我導向?qū)W習（SDL）等多種教學技術(shù)、教學成果的基礎上，結(jié)合我國醫(yī)學教育實際情況，制定了臨床教學模式的新方案。新方案突出以醫(yī)學生為中心，注重實踐，特別強調(diào)理論與實踐應緊密結(jié)合，從而強化臨床能力的培養(yǎng)和職業(yè)道德、素質(zhì)的教育。同時配套的教學質(zhì)量評估體系的建立也在為新模式的應用保駕護航［7］。

醫(yī)學生進入臨床學習階段后，臨床教師不僅要對學生講授理論知識，同時也要指導他們參與實際的臨床醫(yī)療工作，并從中幫助學生鞏固基本知識、掌握基本技能。在這一階段，培養(yǎng)醫(yī)學生的責任感、使命感，指導醫(yī)學生正確處理醫(yī)護關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系也至關(guān)重要。要達到這一目的，就需要高素質(zhì)的師資隊伍。臨床教師評估指標體系創(chuàng)建的現(xiàn)實意義就在于此。臨床教師評估的對象主要為臨床醫(yī)學教學基地（包括實習醫(yī)院、附屬醫(yī)院）的資深醫(yī)學專家以及青年帶教老師等人，可采用由專家、學生、管理人員以及畢業(yè)生等他人評價或由教師自評的方式，對被評教師的素質(zhì)、能力和授課技巧等方面進行全面的預評估。評估過程分為定量評估和定性評估兩大部分。目前這種評估系統(tǒng)尚處于試用過程中，還有待于繼續(xù)改進［8-9］。

總之，隨著國內(nèi)高等醫(yī)學教育的快速發(fā)展，醫(yī)學院校招生規(guī)模的擴大，臨床醫(yī)學教學面臨著全新而巨大挑戰(zhàn)。在當前的經(jīng)濟社會形勢下，臨床醫(yī)學教育中傳統(tǒng)的帶教方式受到了一定的沖擊。困難來源于多方面。臨床教師身負醫(yī)療、教學、科研三重任務，醫(yī)療工作的繁忙和科研任務的壓力讓醫(yī)生難有精力、時間抽身于教學，帶教意識和主觀能動性不足，重醫(yī)療、科研，輕教學的現(xiàn)象比較普遍；同時擴招后帶來的就業(yè)競爭增大，使醫(yī)學生在臨床實習期間同時面臨找工作和考研的雙重壓力，學生投入在實習的時間與精力減少；法制社會不斷健全，患者保護個人患病隱私的意識更強，醫(yī)學生的臨床見習和動手機會減少，同時醫(yī)患矛盾的加劇，也使這個問題更加嚴峻。以上的因素不僅影響到醫(yī)學生臨床實習的積極性和主動性，同時也不同程度地損害到醫(yī)學生臨床技能操作能力的培養(yǎng)。我院臨床醫(yī)學教學有優(yōu)良的傳統(tǒng)，臨床醫(yī)學教學經(jīng)驗豐富，為進一步提高和穩(wěn)定臨床醫(yī)學教學質(zhì)量，有必要建立和完善臨床醫(yī)學教學質(zhì)量評估體系，對醫(yī)學生臨床技能進行考核［10］。

參考文獻

［1］章鎖江，吳心平，張文萍，等.面向21世紀培養(yǎng)“未來型”高素質(zhì)醫(yī)學人才—寧波大學醫(yī)學院發(fā)展戰(zhàn)略研究［J］.中國高等醫(yī)學教育，1998（5）：15-17.

［2］Folberg R，Antonioli DA，Alexander CB.Competencybased residency training in pathology：challenges and opportunities［J］.Hum Pathol，2002，33（1）：3-6.

［3］Stillman PL，Regan MB，Swanson DB，et al.An assessment of the clinical skills of forth-year students at four new England medical schools［J］.Acad Med，1990，65（5）：320-326.

［4］Howley L，Szauter K，Perkowsk L，et al.Quality of standardized patient research reports in the meidical education literature：review and recommend ations［J］.Med Edu，2008，42（4）：350-358.

［5］Harden RM，Mary S，Downie WW，et a1.Assessment of clinical competence using objective structured examination［J］.Br Med J，1975，1（5955）：447-451.

［6］Janice Dowd scheuneman，Stephen G Clyman，Yihua Vanfan.An Integrative Review of Computer-based Simulationin the Education Process［J］.Advances in Health Sciences Education，2000，5（1）：11-22.

［7］涂明華，楊耀防，劉國華，等.以醫(yī)院為基地的臨床醫(yī)學教育改革的研究與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2000（1）：17-18.

［8］宋建華，張偉，丁天兵.全面提高教師自身素質(zhì)是培養(yǎng)跨世紀合格人才的關(guān)鍵［J］.山西醫(yī)科大學學報（基礎醫(yī)學教育版），2004，6（1）：93-95.

［9］李素曉，劉福成，田大海.臨床教師評估指標體系的構(gòu)建［J］.河北醫(yī)科大學學報，2005，26（6）：513-514.

［10］來茂德，郭永松.關(guān)于浙江大學面向21世紀醫(yī)學教育發(fā)展的初步研究［J］.中國高等醫(yī)學教育，1999（1）：9-11.

【中圖分類號】R4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）11-0016-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.009

作者單位：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普外科，北京100053

通訊作者：李非，E-mail：xw_lifei@163.com

Review and Study of Quality Assessment Methods of Clinical Skill Teaching

ZHANG Xiaoli LI Fei Department of General Surgery，Capital Medical University Affiliated Xuanwu Hospital，Beijing 100053，China

【Abstract】