袁冬冬 楊玉玲 謝悅旭

臨床藥師對房顫合并糖尿病患者的抗凝藥和降糖藥劑量調(diào)整策略分析

袁冬冬 楊玉玲 謝悅旭

房顫合并糖尿病的患者需服用抗凝藥物和降糖藥物，降糖藥大多與口服抗凝劑相互作用，降糖藥和抗凝藥的劑量調(diào)整需要更加謹慎。本文將通過房顫合并糖尿病的病例探討抗凝藥和降糖藥劑量調(diào)整策略和注意事項。

房顫；糖尿?。豢鼓?；降糖藥；相互作用

房顫患者心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞、肢體動脈栓塞等，需要口服抗凝劑來預防栓塞［1-3］，而糖尿病患者往往需要口服多種降糖藥來控制血糖，而降糖藥大多與口服抗凝劑有相互作用［4］，這種作用會增加患者出血的風險，且血糖控制不佳也會影響血液的血栓形成，因此當房顫患者合并糖尿病時，降糖藥的調(diào)整和抗凝藥的調(diào)整需要更加小心，本文將通過一例房顫合并糖尿病的病例探討這類病例的抗凝策略和注意事項。

1　病例摘要

患者，女性，74歲，身高160 cm，體重60 kg?；颊咭颉靶募?、氣短”入院，半年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，伴喘息，自測脈搏偏快、不齊，癥狀持續(xù)約0.5～2 h緩解，每日發(fā)作2～3次。就診于當?shù)蒯t(yī)院，行心電圖示房顫心律，心率160次/分左右，予美托洛爾12.5 mg，一天兩次口服治療。此后癥狀有所緩解，心悸、氣短程度較前減輕，持續(xù)0.5～1 h 緩解，每日發(fā)作1～2次。為進一步診治收入我科，患者自發(fā)病以來食欲睡眠可，大小便正常，體重近1年下降7 kg。既往糖尿病病史5～6年，口服二甲雙胍0.5 g，一天兩次，格列吡嗪2.5 mg，一天兩次進行降糖治療，近半年血糖控制欠佳，餐后數(shù)值15 mmol/L左右，近一個月空腹6 mmol/L左右。

入院查體：T 36.1℃、P 140次/分、R 16/分、BP 140 / 90 mm Hg。心律絕對不齊，第一心音強弱不等，P2=A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音，未見異常血管征。余查體正常。心電圖：房顫心律。凝血：PT 10.9 s；APTT 27.6 s；D-Dimer 0.22 mg/L；FDP 1.8 mg/L；INR0.98。初步診斷：心房顫動，2型糖尿病。

2　診療過程

患者房顫治療方面第1 d給予華法林3 mg，每日一次口服，聯(lián)合低分子肝素5 000 U，12 h一次皮下注射抗凝治療，第3 d查凝血INR為1.04，調(diào)整華法林4.5mg，每日一次口服，第8 d查凝血INR為1.31，華法林調(diào)整6 mg，每日一次口服，第11 d查凝血INR為2.71，停用低分子肝素，華法林調(diào)整為4.5 mg與6 mg單雙日交替口服，每日一次，第15 d查凝血INR 2.25達標。糖尿病方面入院予二甲雙胍 0.5 g，每日兩次口服、格列吡嗪 2.5 mg，每日兩次口服，控制血糖，入院第2 d空腹血糖9.8 mmol/L、晚餐后2 h 18 mmol/L、睡前12.3 mmol/L，血糖控制欠佳，于第3 d改用二甲雙胍 0.5 g，每日兩次口服、阿卡波糖 50 mg，每日三次口服、格列美脲2 mg，每日一次口服控制血糖，到入院第10 d空腹血糖7.5 mmol/L、早餐后2 h 7.3 mmol/L、晚餐后2 h 7.7 mmol/L、睡前8.4 mmol/L，停用二甲雙胍。

3　分析

3.1降糖藥物與華法林的相互作用

對于糖尿病合并房顫的患者，需要同時服用抗凝藥物預防栓塞和降糖藥物調(diào)節(jié)血糖水平，然而常用的抗凝藥物華法林與降糖藥物有藥物間的相互作用，對于本病例中患者服用了降糖藥物二甲雙胍、格列吡嗪、格列美脲和阿卡波糖，這些藥物和華法林合用都會增強華法林的抗凝作用，如果不改變?nèi)A法林的劑量，會增加患者的出血傾向。對于這類患者，需要同時調(diào)整華法林和降糖藥物的劑量，就面臨到一個是先穩(wěn)定INR還是先穩(wěn)定血糖的選擇，筆者認為，應該先確定能穩(wěn)定血糖的降糖藥物的品種和劑量，然后再確定華法林的維持劑量，這樣可以減小華法林劑量調(diào)整的難度，當降糖藥物的劑量確定后，在此基礎上調(diào)節(jié)華法林的劑量可以避免不同品種、劑量降糖藥與華法林相互作用強弱變化對INR值的影響。在本病例中，INR在第11 d的突然升高可能與增加的降糖藥物阿卡波糖和格列美脲有關。

3.2血糖控制的效果與抗凝效果的關系

對于血糖控制不佳的糖尿病患者，由于血液中葡萄糖含量高而粘稠且流動性不好，更易在血流緩慢的靜脈和微血管處出現(xiàn)栓塞，這也是糖尿病患者出現(xiàn)肢體末端組織壞死的原因，再加上房顫患者心耳處形成的小栓子脫落在人體內(nèi)隨著血液循環(huán)至身體各處，所以血糖控制不佳的糖尿病合并房顫患者，發(fā)生栓塞的風險是房顫患者的數(shù)倍。同時高濃度血糖的血流對抗凝藥物的反應也會不佳，病例中患者入院后的前8 d，INR升高緩慢極有可能與患者的血糖控制不佳有關，因此，在血糖控制未達標的情況下，抗凝藥物的劑量增加一定要慎重，本病例中，血糖控制第10 d左右達標，緊接著INR就很快升高，這個現(xiàn)象也符合本文的推論。

4小結

對于具有合并糖尿病的房顫患者，建議積極抗凝，抗凝可以降低腦卒中的發(fā)生。在平衡抗凝和出血的風險基礎上，尋求抗凝的個體化方案［5-6］。本文認為此類患者的抗凝策略應在血糖控制達標的情況下再積極調(diào)整抗凝藥物，因為這樣可以避免變化的降糖藥物品種和劑量對抗凝藥物的影響，降低抗凝藥物的調(diào)整難度，同時也可以降低患者發(fā)生栓塞和出血的風險，在抗凝過程中，一定要發(fā)揮臨床藥師的作用，幫助醫(yī)生在藥物相互作用、用藥監(jiān)護等方面做好參謀，使自己的工作得到臨床的認可，成為臨床抗凝的好幫手。

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The Strategy Analysis of Adjusting the Dosage of Anticoagulant and Hypoglycemic Drugs by Clinical Pharmacist

YUAN Dongdong YANG Yuling XIE Yuexu Department of Pharmacy，The Seventh People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou He'nan 450016，China

【Abstract】

The patients with atrial fibrillation and diabetes need to take anticoagulant drugs and hypoglycemic drugs，the antidiabetic agents were most interaction with oral anticoagulant influence，so the dose adjustments of the antidiabetic agents and oral anticoagulants need to be more cautious. The dose adjustments strategy and the needing attention matters will be discussed by this article in the atrial fibrillation and diabetes cases.

Atrial fibrillation，Diabetes，Anticoagulants，Antidiabetic，Interaction

R587.1

A

1674-9316（2016）17-0097-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.067

鄭州市科技局常州四藥臨床藥學科研基金（CZSYJJ15006）

鄭州市第七人民醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450016

袁冬冬，E-mail：44676878@qq.com