黃丹萍，陳 輝，王海玉，甄 理，韓 瑾，楊 昕

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣州 廣東 510623)

孕20～28周胎兒鼻前皮膚正常值范圍的建立

黃丹萍，陳 輝，王海玉，甄 理，韓 瑾，楊 昕

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣州 廣東 510623)

目的 建立中國南方人群孕20～28周胎兒鼻前皮膚(PT)厚度的正常值范圍。方法2013年7月至2014年12月，對參加廣州市婦女兒童醫(yī)療中心中孕期(孕20～28周)超聲結(jié)構(gòu)篩查的胎兒進(jìn)行PT測量，產(chǎn)后3個月進(jìn)行隨訪，剔除胎兒結(jié)構(gòu)異常，妊娠合并癥及胎兒出生后明顯結(jié)構(gòu)缺陷的病例，建立孕20～28周胎兒PT值正常值曲線模型。結(jié)果在440例正常胎兒病例中，孕婦中位年齡28歲(21～42歲)，中位孕周23周(20～28周)，胎兒PT中位值4.0mm(2.9～7.2mm)。隨著孕周增加，PT從20周的3.8mm增加到孕28周的5.4mm。統(tǒng)計分析，胎兒PT值與孕周呈線性正相關(guān)，線性回歸方程：PT=0.285+0.17×GA(R2=0.194，P=0.000)。結(jié)論孕20～28周，胎兒PT隨孕周增加而增加，并與孕周呈直線相關(guān)。

胎兒；鼻前皮膚；唐氏篩查；超聲；中孕期

妊娠早期(孕11～13周)，胎兒頸項透明層厚度(NT)測量聯(lián)合孕婦血清標(biāo)記物檢測的篩查方法是檢出唐氏兒的有效方法之一。但在妊娠中期，唐氏綜合征的血清學(xué)篩查的有效性并沒有預(yù)期的好。因此一些學(xué)者試圖通過增加某些超聲軟指標(biāo)來提高唐氏兒的檢出率。在妊娠中期，超聲發(fā)現(xiàn)多數(shù)21-三體綜合征胎兒的鼻前皮膚厚度(prenatal thickness，PT)增大[1]。2008年，Odibo等人通過研究發(fā)現(xiàn)，中孕期鼻骨長度的測量也可作為有效的唐氏篩查的超聲指標(biāo)，其敏感度為23%～64%，特異度57%～99%。2012年，De Jong-Pleij等人[2]發(fā)現(xiàn)PT/NBL鼻骨長度(nasal bone length,NBL) 比率在妊娠中期可作為非常好的篩查唐氏兒的超聲指標(biāo)。唐氏兒的檢出率可達(dá)到100%，假陽性低于5%，陽性似然比是21.2。

2014年，項宇識等[3]通過對2 494例胎兒進(jìn)行測量，初步建立了中國人群的胎兒PT正常值范圍，并初步探討了PT在篩查唐氏胎兒的臨床價值。但由于其研究對象主要為中國北方人群，缺乏對南方人群的數(shù)據(jù)分析。本研究的主要目的是建立中國南方人群中孕期(孕20%～28周)胎兒PT的正常值范圍。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究對象主要為20～28周正常胎兒，其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：①夫妻雙方都是中國南方人種；②單胎妊娠；③胎兒結(jié)構(gòu)篩查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形；④在妊娠過程中沒有并發(fā)癥。

本研究方案已經(jīng)過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會同意，所有參加本研究的孕婦均知曉并同意參加，簽署有知情同意書。

1.2 鼻前皮膚測量

所有PT測量平面均為胎兒頭部正中矢狀面，其標(biāo)準(zhǔn)為清晰顯示鼻骨、額骨和鼻前皮膚(圖1)。在3D容積獲取的過程中，胎兒的鼻子應(yīng)靠近探頭，超聲波的照射角度與胎兒鼻骨長軸應(yīng)接近45°，此平面可以清晰地顯示鼻骨。胎兒鼻前皮膚厚度測量方法如下：首先找到鼻根部，以鼻根部為起點向鼻前皮膚做一條最短距離的垂直線，見圖1。

所有胎兒的PT測量均由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獲得，每次測量均測量3次，取平均值。只有PT圖像顯示滿意的病例才會被納入本研究中。

注：Line 1為鼻骨長度，Line 2為鼻前皮膚厚度。

1.3 設(shè)備

所有的超聲圖像的獲取均采用General Electric E8超聲儀，探頭為RAB4-8L經(jīng)腹探頭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS16.0(SPSS Inc, Chicago, IL)統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。各個孕周胎兒PT正常值采用Median±SD表示。胎兒PT與孕周的相關(guān)性分析采用線性回歸分析建立回歸方程，通過方程建立5%，50%及95%正常值范圍。用Graphpad 5.0(GraphPad軟件，San Diego，CA，www.graphpad.com)進(jìn)行圖表繪制。分析測量者前后測量誤差及測量者間誤差，比較兩測量者間數(shù)據(jù)的一致性。

2 結(jié)果

2013年7月至2014年12月，我中心共成功測量胎兒PT570例，所有病例出生后3個月進(jìn)行隨訪，其中失訪病例79例，孕晚期出現(xiàn)妊娠合并癥或胎兒發(fā)育異常病例51例，正常胎兒440例。在440例正常胎兒病例，孕婦中位年齡28歲(21～42歲)，中位孕周23周(20～28周)，胎兒PT中位值4.0mm(2.9～7.2mm)。

孕20～28周，各個孕周胎兒PT正常值范圍如表1，PT從20周的3.8mm隨著孕周增加，孕28周PT值中位數(shù)為5.4mm。統(tǒng)計分析，胎兒PT值與孕周呈線性正相關(guān)，建立線性回歸方程：PT=0.285+0.17×GA(R2=0.194，P=0.000)，見圖2。

表1 中國南方人群孕20～28周胎兒PT百分位數(shù)值

圖2 孕20～28周胎兒PT與孕周的相關(guān)性分析

在本研究中，對30例病例進(jìn)行測量者間及測量者內(nèi)的一致性分析，結(jié)果表明對于本研究中的兩個測量者，前后測量的一致性分析提示平均誤差分別為-0.017(95%可信區(qū)間:-0.129 to 0.163)和-0.033(95%可信區(qū)間:-0.198 to 0.132)。而兩個測量者間的誤差為0.018(95%可信區(qū)間:-0.083 to 0.119)，見圖3。

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3 討論

3.1 PT增厚預(yù)測唐氏胎兒的研究現(xiàn)狀

據(jù)報道胎兒鼻前皮膚增厚是中孕期唐氏綜合征的有效超聲篩查指標(biāo)之一。Maymon等[4-6]研究發(fā)現(xiàn)PT在超聲檢查易于獲得，測量比較簡單，不需要經(jīng)過復(fù)雜的計算機(jī)計算，是妊娠中晚期唐氏綜合征的一種有效的篩查方法。在Persico等[7]的研究中，通過對孕16～24周的26例唐氏兒和135例正常胎兒的鼻前皮膚厚度進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)73.1%的唐氏兒鼻前皮膚超過正常值范圍。Miguelez 等[8-9]認(rèn)為孕中期篩查與超聲PT和血清標(biāo)志物預(yù)計將有較高的檢出率。De Jong-Pleij等[2]認(rèn)為在妊娠中期和晚期，正常胎兒與唐氏綜合征胎兒的PT:NBL比率穩(wěn)定，但所有唐氏綜合征胎兒在本系列PT:NBL比率高于第95百分位。Tournemire 等[1,10]學(xué)者也認(rèn)為，PT：NBL作為正常的截斷值在妊娠中晚期是恒定的，能提供較高的檢測率且更易于使用。國內(nèi)也有類似報道，項宇識等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)中國人群中PT在唐氏篩查中的準(zhǔn)確性為66.7%，敏感度為54.5%，特異度80%。

3.2 中國南、北方人群鼻前皮膚值比較

由于中國北方人群和南方人群在身高、體重方面存在顯著差異[11]，因此有必要對南北方人群的胎兒PT正常值進(jìn)行比較，從而明確不同人群之間是否存在差異。本研究中，胎兒的PT值在孕20周至28周的中位數(shù)值由3.8mm至5.4mm，且PT值與孕周呈線性正相關(guān)，與項宇識等人統(tǒng)計的北方人群數(shù)據(jù)比較基本一致。

3.3 不同測量者間誤差監(jiān)控的必要性

本研究中，在研究對象的選擇方面做了嚴(yán)格的限定，從而保證了正常人數(shù)據(jù)的單一性。另外，由于本次參與PT測量的操作者不止一個，因此在測量過程中必定會出現(xiàn)測量者間的誤差，如果不對測量者間數(shù)據(jù)的一致性進(jìn)行評價，有可能會導(dǎo)致數(shù)據(jù)值的偏移。Bland-Altman分析法的基本原理是當(dāng)用兩種方法對同一批受試對象進(jìn)行測量，這兩種方法一般不會獲得完全相同的結(jié)果，如一種方法的測量結(jié)果經(jīng)常大于(或小于)另一種方法的結(jié)果，這種差異被稱為偏倚。如果這種偏倚的分布服從正態(tài)分布，則95%的差值應(yīng)該位于±2SD范圍內(nèi)，我們稱這個區(qū)間為一致性界限。如果兩種測量結(jié)果的差異位于一致性界限內(nèi)，在臨床上是可以接受的。在本研究中，我們對兩位測試者分別進(jìn)行了30例相同病例的雙盲測量，測量結(jié)果經(jīng)過Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn)一致性非常好，這主要是因為兩位測試者工作年限均在10年以上，且均曾經(jīng)拿到英國胎兒基金會的NT測量合格證書。

3.4 結(jié)論

通過本研究，我們初步建立了中國南方人群孕20～28周胎兒PT的正常值范圍。經(jīng)過初步比較，我們發(fā)現(xiàn)在孕20～28周中國南北人群的PT正常值差異不明顯。

[1]Tournemire A,Groussolles M,Ehlinger V,etal.Prenasal thickness to nasal bone length ratio: effectiveness as a second or third trimester marker for Down syndrome[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 191:28-32.

[2]De Jong-Pleij E A,Vos F I, Ribbert L S,etal.Prenasal thickness-to-nasal bone length ratio: a strong and simple second- and third-trimester marker for trisomy 21[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2012,39(2):185-190.

[3]項宇識,蔡愛露,花秋菊, 等. 超聲測量胎兒鼻前皮膚層厚度的臨床價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(12):1105-1107.

[4]Maymon R,Moskovitch M,Levinsohn-Tavor O,etal.Bedside estimation of Down syndrome risk from second-trimester ultrasound prenasal thickness[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(6):629-633.

[5]O'Leary P,Maxwell S,Sinosich M,etal.Screening for Down syndrome in the second trimester of pregnancy[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2016,56(1):19-21.

[6]Moreno-Cid M,Rubio-Lorente A,Rodríguez M J,etal.Systematic review and meta-analysis of performance of second-trimester nasal bone assessment in detection of fetuses with Down syndrome[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(3):247-253.

[7]Persico N, Borenstein M, Molina F,etal.Prenasal thickness in trisomy-21 fetuses at 16-24 weeks of gestation[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,32(6):751-754.

[8]Miguelez J,Moskovitch M,Cuckle H,etal.Model-predicted performance of second-trimester Down syndrome screening with sonographic prenasal thickness[J]. J Ultrasound Med,2010, 29(12): 1741-1747.

[9]Szili K, Szabó A,Vanya M,etal. News methods for second trimester screening of Down syndrome: statistical analysis of the use of nasal bone length and prenasal thickness[J].Orv Hetil,2014,155(47):1876-1881.

[10]Vos F I,De Jong-pleij E A,Bakker M,etal.Nasal bome length, prenasal thickness, prenasal thickness-to-nasal bone length ratio and prefrontal space ratio in second-and third-trimester fetuses with Down syndrome[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015, 45(2):211-216.

[11]尚磊, 李滬建, 江遜, 等. 不同地區(qū)漢族應(yīng)征男青年體格健康指標(biāo)比較[J]. 中國公共衛(wèi)生,2009,25(2):157-160.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Normal range of fetal prenasal thickness between 20-28 weeks of gestation

HUANG Dan-ping, CHEN Hui, WANG Hai-yu, ZHEN Li, HAN Jin, YANG Xin

(GuangzhouWomenandChildrenHospital,GuangzhouGuangdong510623,China)

Objective To establish normal range of fetal prenasal thickness (PT) between 20 to 28 weeks of gestation in southern Chinese population. Methods From July 2013 to December 2014, the fetuses at 20-28 weeks of gestation were enrolled in this study and their PT was measured. Follow-up was conducted 3 months after delivery. Cases of structural defects, pregnant complications and obvious structural defects found after birth were excluded. Normal PT range was established for fetus at 20-28 weeks of gestation. Results Of 440 normal fetuses, the median age of lying-in women was 28 years old (21-42 years), median gestation was 23 weeks, and the median PT value was 4.0mm (2.9-7.2mm). With the increasing of gestational week, PT increased from 3.8mm at 20 weeks to 5.4mm at 28 weeks (R2=0.194,P=0.000). PT value was positively correlated with gestational week. Equation of linear regression was PT=0.285+0.17×GA. Conclusion PT value increases with the increasing of gestational week at 20 to 28 weeks, and there is a linear correlation between PT value and gestational week.

fetus; prenasal thickness (PT)；Down Syndrome screening; ultrasonic; second trimester

2016-02-03

黃丹萍(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作。

楊昕，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.006

R714.53

A

1673-5293(2016)06-0687-03