王海江　寧新忠　夏照華　傅佳鵬　李　劍　李國?！∴噰?廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 深圳市第三人民醫(yī)院胸外科，廣東深圳　58；.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 深圳市第三人民醫(yī)院呼吸結(jié)核內(nèi)科，廣東深圳58

52例耐多藥肺結(jié)核外科治療臨床療效分析

王海江1寧新忠1夏照華1傅佳鵬2李劍2李國保2鄧國防2
1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 深圳市第三人民醫(yī)院胸外科，廣東深圳518112；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 深圳市第三人民醫(yī)院呼吸結(jié)核內(nèi)科，廣東深圳518112

目的探討耐多藥肺結(jié)核外科治療的可行性及臨床療效。方法回顧性分析我院2010年2月～2014年8月手術(shù)治療的52例耐多藥肺結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，52例耐多藥肺結(jié)核患者，臨床治愈率88.5%（46/52），術(shù)后痰菌陰轉(zhuǎn)率89.5%（34/38），并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%（12/52），術(shù)后治愈患者無結(jié)核病復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)部分耐多藥肺結(jié)核患者行手術(shù)治療治愈率高，并發(fā)癥發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，但應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證、把握手術(shù)時(shí)機(jī)。

肺；結(jié)核；耐多藥；外科手術(shù)

［Abstract］Objective To exp1ore the feasibi1ity and c1inica1 curative effect of surgica1 procedures for 52 cases of mu1tidrug resistant pu1monary tubercu1osis.Methods From February 2010 to August 2014，the c1inica1 data of surgica1 procedures for 52 cases of MDR-PTB was ana1ysed retrospective1y.Results The c1inica1 cure rate，the rate sputum bacteria turn into negative postoperative and the incidence of comp1ications were 88.5%（46/52），89.5%（34/38），23.1%（12/52）respective1y.Patients were fo11owed up 12-24 months，there were not recurrence.Conclusion Se1ective surgica1 procedures promoted the cure rate of mu1ti-drug resistant pu1monary tubercu1osis and the incidence of comp1ications was in the acceptab1e range，but the surgica1 indications and the operation time shou1d be mastered and grasped.

［Key words］Pu1monary；Tubercu1osis；Mu1ti-drug resistant；Surgica1 procedures

耐多藥肺結(jié)核?。╩u1ti-drug resistant pu1monary tubercu1osis，MDR-PTB）是造成全球結(jié)核病疫情回升的最主要原因之一，也是全球結(jié)核病控制工作的難題。目前MDR-PTB已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，由于化療效果非常有限，作為最傳統(tǒng)的結(jié)核病治療方法，外科治療方法重新被結(jié)核病專家所重視，探索外科治療MDR-PTB的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征，國內(nèi)外觀點(diǎn)較多，尚未形成共識(shí)。為了進(jìn)一步探討耐多藥肺結(jié)核外科治療的臨床療效，回顧性分析我院2010年2月～2014年8月手術(shù)治療的52例耐多藥肺結(jié)核患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年2月～2014年8月在本院手術(shù)治療的耐多藥肺結(jié)核患者52例，其中男31例，女21例，年齡21～66歲，平均（37.0±7.4）歲，病程3個(gè)月～8年，52例患者痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)均陽性，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果均同時(shí)耐異煙肼和利福平?；颊哂蟹磸?fù)咳嗽、咳痰、咯血痰、乏力等癥狀，胸部X線片和CT檢查示：左側(cè)35例，左上葉尖后段空洞15例，左上葉尖后段空洞并左下葉背段結(jié)核3例，左上肺毀損肺10例，左全肺毀損3例，左上肺干酪性肺炎4例，右側(cè)17例，右上葉尖后段空洞9例，右上葉尖后段空洞并右下葉背段結(jié)核3例，右上肺毀損肺2例，右全肺毀損1例，右上肺干酪性肺炎2例。合并不同程度咯血35例，合并慢性胸膜炎6例，合并真菌感染5例。所有病例術(shù)前根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及既往用藥史抗結(jié)核治療4個(gè)月以上，14例術(shù)前痰菌轉(zhuǎn)陰。肺葉切除35例，肺楔形切除7例，上葉加下葉背段切除6例，全肺切除4例。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入對(duì)象除包括患者痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性、藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)利福平、異煙肼同時(shí)耐藥外，還需滿足：①在正規(guī)抗結(jié)核治療過程中痰菌持續(xù)陽性或反復(fù)陽性且病灶局限；②存在結(jié)核空洞、毀損肺等可引起結(jié)核病復(fù)發(fā)病灶的痰菌陰性患者；③雙側(cè)結(jié)核病灶，如果對(duì)側(cè)肺為結(jié)節(jié)樣或纖維條索樣病灶，則符合病例選擇要求；④肺結(jié)核引起的膿胸、大咯血等并發(fā)癥。排除對(duì)象包括非耐多藥肺結(jié)核手術(shù)患者及非結(jié)核分支桿菌感染手術(shù)病例。

1.3方法

所有患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，常規(guī)開胸手術(shù)或胸腔鏡輔助手術(shù)39例，胸腔鏡手術(shù)13例。開胸手術(shù)常規(guī)采用前外側(cè)第4或5肋間切口，胸腔粘連重，估計(jì)手術(shù)操作困難者采用后外側(cè)切口。先分離肺與胸膜的粘連，然后在肺門游離肺血管，分離不全肺裂、支氣管等。肺裂分化好先處理肺動(dòng)脈再處理肺靜脈和支氣管，肺裂分化不好先處理肺靜脈和支氣管后再處理肺裂和肺動(dòng)脈。胸腔鏡手術(shù)操作先取第4肋間或第5肋間腋前線為中點(diǎn)的切口長約4～5 cm，為主操作口，探查胸腔適宜胸腔鏡手術(shù)后再選取腋中線稍前方第7或第8肋間1.5 cm切口觀察孔，同肋間腋后線2 cm切口副操作孔。胸腔內(nèi)操作用超聲刀或胸腔鏡電凝鉤分離粘連，胸腔鏡分離鉗、卵圓鉗鉗夾紗布分離疏松粘連或壓迫肺組織幫助顯露，強(qiáng)生腔鏡切割閉合器切割血管、支氣管和肺組織。術(shù)后胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管。

所有病例每月隨訪1次，隨訪12～24個(gè)月，每月行痰涂片、痰培養(yǎng)及血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功、胸片等檢查，痰涂片、痰培養(yǎng)連續(xù)3次陰性后，每3～4個(gè)月復(fù)查一次，在隨訪開始及結(jié)束前3個(gè)月每月行痰涂片培養(yǎng)，每3個(gè)月做一次胸部CT檢查。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］

①治愈：治愈標(biāo)準(zhǔn)參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010）》，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12～24個(gè)月，療程結(jié)束前半年痰涂片檢查3次以上或痰結(jié)核菌培養(yǎng)2次結(jié)果均為陰性，胸部CT未見新的浸潤性病灶或空洞，無反復(fù)的咳嗽、咳痰或咯血等癥狀。②治療失敗首先包括圍手術(shù)期內(nèi)任何原因?qū)е碌幕颊咚劳?，其次是療程結(jié)束前半年痰涂片檢查3次以上或痰結(jié)核菌培養(yǎng)2次結(jié)果中至少有一次陽性，胸部CT發(fā)現(xiàn)新的浸潤性病灶或空洞，患者出現(xiàn)反復(fù)的咳嗽、咳痰或咯血等癥狀。

2　結(jié)果

52例患者手術(shù)均順利完成，無圍手術(shù)期死亡。隨訪半年后失訪3例，49例患者完成全程隨訪。術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥9例，其中術(shù)后胸腔內(nèi)活動(dòng)出血1例，再次急診手術(shù)止血治愈，術(shù)中肺動(dòng)脈損傷大出血1例，術(shù)后呼吸功能衰竭1例，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸治愈，膿胸2例，經(jīng)胸腔引流和胸腔穿刺后治愈，切口感染3例，2例較輕患者給予傷口換藥治愈，1例傷口全層裂開，行傷口負(fù)壓封閉引流（vacuum sea1ing drainage，VSD）治療后二期縫合傷口治愈。1例術(shù)后早期出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，經(jīng)保留胸腔引流管2個(gè)月后治愈。術(shù)后隨訪1個(gè)月后發(fā)生并發(fā)癥3例，其中2例延遲性切口感染，換藥后治愈，1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，經(jīng)胸腔引流瘺口長期不愈合，術(shù)后1年半行胸腔鏡輔助胸腔探查、DSA導(dǎo)管置入支氣管胸膜瘺封堵術(shù)、左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后治愈。術(shù)前痰菌陽性38例，術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰34例，咯血35例，除2例術(shù)后仍間斷少量咯血外，其余術(shù)后全部停止咯血。2例仍間斷咳嗽咳痰，胸部CT出現(xiàn)新的浸潤性病變。

根據(jù)術(shù)后痰涂片及痰結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果、胸部CT表現(xiàn)及有無反復(fù)的咳嗽、咳痰或咯血等臨床癥狀進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)：本組52例治愈46例（88.5%），術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例（23.1%），術(shù)前痰菌陽性38例；術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰34例（89.5%）。

3　討論

從1882年For1ainini首創(chuàng)人工氣胸治療肺結(jié)核。至20世紀(jì)40年代，外科手術(shù)曾經(jīng)是治療結(jié)核病的唯一手段。自20世紀(jì)中葉，隨著抗結(jié)核藥物的開發(fā)與應(yīng)用，外科治療主要是針對(duì)那些內(nèi)科治療不能獲得良好效果的難治性結(jié)核患者［2-4］。近年來，耐藥結(jié)核病尤其是MDR-PTB的流行與傳播，給結(jié)核病的內(nèi)科治療帶來了很大的困難，在沒有更高效的抗結(jié)核藥物出現(xiàn)之前，手術(shù)治療被再次賦予厚望。

個(gè)體化的MDR-TB治療方案文獻(xiàn)報(bào)道成功率變化很大，從36%～79%不等。國內(nèi)文獻(xiàn)［5］顯示化療治愈率41.9%～46.7%，死亡率16.3%（7/43）。國外研究［6］報(bào)道化療治愈率43.0%、病死率達(dá)45.0%。宋言崢等［7］采用外科手術(shù)治療MDR-TB36例，術(shù)后治愈率93%。葉嗣寬等［8］研究顯示，MDR-PTB手術(shù)治愈率83.3%（35/ 42），病程在2～3個(gè)月的手術(shù)治愈率為100%，提示對(duì)初次診斷為耐藥結(jié)核病的患者，經(jīng)有效藥物治療2個(gè)月即可外科手術(shù)治療，而非藥物治療無效再考慮手術(shù)。Man［9］報(bào)告45例MDR-TB手術(shù)治療結(jié)果，術(shù)后4周有83%痰涂片轉(zhuǎn)陰，并發(fā)癥6例，手術(shù)死亡率為0。既往文獻(xiàn)可以看到MDR-PTB的外科治愈率明顯高于單純的化療，同時(shí)本組52例耐多藥肺結(jié)核患者，臨床治愈率88.5%（46/52），術(shù)后痰菌陰轉(zhuǎn)率89.5%（34/38），并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%（12/52）。與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的外科治療MDR-TB的治愈率及痰菌轉(zhuǎn)陰率基本一致。但本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%（12/52），高于國外報(bào)道的11.0%～16.0%［10-12］，考慮可能與手術(shù)指征的把握、術(shù)前有效抗結(jié)核治療及營養(yǎng)支持治療等有關(guān)。

外科治療結(jié)核病的目的是治療結(jié)核病引起的威脅患者生命的臨床癥狀及表現(xiàn)，改善生活質(zhì)量，切除含有結(jié)核菌濃度高的病變肺組織。大多數(shù)結(jié)核外科專家認(rèn)為MDR-PTB手術(shù)指征［13-15］，首先患者病變局限，肺功能耐受手術(shù)，藥物治療失敗即正確化療下持續(xù)痰涂片陽性，或者痰培養(yǎng)陽性；復(fù)發(fā)患者；肺結(jié)核并發(fā)癥：支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺、膿胸、咯血等；根據(jù)耐藥情況或影像檢查存在結(jié)核空洞、毀損肺等可引起結(jié)核病復(fù)發(fā)病灶的痰菌陰性患者。本組病例主要包括經(jīng)內(nèi)科治療后痰菌仍然陽性但病變局限、痰菌轉(zhuǎn)陰后的肺空洞或反復(fù)咯血的患者，有明確的手術(shù)適應(yīng)證。

耐多藥結(jié)核的最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)估方法。Man等［9］認(rèn)為對(duì)于幾乎所有抗結(jié)核藥物均耐藥的患者，通常在治療1～2個(gè)月內(nèi)即接受手術(shù)治療，以避免迅速蔓延至對(duì)側(cè)甚至全身而給手術(shù)治療造成困難。然而，也有研究者認(rèn)為沒有有效的抗結(jié)核治療保證，手術(shù)有可能造成結(jié)核的播散，或者嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于一些患者，不手術(shù)治療難以達(dá)到痰菌轉(zhuǎn)陰，更早期的外科手術(shù)能否獲得更好的治療結(jié)果有待進(jìn)一步的臨床研究。

Yen等［16］評(píng)價(jià)了電視胸腔鏡手術(shù)在肺切除治療肺結(jié)核的可行性。123例患者入組，63例成功使用電視胸腔鏡手術(shù)，60例轉(zhuǎn)為開胸治療。本組有13例采用電視胸腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)后恢復(fù)比開胸手術(shù)快。大多患者是胸腔內(nèi)粘連輕微，病變局限，行肺葉切除8例，肺楔形切除5例。電視胸腔鏡手術(shù)有著出血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，外科手術(shù)在肺結(jié)核治療中將繼續(xù)扮演著不斷變化的、更具挑戰(zhàn)性的重要角色，特別是對(duì)于藥物治療效果差的耐多藥肺結(jié)核。為了提高耐多藥肺結(jié)核的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。

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The clinical analysis of surgical Procedures for 52 cases of MDR-PTB

WANG Haijiang1NING Xinzhong1XIA Zhaohua1FU Jiapeng2LI Jian2LI Guobao2DENG Guofang2
1.Department of Thoracic Surgery，Affi1iated Hospita1 of Guangdong Medica1 Co11ege，the Third Peop1e′s Hospita1 of Shenzhen，Shenzhen518112，China；2.Department of Respiratory Medicine，Affi1iated Hospita1 of Guangdong Medica1 Co11ege，the Third Peop1e′s Hospita1 of Shenzhen，Shenzhen518112，China

R521.O5

B

1673-97O1（2O16）11-OO29-O3

2016-01-01）