陳思娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310000

胃管食道沖洗預(yù)防鼻飼患者發(fā)生返流性食管炎效果觀察

陳思娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310000

目的：觀察食道沖洗對(duì)預(yù)防返流性食管炎的療效。方法：采用單純隨機(jī)抽樣方法將76位長(zhǎng)期臥床且鼻飼時(shí)間不大于兩周的患者分為觀察組（38例）及對(duì)照組（38例），運(yùn)用胃鏡檢查技術(shù)進(jìn)行篩查患者，確定食管炎內(nèi)鏡分級(jí)均為0級(jí)正常。觀察組采用食道沖洗治療，對(duì)照不進(jìn)行食道沖洗治療。比較兩組患者返流性食管炎的發(fā)生率。結(jié)果：患病率觀察組為7.89%.低于對(duì)照組的34.21%。兩組比較X2=6.23，P=0.0288。結(jié)論：食道沖洗對(duì)預(yù)防返流性食管炎具有較好效果。

胃管；食道沖洗；返流性食管炎；胃鏡檢查

返流性食管炎(Refux Esophagitis，RE)是由胃、十二指腸內(nèi)容物返流入食管引起的食管炎癥性病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管粘膜的破損，即食管糜爛和或食管潰瘍[1]。（Gastro-Esophagus Reflux Diseaes. GERD)國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為均是由于胃-食管連接處第一抗返流屏障-食管下端括約肌(Lower Esophageal Sphincter,LES)功能減退,食管廓清酸功能障礙及食管粘膜抗返流屏障功能損害引起[2]。患者長(zhǎng)期臥床不能表達(dá)，胃內(nèi)容物返流引起食管炎給患者帶來(lái)了極大的痛苦。臨床醫(yī)生忽略病人因胃管留置過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致賁門(mén)括約肌松弛，引起胃酸返流，再加上胃管與食道粘膜的機(jī)械性摩擦等因素共同作用，導(dǎo)致的食道粘膜糜爛出血。例如胃管抽吸液為咖啡樣物，或者胃液OB陽(yáng)性，抗酸劑等常規(guī)治療效果不明顯時(shí)，在排除其他因素前提下，極有可能為食管糜爛出血。返流性食管炎是胃管留置患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者發(fā)生誤吸并發(fā)肺炎。對(duì)這些不能自主進(jìn)食，需靠留置胃管來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)患者，對(duì)防治返流性食管炎是臨床上一個(gè)難題。本文對(duì)胃管食道沖洗預(yù)防返流性食管炎發(fā)生情況進(jìn)行前瞻性觀察，探討生理鹽水沖洗預(yù)防返流性食管炎的機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例收集

收集2013年3月至2015年9月在我院EICU和中心監(jiān)護(hù)病房積極配合下應(yīng)用胃管食道沖洗患者。按隨機(jī)分配法原則將其分為觀察組、對(duì)照組。所有接受實(shí)驗(yàn)研究的患者或家屬簽定好知情選擇同意書(shū)，同時(shí)該實(shí)驗(yàn)通過(guò)本單位論理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

（1）根據(jù)病歷醫(yī)囑確定研究對(duì)象，制定統(tǒng)一的病例報(bào)告表。記錄內(nèi)容包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、藥物過(guò)敏史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、轉(zhuǎn)歸。

（2）觀察組。食道沖洗方法：監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員在治療時(shí)嚴(yán)格鼻飼操作流程，患者呈半坐臥位45°，在實(shí)驗(yàn)期內(nèi)置入一根小兒胃管，深度25cm，取30ml溫度為35～40℃，0.9%生理鹽水，分兩次緩慢正壓注入置好的小兒胃管內(nèi)，30秒至1分種內(nèi)注完。常規(guī)沖洗頻率為1次/4H，如果執(zhí)行操作的護(hù)理人員判斷患者可能出現(xiàn)返流，可額外執(zhí)行一次沖洗。沖洗時(shí)密切觀察病人情況和反應(yīng)，做好相應(yīng)記錄，為期3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)胃鏡檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（3）對(duì)照組。護(hù)理人員嚴(yán)格每次常規(guī)鼻飼操作流程，鼻飼時(shí)保持床頭抬高45°，觀察病人情況，3個(gè)月后對(duì)患者的胃鏡檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臥床大于1個(gè)月者被定義為長(zhǎng)期臥床患者，且開(kāi)始鼻飼時(shí)間小于兩周；（2）ADL評(píng)分為<3分；（3）年齡>60歲；（4）大于3個(gè)月長(zhǎng)期入住ECIU或監(jiān)護(hù)后病房的患者；（5）運(yùn)用胃鏡檢查技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格篩查，確定食管炎內(nèi)鏡下分級(jí)均為0 級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法配合治療的患者；（2）排除既往患有返流性食管炎、食管癌、胃癌及胃食管潰瘍者；（3）接受研究前1-2周內(nèi)接受過(guò)抑酸藥和促胃腸動(dòng)力藥。符合納入標(biāo)準(zhǔn)分為觀察組（38例）及對(duì)照組（38例），兩組患者一般資料在性別、年齡、及基礎(chǔ)疾病類型等沒(méi)有顯著性差異（P<0.05），組間具有可比性。兩組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。

表1：兩組患者的一般資料比較

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 食管炎鏡下評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)制定的返流性食管炎內(nèi)鏡分級(jí)來(lái)判斷，試驗(yàn)結(jié)束后根據(jù)鏡下情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 觀察效果

在試驗(yàn)結(jié)束之后，由胃鏡室醫(yī)生鏡下觀察、做詳細(xì)記錄，主要觀察條狀發(fā)紅、糜爛是否有融合，是否呈全周性,融合程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有觀察結(jié)果采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資科采用T檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者胃鏡下結(jié)果比較，見(jiàn)表2。

表2：兩組患者3個(gè)月后評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察結(jié)果比較 例（%）

3 討論

3.1 長(zhǎng)期臥床的患者

長(zhǎng)期臥床的患者且完全喪失生活自理能力的鼻飼患者引起胃內(nèi)容物返流的原因有以下幾種情況：留置胃管會(huì)使食道括約肌關(guān)閉不全的同時(shí)減弱了咽反射，使得平滑肌松弛，并影響食管的三個(gè)狹窄及食管上下端括約肌，是防止食物返流的生理屏障減弱，易發(fā)生食管返流[3]。所以在護(hù)理過(guò)程中需加強(qiáng)重視，做好相應(yīng)措施。

3.2 不足之處及未來(lái)解決方法

本次實(shí)驗(yàn)組患者均置入兩根胃管，降低了患者的舒適度，今后可設(shè)計(jì)應(yīng)用一種即可沖洗亦可鼻飼的雙腔胃管來(lái)改善。本次試驗(yàn)由于無(wú)法準(zhǔn)確判斷病人是否出現(xiàn)返流，所以今后可結(jié)合便攜式24h食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄儀及配套的附屬動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行酸返流監(jiān)測(cè)，根據(jù)其數(shù)據(jù)變化來(lái)作為沖洗指征。

3.3 探討生理鹽水沖洗食道預(yù)防食管炎的機(jī)制

食管的正常PH值在5.5～7，生理鹽水：pH值7．0，南京正大天晴醫(yī)藥公司生產(chǎn),所以0.9%的生理鹽水適合做本次實(shí)驗(yàn)的沖洗液。長(zhǎng)期臥床鼻飼的患者容易發(fā)生胃內(nèi)容物返流，用生理鹽水定期沖洗食道可以將殘留在食管內(nèi)殘余胃液稀釋，并起到清洗食管壁的作用，使得胃內(nèi)容物被沖回胃部，減少返流物對(duì)食管的持續(xù)刺激，保持食道的正常環(huán)境。

3.4 本次食道沖洗的注意事項(xiàng)

食管是長(zhǎng)管狀的器官，為消化道最狹窄的部分，成年男性平均為25.3cm成年女性為23.6cm，食管是由肌肉和粘膜所構(gòu)成，位于縱隔內(nèi)，上起環(huán)咽肌下緣，下止賁門(mén)。成人的食管入口相當(dāng)于第6頸椎平面。返流性食管炎好發(fā)食管中下段，所以本次我們實(shí)驗(yàn)組的沖洗用胃管置入深度設(shè)為25cm。由于該方法簡(jiǎn)單易行，藥物配置簡(jiǎn)單，護(hù)理人員基本都能掌握使用，尤其適用于監(jiān)護(hù)室長(zhǎng)期臥床鼻飼的患者，嚴(yán)格鼻飼操作流程情況下進(jìn)行食道沖洗時(shí)，應(yīng)注意掌握沖洗推注速度，把握沖洗液的溫度，一般控制在35℃～40℃之間，溫度過(guò)高會(huì)灼傷食道，溫度過(guò)低會(huì)刺激食道黏膜。如在推注過(guò)程中患者發(fā)生嗆咳，應(yīng)立即停止沖洗，判斷沖洗用胃管有無(wú)滑出。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，與對(duì)照組相比，觀察組在經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療之后，食管炎內(nèi)鏡分級(jí)后，患病率觀察組為7.89%/，低于對(duì)照組的34.21%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)長(zhǎng)期鼻飼患者進(jìn)行食道沖洗具有一定預(yù)防RE的作用，能夠有效的減少和預(yù)防RE的發(fā)生。

[1]祝益民.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防治[J].實(shí)用兒科臨床雜志.2000.15(01):51.

[2]龍治平,王娟,王育新.Losec治療老年人中重度返流性食管炎的療效觀察.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志[J].1998.7(03):265-267.

[3]徐燕.丁美華.預(yù)防老年鼻飼病人食物反流方法的探討[J].中國(guó)實(shí)用精神疾病雜志,2008.11(04):117.