吳尚純　張　文，2　顧向應(yīng)

1. 國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)；2. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院；3. 天津醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院

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·專家論壇·

人工流產(chǎn)對生殖健康的不利影響

吳尚純1張文1，2顧向應(yīng)3

1. 國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)；2. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院；3. 天津醫(yī)科大學(xué)附屬總醫(yī)院

人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補救措施在我國合法、安全并廣泛應(yīng)用，解決了非意愿妊娠給婦女及其家庭帶來的后顧之憂。近十年來，根據(jù)我國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，我國每年人工流產(chǎn)數(shù)量波動在650萬～1000萬例。國內(nèi)的一篇綜述對2000～2010年我國文獻數(shù)據(jù)進行匯總：在人工流產(chǎn)的婦女中，<25歲婦女占47.5%，未婚婦女占49.7%，重復(fù)流產(chǎn)占55.9%，人工流產(chǎn)次數(shù)≥3者占13.5%[1]。這些數(shù)據(jù)顯示我國人工流產(chǎn)具有總體數(shù)量大，年輕未育婦女比例高，流產(chǎn)次數(shù)多等特點，為流產(chǎn)婦女的生殖健康埋下了巨大隱患。

總體而言，早孕人工流產(chǎn)的方法安全、有效，但無論是負壓吸宮術(shù)還是藥物流產(chǎn)，都會破壞婦女自身防護屏障和損傷子宮內(nèi)膜，對生殖系統(tǒng)及其功能產(chǎn)生潛在的傷害?；诶碚撋系目紤]和對臨床病例個案或系列分析，專業(yè)人員對人工流產(chǎn)的近遠期并發(fā)癥及其對生殖健康的危害不無顧慮。本文對相關(guān)證據(jù)進行綜述，以期為醫(yī)護人員的臨床診療和教育咨詢提供證據(jù)。

1 人工流產(chǎn)與盆腔炎性疾病

負壓吸宮術(shù)前對外陰、陰道和宮頸的消毒，術(shù)中探針和吸管進出宮腔，均會使宮頸和宮頸黏液的屏障作用喪失或減弱。陰道炎癥未被徹底治療，或未嚴格控制感染，都會使下生殖道或外源性病原微生物上行蔓延。負壓吸宮術(shù)對子宮內(nèi)膜不可避免的物理損傷和藥物流產(chǎn)后出血及妊娠物的殘留，都為盆腔炎性疾病(PID)的發(fā)生提供了條件。國內(nèi)一篇文獻報道了2007年6～12月52 481例已婚婦女的橫斷面研究結(jié)果：有1次、2次或3次及以上人工流產(chǎn)史的婦女，患PID的比例分別為2.8%、3.0%、3.3%，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，提示人工流產(chǎn)次數(shù)可能與發(fā)生PID的風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)[2]。遺憾的是，這類研究不能提供PID是否發(fā)生在人工流產(chǎn)之后的確切信息。2013年Contraception上的一篇綜述，作者Russo等為制定人工流產(chǎn)后感染的處理方案，對大量文獻進行了回顧，結(jié)果表明流產(chǎn)婦女的年齡<20歲、沙眼衣原體陽性、PID史是人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生PID的危險因素[3]。

PID包括子宮內(nèi)膜炎和輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎，以輸卵管炎和輸卵管卵巢炎最為常見。輸卵管炎可使輸卵管充血、水腫、增粗、變硬，管腔粘連、狹窄，直至堵塞，并導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。國內(nèi)一項病例對照研究收集了2008年12月～2010年10月輸卵管性不孕且有人工流產(chǎn)史的170例為病例組，原發(fā)性輸卵管性不孕171例為對照組，結(jié)果顯示，病例組中有PID病史者的比例顯著高于對照組，OR值為1.95(95%CI為1.12～3.40)[4]。國內(nèi)的另一項病例對照研究收集了1999年3月～2004年3月有人工流產(chǎn)史的繼發(fā)不孕患者375例，將其作為病例組，同期原發(fā)不孕患者380例為對照組，結(jié)果顯示，病例組存在輸卵管梗阻的比例(67.8%)明顯高于對照組(25.8%)，P<0.001[5]。這兩項研究結(jié)果均提示輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管阻塞可能是人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕的原因。

2 人工流產(chǎn)與宮腔粘連

宮腔鏡在臨床的普遍應(yīng)用，使臨床醫(yī)生能夠在相對短的時間內(nèi)收集到一定數(shù)量有明確診斷和病程分級的患者，并對其資料進行分析。國內(nèi)學(xué)者發(fā)表在國際期刊上的一項研究收集了2007年1月～2011年12月683例中或重度宮腔粘連的患者，描述性統(tǒng)計的結(jié)果顯示，57.8%的患者有人工流產(chǎn)史，7.5%的患者有藥物流產(chǎn)不全清宮史[6]。另一項國外研究收集了2000年1月～2004年12月新診斷的宮腔粘連患者136例，其中92人有刮宮史，占67.6%。有刮宮史的婦女中，因人工流產(chǎn)刮宮53人，占有刮宮史婦女的57.6%，占宮腔粘連婦女總數(shù)的39.0%[7]。Salzani等開展的一項研究征集了自然流產(chǎn)清宮術(shù)后2～3個月內(nèi)的婦女，對其進行宮腔鏡觀察，文獻中并未說明進行宮腔鏡檢查的指征，共有109人同意并適宜接受宮腔鏡檢查，41人診斷為宮腔粘連，占37.6%；23人為輕度粘連，占宮腔粘連總?cè)藬?shù)的56.1%。這3篇論文均為臨床病例觀察，因為未能對相關(guān)因素進行有效的控制，故上述描述性分析的結(jié)果僅能提示人工流產(chǎn)有增加宮腔粘連的可能性。

宮腔粘連使女性生育能力受損，國外的數(shù)據(jù)顯示2151例Asherman綜合征(宮腔粘連)患者中不孕的比例達43%[8]。

3 人工流產(chǎn)與繼發(fā)性不孕

從人工流產(chǎn)與繼發(fā)不孕相關(guān)性研究的文獻中可以檢索到較多的病例對照研究。國內(nèi)的兩項病例對照研究，從方法學(xué)、樣本量和結(jié)果方面均非常相似。一項研究對359 例繼發(fā)性不孕患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)41.8%的婦女有人工流產(chǎn)史，對照組為同期接受孕期檢查的372例婦女，有人工流產(chǎn)史的比例僅為14.0%，明顯低于繼發(fā)性不孕組(P<0.05)[9]。另一項研究于2006年6月～2008年11月納入368例繼發(fā)性不孕癥的婦女(病例組)以及370例同期產(chǎn)檢的孕婦(對照組)，有人工流產(chǎn)史的比例，病例組為40.0%，對照為15.0%[10]。法國的一項病例對照研究納入了2005年1月～12月至少有過1次妊娠史的婦女，其中包含148例繼發(fā)性不孕患者及1088例妊娠女性，分析發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性不孕患者中有流產(chǎn)史的比例(37.8%)明顯高于妊娠女性(26.7%)，P=0.007[11]。上述結(jié)果均提示繼發(fā)不孕可能與人工流產(chǎn)相關(guān)。

除此之外，一項病例對照研究于1987～1988年納入84例繼發(fā)不孕者和同期168例妊娠女性，發(fā)現(xiàn)既往有1次人工流產(chǎn)史者，發(fā)生繼發(fā)性不孕的相對危險度(RR)為2.1(95%CI：1.1～4.0)；2次人工流產(chǎn)史的RR為2.3(95%CI為1.0～5.3)[12]。提示重復(fù)人工流產(chǎn)可能增加繼發(fā)性不孕的風(fēng)險。

人工流產(chǎn)后發(fā)生繼發(fā)性不孕的原因有多種，國內(nèi)一項對2499例人工流產(chǎn)后繼發(fā)不孕患者進行調(diào)查顯示，54.3%存在生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變(包括輸卵管阻塞、宮腔粘連、宮頸粘連、子宮內(nèi)膜異位癥)，23.3%存在病原微生物感染，12.7%存在免疫抗體異常[13]。而且人工流產(chǎn)次數(shù)越多，這些婦女所存在的與繼發(fā)不孕相關(guān)的情況越復(fù)雜，妊娠結(jié)局越不容樂觀[14]。

4 人工流產(chǎn)對再次妊娠過程或結(jié)局的影響

人工流產(chǎn)對再次妊娠、分娩過程及結(jié)局都可能產(chǎn)生不利影響，異位妊娠是危及婦女生命的嚴重并發(fā)癥。法國一項基于奧弗涅1992～2008年異位妊娠注冊數(shù)據(jù)庫的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在1108例18～44歲異位妊娠的婦女中，10.5%(116例)為重復(fù)異位妊娠，分析結(jié)果顯示，在有人工流產(chǎn)史的婦女中，重復(fù)異位妊娠發(fā)生率顯著增高(P=0.01)，提示人工流產(chǎn)可能是反復(fù)異位妊娠的危險因素[15]。國內(nèi)一項橫斷面研究收集了2008年1月～2009年12月527例因不孕癥接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)檢查和治療的患者，其中有盆腔粘連占71.5%；分析結(jié)果顯示，藥物流產(chǎn)≥2次是增加盆腔粘連風(fēng)險的影響因素，OR值為3.29(95%CI：1.34～8.07)。在對上述患者給予宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后進行前瞻隊列研究，即在術(shù)后3、6、12、18、24個月時進行隨訪。盆腔粘連組除無法手術(shù)且或無法自然受孕的Ⅳ度粘連患者外，共有369例婦女列入觀察組，對照組為無盆腔粘連的150例不孕癥患者。盆腔粘連組術(shù)后異位妊娠的發(fā)生率(9.7%，29/299)顯著高于對照組(3.1%，4/128)，其中Ⅲ度盆腔粘連者異位妊娠的發(fā)生率最高(13．0%，7/54)，OR=4．62，95%，CI：1．29～16．50[16]。這項研究以不孕癥患者為切入點，以回顧性病例對照研究的方法提示多次藥物流產(chǎn)可能是增加盆腔粘連風(fēng)險的影響因素。在此基礎(chǔ)上，又通過2年的前瞻性觀察，證實盆腔粘連會增加異位妊娠的風(fēng)險。

有關(guān)人工流產(chǎn)對再次妊娠胎兒及分娩的不良影響，可檢索到證據(jù)級別較高的文獻。芬蘭一項基于全國出生醫(yī)學(xué)登記數(shù)據(jù)庫的回顧性隊列研究，收集了1996～2008年登記的300 858例初產(chǎn)婦，調(diào)查研究顯示有人工流產(chǎn)史者發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡和極度早產(chǎn)(胎齡<28周)的風(fēng)險高，且極度早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險與人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，既往人工流產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生極度早產(chǎn)的風(fēng)險越高。有1次、2次、3次人工流產(chǎn)史者極度早產(chǎn)的OR值分別為1.19(95%CI：0.98～1.44)、1.69(95%CI：1.14～2.51)、2.78(95%CI：1.48～5.24)。人工流產(chǎn)≥3次者發(fā)生早產(chǎn)(胎齡<37周)和出生體重過輕(<2500g、<1500g)的風(fēng)險增高，OR值分別為1.35(95%CI：1.07～1.71)、1.43(95%CI：1.12～1.84)、2.25(95%CI：1.43～3.52)[17]。另一項在加拿大進行的回顧性隊列研究，對在2001年4月～2006年3月分娩的17 916例產(chǎn)婦進行調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)，相比無人工流產(chǎn)的婦女，既往有1次人工流產(chǎn)史的女性更易發(fā)生早產(chǎn)，分娩時胎齡為28～<32周、26～<28周、24～<26周、<24周的早產(chǎn)OR值分別為1.45(95%CI：1.11～1.90)、1.71(95%CI：1.21～2.42)、2.17(95%CI：1.41～3.35)、2.03(95%CI：1.17～3.54)，顯示分娩時早產(chǎn)兒胎齡越小，受既往人工流產(chǎn)史的影響越明顯。同時發(fā)現(xiàn)在有≥2次人工流產(chǎn)史的婦女中有更多的人需要保胎(OR=1.42，95%CI：1.04～1.93)[18]。美國一項對子癇前期干預(yù)的多中心隨機對照研究收集了就診于2003年7月～2008年2月的9969例未生育婦女，該研究結(jié)果顯示，與初孕婦相比，既往1次人工流產(chǎn)史的婦女可能具有更高的自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率(校正的OR值為 1.4， 95%CI：1.0～1.9) 和未足月胎膜早破早產(chǎn)發(fā)生率(校正的值OR為2.0， 95%CI：1.4～3.0)[19]。

國內(nèi)兩項研究也顯示人工流產(chǎn)對妊娠結(jié)局造成不利影響。其中一項回顧性隊列研究收集了2008年1～12月住院分娩的2850例單胎初產(chǎn)婦，按有無人工流產(chǎn)史將其分為人工流產(chǎn)組(48.1%)和無人工流產(chǎn)組(51.9%)。結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)組前置胎盤、胎膜早破和產(chǎn)前出血的發(fā)生率分別為2.0%、3.8%和4.9%，均明顯高于無人工流產(chǎn)組的0.4%(P=0.0054)、2.0%(P=0.0325)和2.2%(此項未提供P值)。而且人工流產(chǎn)次數(shù)增多，產(chǎn)前出血的發(fā)生率也隨之增加(1次為2.6%，2次為5.4%，3次為7.5%，≥4次為11.4%，P<0.01)。另外，在末次人工流產(chǎn)距本次妊娠的時間短于<180d和≥180d婦女中，發(fā)生產(chǎn)前出血的比例分別為8.7%和3.6%(P<0.01)，提示人工流產(chǎn)后短時間內(nèi)再次妊娠可能增加產(chǎn)前出血的風(fēng)險[20]。另一項回顧性隊列研究收集了2000年1月～2002年2月經(jīng)陰道自然分娩的初產(chǎn)婦964例，其中有人工流產(chǎn)史521例；無人工流產(chǎn)史443例。結(jié)果顯示，有人工流產(chǎn)史組比無人工流產(chǎn)史組的產(chǎn)時并發(fā)癥發(fā)生率更高，如產(chǎn)后出血(4.8%、2.3%)、胎盤粘連(4.6%、1.8%)、早產(chǎn)(7.3%、2.0%)和胎兒宮內(nèi)窘迫(8.3%、3.6%)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[21]。

5 小結(jié)與建議

在臨床實踐和國內(nèi)外診療指南中，人工流產(chǎn)的并發(fā)癥均包括了PID和宮腔粘連，盡管在我國對各種并發(fā)癥的發(fā)生率均缺乏可靠的數(shù)據(jù)，但對此并不存在爭議，因為PID或?qū)m腔粘連在與人工流產(chǎn)的因果關(guān)聯(lián)方面具有病理生理學(xué)的合理性。本文對人工流產(chǎn)與PID、宮腔粘連、繼發(fā)不孕和再次妊娠過程或結(jié)局的不利影響的相關(guān)性文獻進行綜述，所引用的文獻包括臨床病例觀察、橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究。根據(jù)研究類型的性質(zhì)和特點來看，本文所引用的臨床病例觀察的結(jié)果提供了人工流產(chǎn)有可能造成宮腔粘連的線索；橫斷面研究則通過對52 481例已婚婦女和1108例異位妊娠婦女相關(guān)情況的分布特征，提出了人工流產(chǎn)次數(shù)與PID風(fēng)險和人工流產(chǎn)與異位妊娠風(fēng)險因果關(guān)系的線索。本綜述中引用了多篇病例對照研究的文獻，原因是這類研究在方法學(xué)上相對成熟，而且可以在同一家醫(yī)院內(nèi)短時間收集到一定數(shù)量的數(shù)據(jù)，故文獻來源相對豐富。一些病例對照研究所得結(jié)果提示：人工流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)可能是繼發(fā)不孕的病因。前瞻隊列研究能夠較好的對可能的混淆因素進行控制，通過比較有人工流產(chǎn)史(暴露危險因素)和無人工流產(chǎn)史(未暴露危險因素)人群的胎兒和分娩情況，確切證實了人工流產(chǎn)對妊娠結(jié)局有不利影響。

需要說明的是，人工流產(chǎn)作為病因，具有單因多果的作用模式，并且以其為起點的病因鏈環(huán)節(jié)復(fù)雜(如人工流產(chǎn)→輸卵管炎→輸卵管阻塞→繼發(fā)不孕)，考慮到生殖健康所涉及的生殖系統(tǒng)、功能和結(jié)局指標(biāo)的復(fù)雜性及現(xiàn)有的高水平證據(jù)不足，為進一步明確人工流產(chǎn)與不良生殖健康狀態(tài)存在關(guān)聯(lián)，需要進行更加規(guī)范和大量的流行病學(xué)研究，以進一步確定不同環(huán)節(jié)(病理情況或疾病)的因果關(guān)系及關(guān)聯(lián)強度等。

近年來流行病學(xué)以病因分類的新視角，根據(jù)不同病因在病因鏈上的位置將其分為近端病因、中間病因和遠端病因。如果將本文所討論的PID、盆腔粘連、繼發(fā)不孕和不良的再次妊娠過程或結(jié)局作為疾病，人工流產(chǎn)則可以視為這些疾病的近端病因(或稱之為直接病因)。大量對于非意愿妊娠原因調(diào)查結(jié)果顯示，其主要原因是未避孕(約占人工流產(chǎn)婦女總數(shù)的50%)和未采取高效避孕措施，可將這些主要原因視為中間病因。進一步分析所發(fā)現(xiàn)的年輕未育和流動人口人群中避孕知識缺乏、意識淡薄、高效避孕措施使用率低，又與社會經(jīng)濟、文化及公共服務(wù)的可及性密切相關(guān)，這些則可視為遠端病因(或稱之為間接病因)。預(yù)防醫(yī)學(xué)的理論認為，近端病因在疾病鏈上距離疾病結(jié)局最近，病因?qū)W意義相對明確，容易找到可行的干預(yù)措施，特別是人工流產(chǎn)作為單因多果的作用模式，一旦人工流產(chǎn)的態(tài)勢得以遏制，將會有效控制人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及其不良后果。目前我國廣泛開展的人工流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)服務(wù)正是對近端病因進行積極干預(yù)的實際探索。廣大臨床醫(yī)護人員在開展PAC服務(wù)的同時，均已強烈意識到應(yīng)通過更廣泛和更適時的健康教育使包括年輕、未育人群在內(nèi)的育齡群眾掌握健康知識，提高避孕意識，高效避孕，遠離人工流產(chǎn)，這屬于對中間病因的干預(yù)。更具有深遠意義的干預(yù)則是要通過政策倡導(dǎo)，改善避孕節(jié)育公共服務(wù)可及性和質(zhì)量，以滿足所有人群的避孕需求。這種對遠端病因的干預(yù)，涉及的人群廣泛，時機領(lǐng)先，會產(chǎn)生更加巨大和深遠的社會和經(jīng)濟效益。

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[責(zé)任編輯：張璐]