魯 丹 史 季 孫洪霞

肛周壞死性筋膜炎的臨床診治體會

魯 丹 史 季 孫洪霞

目的 總結肛周壞死性筋膜炎診斷及治療方法。方法 回顧性總結分析2012年12月～2015年12月我院收治的23例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料，分析治療方法及治療效果。結果 23例患者通過早期診斷、清創(chuàng)手術、有效的抗生素、營養(yǎng)支持以及換藥治療，23例患者全部治愈，其中1例術后出現肛門狹窄、排便困難，6個月后再次行肛門狹窄松解術，癥狀改善。結論 肛周壞死性筋膜炎早期診斷、早期手術是治療關鍵，同時換藥仔細、徹底，合理使用抗生素，能夠提高治愈率。

肛周壞死性筋膜炎；診斷；治療

肛周壞死性筋膜炎是一種嚴重、少見的外科感染性疾病，病因尚不明確。主要侵犯皮下軟組織深、淺筋膜層，使皮膚及皮下筋膜組織發(fā)生進行性廣泛化膿性壞死［1］，不累及肌肉組織［2］，病程迅速，病勢兇險，最終導致全身膿毒血癥和多器官衰竭，且病死率高達30%［3］。壞死性筋膜炎多見于男性，文獻報道的男女比例1.4∶1～10∶1不等［4］。作者對本院2012年12月～2015年12月收治的23例患者資料進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年12月～2015年12月，23例均為住院患者，其中男性患者22例，女性患者1例，年齡31～81歲；體重55～110 kg； 16例既往有糖尿病病史，入院后明確診斷糖尿病，空腹血糖為16.2～28.0 mmol/L ，3例患者并發(fā)酮癥酸中毒；1例患者既往有冠狀動脈硬化性心臟病病史；2例患者有腦血栓病史；6例既往無糖尿病病史；發(fā)病時間3～15天；其中2例患者已于當地醫(yī)院行肛周膿腫切開掛線引流術。

1.2 臨床表現

初期為肛門旁腫痛，迅速出現發(fā)熱（38℃～40℃）、寒顫，腫痛范圍增大，疼痛劇烈；7例患者肛周皮膚呈紫黑色壞死，皮下可觸及捻發(fā)音；15例患者均由肛周皮下向前蔓延至陰囊部，其中2例（1例女性、1例男性）沿左側腹股溝波及至右側側腹壁；1例累及肛管及直腸下段。血常規(guī)檢測白細胞（WBC）為15.0×109/L～23.2×109/L，與正常范圍比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療 手術是治療壞死性筋膜炎的主要手段。在病變部位多處做切口并達筋膜，將皮膚及皮下組織完全敞開、直達壞死筋膜層，徹底清除壞死的皮膚、皮下脂肪及筋膜組織；切口間留皮橋并放置橡皮筋引流；術中應用大量雙氧水、甲硝唑、生理鹽水反復沖洗，術后換藥發(fā)現壞死組織，及時清除；肛周膿腫診斷明確同時行肛周膿腫一期根治術。其中行1次手術者10例，2次手術者9例，3次手術者4例。

1.3.2 抗感染治療 及早聯合應用抗生素；在病原菌未明確前給予大劑量廣譜抗菌藥物（青霉素、氨基苷類抗生素或三、四代頭孢菌素），聯合應用甲硝唑；病原菌明確后根據藥敏結果更改抗生素。

1.3.3 胰島素治療 糖尿病患者均給予重組人胰島素注射液（甘舒霖R）、甘精胰島素注射液控制血糖；糖尿病飲食，監(jiān)測血糖，對于酮癥酸中毒患者給予補充液體［3］。

1.3.4 換藥治療 術后每日兩次以上換藥，換藥時應用3%雙氧水、生理鹽水+慶大霉素、甲硝唑注射液沖洗膿腔，密切觀察有無血栓形成，及時清除壞死組織，并于切口置紗條直達膿腔底部引流。

2 結果

23例患者均治愈出院。其中1例患者因壞死侵及肛管及直腸下段，愈合后出現肛門狹窄，6個月后行肛門狹窄松解術，癥狀改善，但肛門收縮功能下降?；颊咦≡簳r間 23～72天。

3 討論

壞死性筋膜炎的發(fā)病機制目前仍無確切定論，其大多發(fā)生在機體免疫功能低下情況下，認為肥胖和糖尿病是最常見的誘因［5］。機體感染病菌而發(fā)病，通常為多種細菌協同作用，最常見的病原菌為大腸桿菌、腸球菌、克雷白氏肺炎菌、變形桿菌病、梭妝芽孢桿菌等［6］，可經血液循環(huán)系統(tǒng)造成全身中毒癥狀。周壞死性筋膜炎常繼發(fā)于會陰和肛門部各種感染、腫瘤、創(chuàng)傷、手術后等，其中肛管直腸周圍膿腫是較為常見的原因［7］，初期表現為局部紅、腫、熱、痛，容易誤診，但病情發(fā)展迅速，可在24～72小時內累及皮膚出現皮膚變黑、出現皮膚壞死液化，可見惡臭的“洗碟水樣”膿液［5］。

糖尿病容易合并各種感染，感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，是糖尿病的重要死因之一［8］。由于糖尿病患者的高血糖有利于細菌生長、繁殖，加上免疫細胞功能降低，多形核白細胞趨化性及吞噬功能下降，當血糖控制不佳時，容易出現多種并發(fā)癥，導致血管神經營養(yǎng)不良，局部組織缺血缺氧，血管脆性增加，這是糖尿病并發(fā)感染且易快速發(fā)展加重病情的重要原因，而且糖尿病患者因成纖維細胞功能低下導致創(chuàng)面愈合能力下降［9］。所以糖尿病患者病死率極高。

肛周壞死性筋膜炎在臨床上較少見，故常常誤診為肛周膿腫，病情發(fā)展迅速，延誤治療，伴有糖尿病的患者感染難以控制，死亡率較高，早期診斷及早期手術治療是關鍵。以手術治療為主，術中徹底清除壞死組織至關重要，同時輔以抗感染、全身支持治療。對于糖尿病患者積極控制血糖、嚴格監(jiān)測血糖，糾正酮癥酸中毒；積極抗休克治療，維持水、電解質平整，防止出現全身臟器衰竭。術后換藥也不能忽視，為防止感染壞死的組織擴散，需進行多次清創(chuàng)、 引流。

綜上所述，肛周壞死性筋膜炎雖然是一種進展迅速、高死亡率的重癥感染疾病，但及時的診斷、手術、抗感染、抗休克治療，能極大提高患者的生存率。

［1］ 韓寶，張燕生． 中國肛腸病診療學［M］． 北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：231-233．

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The Clinical Diagnosis and Treatment of Perianal Necrotizing Fasciitis

LU Dan SHI Ji SUN Hongxia Department of Anorectal Surgery，Siping Center People's Hospital，Siping Jilin 136000，China

Objective To summarize the methods of diagnosis and treatment of perianal abscess necrotizing fasciitis． Methods Treatment methods and efficacy for 23 cases of perianal necrotizing fasciitis in our hospital from December 2012 and December 2015 were analyzed． Results By means of early diagnosis，surgical debridement，effective antibiotics，supporting therapy and dressing change，all 23 patients were cured． Among them，1 patient had arch stenosis and difficult defecation after surgery，the symptoms were improved by anal stenosis lysis operated 6 months later． Conclusion Early diagnosis and early operation is a key to the treatment of Perianal Necrotizing Fasciitis，in addition careful and complete dressing change simultaneously，rational use of antibiotics would improve the cure rate．

Perianal necrotizing fasciitis，Diagnosis，Treatment

R686．3

A

1674-9316（2016）22-0033-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．020

四平中心人民醫(yī)院肛腸外科，吉林 四平136000