陳景壽 劉家俊 吳曉鷺

廈門地區(qū)境外輸入性瘧疾臨床分析

陳景壽 劉家俊 吳曉鷺

目的 探討廈門地區(qū)境外輸入性瘧疾的流行病學(xué)和臨床特征。方法 對(duì)2008年1月～2015年12月，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科收治的發(fā)病前1個(gè)月有境外旅居史的確診瘧疾患者28例，進(jìn)行流行病學(xué)和臨床特征分析。結(jié)果 28例患者均為男性，平均年齡（35.1±10.0）歲（年齡20～55歲），發(fā)病前1個(gè)月有非洲旅居史25例（89.3%）；東南亞旅居史3例（10.7%），均為間日瘧。發(fā)病到確定診斷中位時(shí)間9（3，18）d，發(fā)熱峰值（40.1±0.6）℃，診斷為惡性瘧20例（71.4%），間日瘧3例（10.7%），未分型5例（17.9%）。出現(xiàn)低白蛋白血癥25例（89.3%）、脾腫大24例（85.7%）、血小板減少21例（75.0%）、貧血18例（64.3%）、肝功能異常15例（53.6%）、腎功能異常4例（14.3%）、出現(xiàn)意識(shí)障礙2例（7.1%）。3例間日瘧經(jīng)氯喹+伯氨喹治愈；20例惡性瘧及5例未分型均經(jīng)青蒿素及其衍生物治愈，用藥到熱退平均時(shí)間（21.0±13.5）h（時(shí)間4～50 h）。結(jié)論 本組廈門地區(qū)境外輸入性瘧疾以有非洲旅居史、惡性瘧、男性中青年患者為主；高熱、低白蛋白血癥、脾腫大、血小板減少、貧血及肝功能異?？勺鳛榕R床特征提示瘧疾的存在；據(jù)瘧疾分型，給予針對(duì)性抗瘧及綜合治療效果可靠。

輸入性瘧疾；臨床分析；境外

福建省廈門市曾為瘧疾流行區(qū)，近幾年已無本地感染的瘧疾病例，全部為輸入性瘧疾，且以惡性瘧為主［1］。近年來隨著國(guó)際交往的日益頻繁以及出國(guó)勞務(wù)人員日益增多，相當(dāng)一部分是前往非洲、東南亞等瘧疾高發(fā)地區(qū)，境外輸入性瘧疾病例呈上升趨勢(shì)。本文通過對(duì)2008年1月～2015年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科收治的發(fā)病前1個(gè)月有境外旅居史的確診瘧疾患者28例，進(jìn)行流行病學(xué)及臨床資料分析，探討廈門地區(qū)境外輸入性瘧疾的流行病學(xué)和臨床特征，以及抗瘧原蟲治療療效。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2008年1月～2015年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科收治的瘧疾臨床診斷患者34例，其中發(fā)病前1個(gè)月沒有境外旅居史6例排除在外，最終獲得28例。

1.2 研究方法

收集28例患者的臨床資料，對(duì)流行病學(xué)資料、首診誤診情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥、治療及轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行數(shù)理分析；應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

28例患者，均為男性，年齡20～55歲，平均（35.1±10.0）歲。均以發(fā)熱就診，熱型不定，發(fā)熱峰值（40.1±0.6）℃。28例患者診斷為惡性瘧20例（71.4%），未分型5例（17.9%），間日瘧3例（10.7%）。6例既往有瘧疾病史，余22例為首次發(fā)病。

2.2 年度分布情況

2008年 2例，2009年 1例，2010年 5年，2011年 2例，2012年5例，2013年2例，2014年6例，2015年5例。

2.3 流行病學(xué)情況

28例患者發(fā)病前1個(gè)月有非洲旅居史非洲旅居史25例（89.3%）；東南亞旅居史3例（10.7%），均為間日瘧。

2.4 首診誤診情況

發(fā)病距診斷時(shí)間為1～45 d，中位時(shí)間為9（3，18）d，2例誤診上呼吸道感染，1例誤診肺部感染，1例懷疑埃博拉病毒感染。

2.5 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

28例患者白細(xì)胞正常25例（89.3%），中位數(shù)5.3（4.3，7.5）×109/L；低白蛋白血癥25例（89.3%），中位數(shù)28（25，32）g/L；脾腫大24例（85.7%）；血小板減少21例（75.0%），中位數(shù)47（25，68）×109/L；貧血18例（64.3%），中位數(shù)91（70，108）g/L；肝功能異常15例（53.6%）；腎功能異常4例（14.3%）；腦型瘧3例（10.7%）；腹瀉3例（10.7%）；意識(shí)障礙2例（7.1%）。

（1）28例患者白細(xì)胞數(shù)，25例在正常范圍，中位數(shù)5.3（4.3，7.5）×109/L；3例異常，均減少，1例1.92×109/L，1例2.46×109/L，1例2.46×109/L，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常。

（2）25例低白蛋白血癥中，30～34 g/L有10例，25～29 g/L有12例，＜25 g/L有3例，最低12 g/L。

（3）21例血小板下降中，50×109/L～100×109/L有11例，20×109/L～50×109/L有8例，＜20×109/L有2例，最少1例為15×109/L，但臨床上均沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的情況，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常。

（4）18例貧血中，血紅蛋白90～120 g/L有8例；60～90 g/L有9例；小于60 g/L有1例。

（5）15例肝功能異常中，5例單純轉(zhuǎn)氨酶升高，4例單純膽紅素升高，6例轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均升高，經(jīng)治療后肝功能均恢復(fù)正常。

（6）腎功能異常、腦型瘧及有腹瀉者均為惡性瘧。

2.6 治療藥物及效果

28例患者中，3例間日瘧經(jīng)氯喹+伯氨喹治愈；20例惡性瘧及5例未分型均經(jīng)青蒿素及其衍生物治愈，用藥到熱退平均時(shí)間（21.0±13.5）h（時(shí)間4～50 h）。1例惡性瘧經(jīng)雙氫青蒿素哌喹片治療后癥狀緩解，血涂片未見瘧原蟲，1月后再燃，出現(xiàn)腦型瘧，經(jīng)青蒿琥酯治愈。

3 討論

本組病例以有非洲旅居史、男性中青年患者為主，與國(guó)內(nèi)其它地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道類似［2-4］，考慮與患者多為出國(guó)務(wù)工、援建人員的人群特殊性有關(guān)。3例間日瘧均來自東南亞，惡性瘧為主考慮與主要來源于非洲有關(guān)。

瘧疾典型臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、大汗。但臨床上惡性瘧表現(xiàn)復(fù)雜多樣，沒有能夠引起臨床醫(yī)生的足夠重視而導(dǎo)致漏診、誤診。本組病例2例誤診上呼吸道感染，1例誤診肺部感染。另有1例因發(fā)熱、昏迷于2014年10月入院，懷疑埃博拉病毒感染，最終確診腦型瘧。本組病例發(fā)病距診斷時(shí)間為1～45 d，中位時(shí)間9 （3，18）d，患者從發(fā)病到確診時(shí)間較長(zhǎng)可能與誤診或療程不足導(dǎo)致的瘧疾再燃有關(guān)，若未及時(shí)確診和治療，患者體內(nèi)瘧原蟲持續(xù)增多，有可能發(fā)展成瘧疾兇險(xiǎn)型，極易產(chǎn)生腦昏迷甚至死亡［5］；早期診斷可以減少死亡率［6］。

本組病例實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為低白蛋白血癥、脾腫大、血小板減少、貧血和肝功能異常；這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似［7-9］。

（1）低白蛋白血癥考慮與患者發(fā)熱消耗和發(fā)病后納差有關(guān)。

（2）血小板減少原因，目前認(rèn)為是多因素、多方面綜合作用的結(jié)果，其機(jī)制仍未完全闡明［10］：PAIgG與瘧原蟲抗原結(jié)合產(chǎn)生免疫反應(yīng)可造成血小板破壞；近年來隨著研究發(fā)現(xiàn)人體感染瘧原蟲后體內(nèi)免疫反應(yīng)發(fā)生改變與血小板減少密切相關(guān)；同時(shí)瘧疾患者血小板減少機(jī)制還與骨髓功能、抗氧化反應(yīng)、血小板超微結(jié)構(gòu)、補(bǔ)體反應(yīng)等方面密切相關(guān)。血小板減少容易誤診為減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、再生障礙性貧血等疾病。

（3）肝功能異?？梢员憩F(xiàn)為單純轉(zhuǎn)氨酶升高或/和膽紅素升高。其機(jī)制主要為：瘧原蟲子孢子侵入肝細(xì)胞裂體增殖并破壞肝細(xì)胞，引起轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細(xì)胞破壞嚴(yán)重可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸；另外由于溶血、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)將大量破壞紅細(xì)胞的血紅蛋白造成間接膽紅素升高。肝功能異常時(shí)容易誤診為肝炎。

病原治療是瘧疾治療最根本的措施。本文瘧疾患者經(jīng)抗瘧及綜合對(duì)癥治療后均治愈，其中1例惡性瘧復(fù)燃，出現(xiàn)腦型瘧，可能與以往多次感染且原蟲密度高有關(guān)，再次應(yīng)用青蒿琥酯治愈。

總之，在廈門地區(qū)，對(duì)于境外旅居史，尤其是非洲及東南亞地區(qū)，出現(xiàn)高熱、低白蛋白血癥、脾腫大、血小板減少、貧血及肝功能異常等表現(xiàn)，應(yīng)警惕瘧疾可能，及時(shí)進(jìn)行血涂片及瘧原蟲抗體檢測(cè)；對(duì)于確診病例，據(jù)瘧疾分型，給予針對(duì)性抗瘧及綜合治療效果可靠。

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Clinical Analysis of Imported Malaria Cases in Xiamen

CHEN Jingshou LIU Jiajun WU Xiaolu Department of Infectious Diseases，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361000，China

【Abstract】

Objective To investigate the epidemiological and clinical features of imported malaria cases in xiamen area. Methods Confirmed malaria inpatient cases from department of infectious diseases in first affiliated hospital of xiamen university were surveyed from January 2008 to December 2015. Twentyeight cases with overseas travel history within one month before illness were finally enrolled. Epidemiological and clinical features were investigated. Results All the 28 cases were male，averageage was（35.1±10.0）y（20～55 y）. Of the 28 cases，25（89.3%）had residence history in africa，3 cases（10.7%）in south-east asia，were vivax malaria. The median duration between onset and diagnosis was 9（3，18）d. The peak of fever was（40.1±0.6）℃. There were 20 falciparum malaria cases（71.4%），3 vivax malaria cases（10.7%）and 5 unidentified cases（17.9%）. There were 25 cases（89.3%）having hypoalbuminemia，24 cases（85.7%）having splenomegaly，21 cases（75%）having thrombocytopenia，18 cases（64.3%）having anemia，15 cases（53.6%）having abnormal liver function，4 cases（14.3%）having abnormal kidney functions and 2 cases（7.1%）showing disturbance of consciousness. 3 vivax malaria cases were cured by chloroquine and primaquine，20 falciparum malaria cases and 5 unidentified cases were cured by artemisinin. The duration between beginning therapy and normothermia was（21.0±13.5）h（4～ 50 h）. Conclusion Most imported malaria cases had Africa travel history. Most of them were falciparum malaria，young and middle-aged male patients. Hyperpyrexia，hypoalbuminemia，splenomegaly，thrombocytopenia，anemia and abnormal liver function might be the indicators of malaria infection. According to the type of malaria，antimalarial and comprehensivetherapy was efficacious.

Imported malaria，Clinical analysis，Abroad

R183

A

1674-9316（2016）15-0012-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.007

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染性疾病科，福建 廈門 361000 通訊作者：陳景壽，E-mail：gongchen752@163.com