付泉水，楊國(guó)慶，胡納，曾浩

（遂寧市中心醫(yī)院放射影像科，四川遂寧629000）

多層螺旋CT對(duì)自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層及縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值

付泉水，楊國(guó)慶，胡納，曾浩

（遂寧市中心醫(yī)院放射影像科，四川遂寧629000）

目的：提高對(duì)自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層及縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)。方法：總結(jié)分析我院經(jīng)多層螺旋CT血管造影（CTA）明確診斷的2例縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤和1例自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層影像表現(xiàn)。結(jié)果：共3例患者，2例縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤；1例自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層，破口位于支氣管動(dòng)脈近心端，約2．1 cm，夾層長(zhǎng)度約1．8 cm，并后縱隔血腫形成。后處理圖像CPR、MPR、VR對(duì)于評(píng)估夾層及動(dòng)脈瘤的部位和范圍更為直觀。結(jié)論：多層螺旋CT能準(zhǔn)確提供自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層及縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤的信息，有利于臨床治療方案的選擇。

動(dòng)脈瘤，夾層；支氣管動(dòng)脈；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

支氣管動(dòng)脈作為肺的營(yíng)養(yǎng)血管，血管本身疾病種類較少，其中自發(fā)性孤立性?shī)A層動(dòng)脈瘤和支氣管動(dòng)脈瘤總體發(fā)病率極低，屬于比較罕見的疾病，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。由于支氣管動(dòng)脈夾層和支氣管動(dòng)脈瘤破裂后易導(dǎo)致威脅生命的出血，所以早期診斷和治療至關(guān)重要。

1 資料和方法

1．1 一般資料

收集我院2013年4月—2015年7月128層螺旋CT診斷縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤2例，其中男1例，年齡79歲，有高血壓及吸煙史；女1例，年齡56歲，右肺上葉周圍型肺癌（腺癌）術(shù)后9年；2例患者近期均無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等臨床癥狀。自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層1例，患者為女性，年齡68歲，胸部隱痛不適2年，2天前出現(xiàn)明顯胸痛，既往無(wú)咯血病史，彩超提示后縱隔血腫。

1．2 成像方法

采用Definition AS 128層螺旋CT，準(zhǔn)直層厚0．75 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)高壓注射器右前臂正中靜脈內(nèi)注入高濃度對(duì)比劑碘帕醇（370 mgI/mL）80～100 mL，流率3．5 mL/s。注射后通過監(jiān)測(cè)降主動(dòng)脈CT值達(dá)100 HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)，并延遲8 s進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，延遲30 s后行靜脈期掃描。掃描范圍從胸口入口至膈肌腳平面，一次屏氣完成胸部掃描。所得動(dòng)脈期圖像資料在CT主機(jī)上薄層重建為1．5 mm層厚。重疊重建約30％～40％，重建函數(shù)FCl0。薄層圖像數(shù)據(jù)傳送至MMWP工作站，行曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）、容積重建（VR）。

2 結(jié)果

3例患者病變均位于右支氣管動(dòng)脈，右支氣管動(dòng)脈正常起源于T5～T6平面降主動(dòng)脈右側(cè)壁，2例清晰顯示右側(cè)支氣管動(dòng)脈局部瘤樣擴(kuò)張，均位于縱隔內(nèi)，瘤體大小分別為9 mm及11 mm；1例軸位及CPR圖像清晰顯示右支氣管動(dòng)脈夾層的真假腔和低密度線形內(nèi)膜影。CTA后處理重建：VR清晰顯示支氣管動(dòng)脈瘤全貌，立體感強(qiáng)；MPR、CPR有助于顯示真假腔及破裂口等細(xì)節(jié)顯示。

3 討論

縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤及自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層非常罕見；其中支氣管動(dòng)脈瘤形成的確切病因不明，一般認(rèn)為與血管先天性發(fā)育變異或繼發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，另外與支氣管動(dòng)脈瘤相關(guān)的呼吸道疾病包括：支氣管擴(kuò)張、矽肺、肺結(jié)核、慢性感染、肺癌、易感性先天性疾病和系統(tǒng)性血管疾病等[1-3]，以上因素導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈壓力增加、血流量增多或局部血管壁損傷，久而久之形成動(dòng)脈瘤，另外，該病亦可繼發(fā)于創(chuàng)傷[4]。支氣管動(dòng)脈瘤根據(jù)解剖部位，將其分為肺內(nèi)型和縱隔型，其中縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤發(fā)生率更低。臨床表現(xiàn)則與動(dòng)脈瘤的大小、位置以及是否有伴隨病變有關(guān)。大部分縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤患者可無(wú)明顯的臨床癥狀，部分患者因形成縱隔腫塊，而對(duì)鄰近器官壓迫而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，如急性上腔靜脈阻塞、吞咽困難，若急性出血?jiǎng)t出現(xiàn)類似主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)的嚴(yán)重疼痛等臨床表現(xiàn)。導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈瘤破裂的原因不明，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈瘤的大小與破裂相關(guān)性不大，即使直徑較小的動(dòng)脈瘤也有可能破裂[5]，所以早期明確的影像診斷或治療就顯得至關(guān)重要了。

支氣管動(dòng)脈瘤的診斷方法包括CT血管造影、磁共振血管造影（MRA）、DSA和超聲造影等檢查手段；但是，因?yàn)镃T血管造影作為無(wú)創(chuàng)、檢查快捷、軟組織分辨率高、CT后處理功能強(qiáng)大等特點(diǎn)，使得該項(xiàng)檢查成為支氣管動(dòng)脈瘤較常用且有效的檢查方法。其典型影像表現(xiàn)是動(dòng)脈瘤明顯強(qiáng)化，達(dá)到強(qiáng)化峰值的速度和強(qiáng)化的程度與主動(dòng)脈的強(qiáng)化方式一致，如圖1a，1b。據(jù)此影像亦可與縱隔內(nèi)其它病變，包括腫大淋巴結(jié)、支氣管囊腫等縱隔內(nèi)占位性病變進(jìn)行明確的鑒別診斷。

圖1a 橫斷面平掃圖像，顯示主肺動(dòng)脈窗多個(gè)軟組織樣密度結(jié)節(jié)。圖1b 橫斷面圖像，平掃時(shí)主肺動(dòng)脈窗軟組織樣密度結(jié)節(jié)，動(dòng)脈期較大結(jié)節(jié)與主動(dòng)脈同步明顯強(qiáng)化。圖1c VR圖像，立體感極強(qiáng)，清晰顯示支氣管動(dòng)脈起源及動(dòng)脈瘤形態(tài)。圖1d CPR圖像，同一層面上清晰顯示動(dòng)脈瘤位置及大小。Figure 1a.A transverse section image without enhancement,which shows soft tissue density nodules in aortic pulmonary window.Figure1b.A transverse section enhanced image,the biggest nodule whichshows in aortic pulmonary window is obviously enhanced with enhancement of aorta.Figure 1c.The VR image with strong stereo feeling clearly displays the origin of bronchial artery and shape of aneurysm.Figure 1d.CPR,the image demonstrates the location and size of the aneurysm clearly at the same section.

圖2a，2b MPR，矢狀面（圖2a）、橫斷面（圖2b）清晰顯示夾層雙腔影及內(nèi)膜片。圖2c CPR，清晰顯示自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層雙腔影像及內(nèi)膜片。圖2d VR顯示支氣管動(dòng)脈全貌及夾層區(qū)域條狀凹陷內(nèi)膜片。圖2e 橫斷面顯示自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層致后縱隔血腫形成。Figure 2a.MPR,the image of sagittal section.Figure 2b.The double cavity and intimal flap are displayed clearly in this cross-section.Figure 2c.Image of CPR，the spontaneous isolated dissection of bronchial artery double lumens and intimal flap can be seen obviously in this picture.Figure 2d.The VR image shows the whole bronchial artery as well as the strip sunk intimal flap.Figure 2e.The image displays the posterior mediastinal hematoma which is caused by spontaneous isolated dissection of bronchial artery.

另外，支氣管動(dòng)脈夾層分為繼發(fā)性和原發(fā)性，而繼發(fā)性支氣管動(dòng)脈夾層目前以醫(yī)源性支氣管動(dòng)脈夾層報(bào)道為主。分析其原因多是在介入手術(shù)行支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)為了保證導(dǎo)管頭穩(wěn)固或管頭方向與血管腔一致，通常需要下拉導(dǎo)管打開襻，在此操作過程中導(dǎo)管頭會(huì)頂住血管壁或嵌入血管內(nèi)膜，此時(shí)若加上高動(dòng)脈壓血流沖擊和高壓造影，就極易形成支氣管動(dòng)脈夾層[6]。另外，繼發(fā)性支氣管動(dòng)脈夾層形成原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層累及支氣管動(dòng)脈。自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層是指不合并主動(dòng)脈夾層，并且排除醫(yī)源性和外傷等因素而單獨(dú)出現(xiàn)的支氣管動(dòng)脈夾層；目前未見文獻(xiàn)報(bào)道。自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制目前還不明確，結(jié)合自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制，推測(cè)其形成原因與血流動(dòng)力學(xué)因素、支氣管動(dòng)脈與降主動(dòng)脈的夾角，以及支氣管動(dòng)脈本身走形扭曲形成的夾角有很大關(guān)系；另外，與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈中膜壞死、內(nèi)膜纖維發(fā)育不良等因素有關(guān)[7]；自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層是否與高血壓相關(guān)還不能明確；本例患者為女性，年齡68歲，無(wú)高血壓病史，有大動(dòng)脈粥樣硬化影像表現(xiàn)，但該組病例僅有1例自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層，其發(fā)病機(jī)制與相關(guān)因素需要后期更多的病例臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層的影像診斷很容易，軸位像基本可以確定診斷，而對(duì)于臨床治療來說確定夾層的破口及出口、有無(wú)血栓形成等信息的影像診斷就顯得尤為重要，這主要依賴于CTA的后處理技術(shù)，包括VR、MIP、MPR及CPR等，多種技術(shù)結(jié)合可以清晰顯示出血管擴(kuò)張、真假腔及破口情況。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，VR重建比較直觀、立體感強(qiáng)，如圖2d，可以大致反映自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層的全貌及病變范圍，但對(duì)于破口及真假腔的細(xì)節(jié)顯示欠清，而CPR、MPR則可以準(zhǔn)確顯示破裂口、累及范圍，如圖2a，2c，其中CPR對(duì)于全貌的顯示有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)幫助臨床制定手術(shù)治療方案能起到很大的作用。

自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)與主動(dòng)脈夾層相似，多表現(xiàn)為劇烈的胸、背部疼痛。當(dāng)出現(xiàn)該類臨床癥狀時(shí)，影像診斷過程中不僅要留意排除大動(dòng)脈病變，同樣需要關(guān)注支氣管動(dòng)脈等小血管疾病，以免造成漏診或延誤診斷。

總而言之，多排螺旋CT檢查速度快、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好，能早期明確自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層及支氣管動(dòng)脈瘤，了解疾病的并發(fā)癥情況，為臨床治療方法（包括保守、介入及手術(shù)）的選擇提供豐富影像信息，應(yīng)該作為自發(fā)性孤立性支氣管動(dòng)脈夾層及支氣管動(dòng)脈瘤的首選檢查方法。

[1]LuPH,WangLF,SuYS,etal．Endovasculartherapyof bronchialarteryaneurysm:fivecaseswithsixaneurysms[J]．Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(3):508-512．

[2]KalangosA,KhachatourianG,PanosA,etal.Ruptured mediastinal bronchial artery aneurysm:a dilemma of diagnosis and therapeutic approach[J].Thorac Cardiovasc Surg,1997,114 (5):853-856．

[3]Wilson SR,Winger DI,Katz DS．CT visualization of mediastinal bronchial artery aneurysm[J].AJR,2006,187(5):544-545．

[4]姜靜波，吳宏成，徐曙光，等.縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂的診斷和治療[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（2）：182-185.

[5]陳衛(wèi)，胡曉云，王煊，等．介入治療支氣管動(dòng)脈瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中華胸心血管外科雜志，2010，26（5）：340-342．

[6]付志剛，張曉磷，韓強(qiáng)，等.醫(yī)源性支氣管動(dòng)脈夾層形成原因分析[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24（8）：722-725.

[7]李好鵬，葉賢旺，孫勤學(xué).320排CT對(duì)自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25（1）：88-91.

Diagnostic value of multi-slice CT in spontaneous isolated dissection of bronchial artery and mediastinal bronchial artery aneurysm

FU Quan-shui,YANG Guo-qing,HU Na,ZENG Hao
(Department of Radiology,Suining Central Hospital,Suining Sichuan 629000,China)

R562．2；R814．42

B

1008－1062（2016）09－0673－03

2015-12-14；

2015-12-29

付泉水（1978-），男，四川簡(jiǎn)陽(yáng)人，副主任醫(yī)師。E-mail：fuquanshui@aliyun．com

付泉水，遂寧市中心醫(yī)院放射影像科，629000。E-mail：fuquanshui@aliyun．com