羅劍武

衡東縣疾病預(yù)防控制中心，湖南衡陽421400

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作模式探索

羅劍武

衡東縣疾病預(yù)防控制中心，湖南衡陽421400

目前在中國乃至全球，結(jié)核病仍是嚴重危害人民群眾健康的慢性傳染病，而且大多數(shù)病例發(fā)生在農(nóng)村，致使基層結(jié)核病防治形勢嚴峻，如何控制結(jié)核病，是擺在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面前的艱巨任務(wù)。2015年，衡東縣將結(jié)核病健康管理正式并入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為適應(yīng)形勢變化，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作模式進行了積極探索，采取了具體有效的防治措施，該文對此進行介紹。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)；結(jié)核病；防治；健康管理

衡東縣位于南岳衡山東南部，居湘江中游的衡陽盆地與醴攸盆地之間，縣域面積1926平方公里，約占湖南省總面積的0.9%。轄有24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，561個行政村，全縣常住人口為729725人，轄內(nèi)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)25家（其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1家）、村衛(wèi)生室492家。衡東縣于1998年開始實施衛(wèi)生部結(jié)核病控制項目，對肺結(jié)核病例實施歸口管理。十多年來，衡東縣的結(jié)核病防治工作雖能按照項目手冊要求，全面開展結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)和治療管理，但是，結(jié)核病例歸口管理工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一直沒有得到很好的貫徹與落實，存在著一些不容忽視的問題。按照國家和湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會分別下發(fā)的《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》文件要求，衡東縣2015年將結(jié)核病健康管理正式并入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以政府購買服務(wù)的方式通過績效考核后對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按人均服務(wù)人口給與一定補助資金［1］。為適應(yīng)新形勢，切實做好全縣結(jié)核病防治工作，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作過去存在的問題，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)新增結(jié)核病健康管理項目為契機，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作模式作了進一步的探討，采取了具體有效的防治措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

資料主要來源于衡東縣衛(wèi)生局《衡東縣結(jié)核病防治規(guī)劃實施計劃》《衡東縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作規(guī)范》《衡東縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)與管理方案》《衡東縣充分利用網(wǎng)絡(luò)直報進行肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤實施方案》《衡東縣肺結(jié)核患者DOTS管理工作方案》《衡東縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)考核實施方案及考評細則》；衡東縣疾病預(yù)防控制中心（衡東縣結(jié)防所）2014-2015年初診患者登記本、結(jié)核病實驗室登記本、結(jié)核病患者登記本、結(jié)核病控制項目月報表、季度報表和2015年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（結(jié)核病患者健康管理服務(wù)）考核記分表；轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病初診登記、呼吸內(nèi)科門診日志；新結(jié)核病管理系統(tǒng)資料庫。

1.2主要方法

根據(jù)2013修訂的《結(jié)核病防治管理辦法》、2008年《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》，按照《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，全面落實DOTS策略，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治網(wǎng)的作用，依靠衛(wèi)生行政部門的協(xié)助，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民比較熟悉的優(yōu)勢，提高病人發(fā)現(xiàn)、推薦、轉(zhuǎn)診、追蹤、訪視、督導(dǎo)管理水平，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病控制工作。

2　具體做法與體會

2.1突出政府主導(dǎo)作用，有效提高項目執(zhí)行力

2.1.1政府重視取得領(lǐng)導(dǎo)的支持和政府的重視，將控制結(jié)核病作為一項為全縣人民辦實事，辦好事，改善黨群關(guān)系的一件大事來抓。調(diào)整了衡東縣結(jié)核病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并將此項工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中。每年定期召開結(jié)核病控制工作會議，主管縣長經(jīng)常聽取結(jié)核病防治工作專題匯報，研究部署結(jié)核病防治工作，直接參與結(jié)核病防治工作重大問題的決策，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作的順利開展提供了有力的保障［2］。

2.1.2加大投入2015年縣政府投資近400萬元為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的房屋進行改擴建，添置X光機、B超、電腦、多媒體等設(shè)備，具有結(jié)核病初篩和網(wǎng)絡(luò)直報能力，完成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的標準化建設(shè)工作。

2.1.3完善體系明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)“以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為主”的功能定位，政府對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目全額買單，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立公衛(wèi)辦，并配備專人從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，建立了一套完善的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目體系，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其轄內(nèi)的村衛(wèi)生室實行一體化管理，依托一體化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目體系開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有結(jié)核病防治專兼職人員共38人，均配備1～2名責任醫(yī)生，負責結(jié)核病人報告、可疑癥狀者推薦轉(zhuǎn)診、結(jié)核病人隨訪管理及病人督導(dǎo)追蹤等工作，

2.1.4明確責任縣衛(wèi)生局將結(jié)核病控制工作納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)責任目標考核內(nèi)容，與各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)簽署了目標責任書，進一步落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病疫情報告、轉(zhuǎn)診、追蹤、督導(dǎo)、管理、健康促進等工作［3］。

2.2充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，有效提高病人發(fā)現(xiàn)水平

2.2.1加強病人追蹤工作開展此項工作以來，主要由縣疾病預(yù)防控制中心（結(jié)核病防治所）承擔追蹤任務(wù)，但存在難與患者溝通的現(xiàn)象，追蹤效果不理想。針對此種現(xiàn)象，調(diào)整工作思路，改變追蹤方式，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)站的醫(yī)生與居民比較了解的優(yōu)勢，將追蹤工作下沉，積極探索追蹤工作模式，追蹤到位率由2014年的36.1%上升至2015年的98.7%。

2.2.2強化病人轉(zhuǎn)診工作針對病人轉(zhuǎn)診到位率考核主體不明確的情況，將轉(zhuǎn)診到位率納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)的重要考核指標之一，引起了各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的高度重視，均采取了加強了對疑似肺結(jié)核病人的宣教工作等措施，使轉(zhuǎn)診到位率由2014年的9.0%上升至2015年的72.3%，有效降低了病人發(fā)現(xiàn)成本。

2.2.3強化病人推薦工作為了提高涂陽病人發(fā)現(xiàn)水平，一方面強化對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生病人推薦標準的培訓，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生的認癥能力，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生主動對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民進行癥狀篩查，及時發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者；另一方面建立獎勵機制，按月兌現(xiàn)，同時將病人發(fā)現(xiàn)工作納入結(jié)核病患者健康管理服務(wù)考核體系。

2.3不斷完善規(guī)章制度，有效提高科學管理水平

2.3.1依照《傳染病防治法》、《結(jié)核病管理辦法》的有關(guān)規(guī)定明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的各項工作職責，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)核病疫情報告和歸口管理，每年由縣衛(wèi)生局組織縣結(jié)核病防治所和監(jiān)督所聯(lián)合對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診、放射線診室、藥房等相關(guān)科室進行了檢查指導(dǎo)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)核病歸口管理工作步入科學化、法制化管理軌道，疫情報告率和轉(zhuǎn)診率達到100%。

2.3.2進一步發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在結(jié)核病控制工作中的作用結(jié)合工作實際，先后制定了本縣《結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作手冊》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作規(guī)范》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病疫情報告制度》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病督導(dǎo)員工作職責》等規(guī)范性文件，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作進一步制度化、規(guī)范化、科學化。

2.3.3完善考核機制為進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作質(zhì)量，明確工作職責，量化考核辦法，規(guī)范考評體系，按照《衡東縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)考核實施方案及考評細則》，由衛(wèi)生局組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目檢查組，對照考核內(nèi)容、方式、評分標準，每半年進行一次基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作考核。村衛(wèi)生室由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織考核，在縣級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)考核前完成，每半年進行一次。兩級考核均要求現(xiàn)場打分，當場反饋.并嚴格將考核情況與補助經(jīng)費掛鉤［4］。

2.4大力開展健康促進，有效提高公眾防治知識知曉率

2.4.1著重培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康促進師資力量基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指定一名醫(yī)務(wù)人員負責健康促進工作，為了提高其專業(yè)技能，不斷加大培訓力度，從健康促進工作開展的目的、技巧、宣傳方式、結(jié)核病相關(guān)防治知識和控制措施等方面開展了系統(tǒng)培訓，舉辦師資培訓5期培訓班，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病健康促進工作奠定了基礎(chǔ)。

2.4.2設(shè)立健康促進活動室，吸引居民積極參與在各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中心建立結(jié)核病健康促進活動室，張貼宣傳畫、發(fā)放宣傳資料、定期更換宣傳欄，為患者及病人家屬講解結(jié)核病防治知識及免費政策，進而提高患者接受治療的依從性。

2.4.3定期舉辦健康促進大課堂，為廣大居民解惑答疑采取深入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、居民廣泛參與；人員互動、有獎問答的形式進行專題講座、現(xiàn)場咨詢義診等，進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民的結(jié)核病知識知曉率。

2.4.4充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢組織各級結(jié)核病防治人員在各街道、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展結(jié)核病問卷調(diào)查、進行癥狀篩查，對有癥狀者發(fā)放免費體檢卡，進行免費胸透、拍胸片、查痰等，為居民提供便利，進一步提高病人發(fā)現(xiàn)水平。

2.4.5開展形式多樣的健康促進活動①與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民的文化生活相結(jié)合，寓教于樂。②舉辦了“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)文化藝術(shù)節(jié)”系列活動，通過相聲、小品、詩朗誦等多種群眾喜聞樂見的文藝節(jié)目，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民在笑聲中了解結(jié)核病防治的相關(guān)知識。③開展了“相約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康行”系列活動，進一步強化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民的防病意識。④開展了“健康衡東行動”系列活動，普及了結(jié)核病防治知識及防控措施，提高了廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民的自我防范意識和能力。⑤深入學校開展健康促進活動，在縣辦中學開設(shè)健康課堂，利用校園網(wǎng)絡(luò)廣泛開展宣傳活動。2015年開始由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)牽頭，在中、小學開展了“小手牽大手”活動，利用校園廣播傳播健康知識，發(fā)放致學生家長一封信，通過學生-老師-家長宣傳鏈，輻射到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康促進工作的深入開展，本縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民的結(jié)核病防治知識知曉率由2014年的64.9%上升至2015年的80.6%［5］。

2.5強化督導(dǎo)管理，有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病人管理質(zhì)量

①在各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)督導(dǎo)點設(shè)立結(jié)核病患者服藥處，配備服藥柜、飲用水、一次性水杯等設(shè)備，為患者提供方便，從而提高病人督導(dǎo)管理水平。②按項目考核要求對督導(dǎo)點進行不定期的抽查，結(jié)果計入季度考評，以有效杜絕漏管、不管病人現(xiàn)象；每季度完成對鄉(xiāng)村級醫(yī)療機構(gòu)督導(dǎo)檢查1次，現(xiàn)場進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，有效推動本縣結(jié)核病控制工作的開展。涂陽肺結(jié)核病人治愈率始終保持在90%以上。③定期組織召開各項業(yè)務(wù)培訓，開展多部門合作健康促進培訓、結(jié)核病報告、轉(zhuǎn)診、追蹤技能培訓、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)督導(dǎo)醫(yī)生師資培訓等。④利用計算機網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代科技手段，探索結(jié)核病防治基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)干預(yù)的信息管理模式。

3　結(jié)果

在轄區(qū)內(nèi)構(gòu)建了完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為主”的功能定位，建立了“以政府為主導(dǎo)，以衛(wèi)生行政部門為推動，以疾控部門為核心，以綜合醫(yī)療機構(gòu)為主體，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，以社會各階層為依靠力量”的結(jié)核病防治長效可持續(xù)發(fā)展工作機制。

我們以結(jié)核病患者健康管理項目為平臺，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“六位一體”的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目功能，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生與居民比較熟悉的優(yōu)勢，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展結(jié)核病發(fā)現(xiàn)、報告、推薦轉(zhuǎn)診、追蹤、督導(dǎo)訪視和健康促進等工作。目前，已形成了“關(guān)口前移重心下沉”的結(jié)核病歸口管理、督導(dǎo)管理、健康促進相結(jié)合的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治模式。

自1998年實施肺結(jié)核病例歸口管理以來，共接待肺結(jié)核可疑癥狀者就診人數(shù)12952例，發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核病人3046例，實施免費治療2289例。自2015年實施結(jié)核病患者健康管理項目以來，駐縣及縣屬醫(yī)療機構(gòu)報告肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核病人1558例，疫情報告率100%，轉(zhuǎn)診1558人，轉(zhuǎn)診率100%，轉(zhuǎn)診到位率由2014年的9.0%上升至2015年的72.3%，追蹤到位率由2014年的36.1%上升至2015年的98.7%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居民的結(jié)核病防治知識知曉率由2014年的64.9%上升至2015年的80.6%，2015年涂陽病人治愈率達95%以上。

4　結(jié)語

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作雖然取得一定成效，但仍然存在一些需要克服和解決的問題。財政保障機制缺乏穩(wěn)定長效的投入機制，要積極爭取政府的支持，加大投入，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。人員的素質(zhì)亟待提高，存在數(shù)量不足和素質(zhì)不高現(xiàn)象，個別基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)站人員流動性大，人員老化，難以適應(yīng)新形勢下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作需要。要積極爭取政策支持，引進和培養(yǎng)相結(jié)合，提高結(jié)核病防治隊伍的整體素質(zhì)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康宣傳覆蓋面還存在死角，健康促進工作有待于進一步加強。要繼續(xù)加大社會結(jié)核病防治知識宣傳力度，消除盲區(qū)，進一步提高防治知識知曉率。

要繼續(xù)探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治管理新模式，細化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治職責，有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治工作精細化程度。

要進一步提高督導(dǎo)工作水平，把督導(dǎo)與指導(dǎo)相結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防治工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，科學改進。

［1］李峻，劉小秋，李雪，等.中國全球基金項目結(jié)核病定點醫(yī)院模式實施評價［J］.中國防癆雜志，2013，35（10）：59-60.

［2］陸偉，虞浩，陳誠，等.縣（區(qū)）級結(jié)核病防治定點醫(yī)院模式的實施效果分析［J］.中國防癆雜志，2013，35（10）：71.

［3］劉曉俊，徐勇，張培.宜昌市三位一體結(jié)核病防治服務(wù)模式初探［J］.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學，2012，23（5）：105.

［4］李峻，劉小秋，張修磊，等.定點醫(yī)院結(jié)核病防治模式實施情況的定性調(diào)查［J］.中國預(yù)防醫(yī)學雜志，2015，16（3）：18-19.

［5］吳周志，劉曉俊，張培.基于健康管理的肺結(jié)核防控模式與策略的思考［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2015，31（5）.

Adapting to the Situation Change and Actively Exploring the Tuberculosis Prevention and Control Work in the Primary Medical Health Institutions

LUO Jian-wu
Hengdong Disease Prevention and Control Center，Hengyang，Hunan Province，421400 China

Currently，in China and the whole world，the tuberculosis is still a chronic infection disease that seriously harms people's health，and most cases are in rural，causing the primary tuberculosis prevention and control situation severe，how to control the tuberculosis is a difficult task faced by the primary medical health institutions，in 2015，Hengdong Country formally incorporates the tuberculosis health management into the basic public health service items，in order to adapt to the situation change，we actively explore the tuberculosis prevention and control work model in the primary medical health institutions and adopt the specific and effective prevention and control measures.Thisarticle is introdnced

Primary medical health institution；Basic public health service；Tuberculosis；Prevention；Health management

R52

A

1672-5654（2016）09（c）-0062-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.062

羅劍武（1969.7-），男，湖南衡東人，本科，主管醫(yī)師，主要從事傳染病預(yù)防控制工作。

（2016-06-20）