孫紅杰 張 麗 叢樹國 蘇善道 王慧玲

超聲心動圖六步評估法在感染性休克監(jiān)護中的應(yīng)用

孫紅杰1張 麗2叢樹國2蘇善道2王慧玲2

目的 探討超聲心動圖六步評估法在感染性休克監(jiān)護中的應(yīng)用及臨床意義。方法 選擇2012年8月～2016年4月大慶市人民醫(yī)院及大慶油田總醫(yī)院重癥監(jiān)護室采用超聲心動圖六步評估法監(jiān)測的感染性休克患者35例并納入觀察組，同期重癥監(jiān)護室的常規(guī)監(jiān)護感染性休克患者35例作為對照組。比較兩組患者病情緩解情況、液體入量及生化指標(biāo)。結(jié)果 兩組6 h病情緩解率相似（P＞0．05），24 h時觀察組病情緩解率高于對照組（P＜0．05）。觀察組24 h液體用量及1周液體用量均低于對照組（P＜0．05）。兩組心肌抑制發(fā)生率結(jié)果相似（P＞0．05），但觀察組心肌抑制發(fā)生時間短于對照組（P＜0．05），1周后血中心肌肌鈣蛋白、降鈣素原低于對照組（P＜0．05）。兩組1周內(nèi)肺水腫發(fā)生率及ICU病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 超聲心動圖可盡早發(fā)現(xiàn)心肌抑制，系統(tǒng)分析患者體液反應(yīng)，指導(dǎo)臨床更積極的治療，利于患者病情緩解。

感染性休克；超聲心動圖；六步評估法；監(jiān)護

感染性休克是微生物導(dǎo)致的急性微循環(huán)功能障礙［1］，患者存在有效循環(huán)血量明顯不足、器官組織缺血缺氧、低灌注情況，故盡早進(jìn)行體液復(fù)蘇，對穩(wěn)定患者血液循環(huán)，改善組織缺血缺氧低灌注等有重要意義。然而感染性休克患者常存在心功能不全，不同程度的組織水腫及毛細(xì)血管通透性增加等情況。故補液不足或補液過量均不利于患者病情緩解。本研究采用超聲心動圖六步評估法用于感染性休克的監(jiān)護，旨在指導(dǎo)液體復(fù)蘇方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2016年4月大慶市人民醫(yī)院及大慶油田總醫(yī)院重癥監(jiān)護室采用超聲心動圖六步評估法監(jiān)測的感染性休克患者35例并納入觀察組，其中包括男17例，女18例，其中有冠心病病史20例，高血壓病史17例，糖尿病病史16例，年齡48～85歲，平均年齡（64.3±12.4）歲，進(jìn)入重癥監(jiān)護室時APACHEⅡ評分（21.6±5.4）分，平均動脈壓（53.4±2.7）mm Hg，中心靜脈壓（7.5±1.7）mm Hg，中心靜脈壓血氧指數(shù)（61.1±5.4）%，心率（103.4±12.3）次/min，射血分?jǐn)?shù)（52.6±4.2）%，血中乳酸含量（3.1±0.5）mmol/L。選擇同期重癥監(jiān)護室的常規(guī)監(jiān)護感染性休克患者35例作為對照組，其中包括男14例，女21例，其中有冠心病病史21例，高血壓病史15例，糖尿病病史13例，年齡45～82歲，平均年齡（62.4±11.5）歲，進(jìn)入重癥監(jiān)護室時APACHEⅡ評分（21.0±5.7）分，平均動脈壓（55.2±2.4）mm Hg，中心靜脈壓（7.9±1.3）mmHg，中心靜脈壓血氧指數(shù)（61.3± 5.8）%，心率（102.0±10.7）次/min，射血分?jǐn)?shù)（50.4±5.3）%，血中乳酸含量（3.0±0.4）mmol/L。

1.2 方法

觀察組采用超聲心動圖六步評估法。第一步，測定下腔靜脈直徑＜2 cm則表示低血容量。第二步，測量頸內(nèi)靜脈長寬比＜0.83則表示為低血容量。第三步，對患者是否有自主呼吸、竇性心律、腹腔內(nèi)高壓及右心室功能障礙等情況進(jìn)行評估。第四步，如患者無自主呼吸、竇性心律，并排除腹腔內(nèi)高壓及明顯右心室功能障礙，則應(yīng)用經(jīng)胸超聲心電圖檢測上腔靜脈塌陷指數(shù)，計算方法（呼氣最大直徑-吸氣最小直徑）/呼氣最大直徑×100%，該數(shù)＞36%則為容量反應(yīng)陽性。第五步，對有自主呼吸、竇性心律者進(jìn)行抬腿試驗。第六步，對于第五步陰性者，特別是血流通力學(xué)不穩(wěn)定者則應(yīng)用抬腿試驗后超聲監(jiān)測頸部動脈血流速，該值增加20%則為液體反應(yīng)陽性。

對照組則采用常規(guī)監(jiān)護措施，醫(yī)生可根據(jù)疑似情況采用超聲心動圖輔助診斷，但并按照超聲心動圖六步評估法實施。所有患者均給予放置中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者6 h、24 h的病情緩解率，緩解標(biāo)準(zhǔn)為中心靜脈壓≥8 mm Hg，平均動脈壓≥65 mm Hg，中心靜脈壓血氧飽和度≥70%。記錄兩組患者24 h、1 w的液體用量，心肌抑制發(fā)生率，心肌抑制發(fā)現(xiàn)時間，血中心肌肌鈣蛋白含量，降鈣素原含量，肺水腫發(fā)生率及ICU病死率。心肌抑制標(biāo)準(zhǔn)為射血分?jǐn)?shù)＜45%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS 8.3統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料則首先檢驗其方差齊性，方差齊性好則采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗；方差不齊則采用四分位數(shù)間距及中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組6 h的病情緩解率51.4%（18/35）、24 h的病情緩解率85.7%（30/35），24 h的液體用量（3.3±0.4）×103ml、1 w的液體用量（20.2±1.6）×103ml，心肌抑制發(fā)生率28.6%（10/35），心肌抑制發(fā)現(xiàn)時間（19.8±3.2）h，1周后血中心肌肌鈣蛋白（1.1± 0.3）μg/L，降鈣素原（2.3±0.9）ng/mL，肺水腫發(fā)生率8.6%（3/35），1周內(nèi)ICU病死率5.7%（2/35）。對照組6 h的病情緩解率45.7%（16/35）、24 h的病情緩解率62.9%（22/35），24 h的液體用量（3.7±0.6）×103ml、1 w的液體用量（24.1±2.0）×103ml，心肌抑制發(fā)生率20.0%（7/35），心肌抑制發(fā)現(xiàn)時間（25.4±3.6）h，1周后血中心肌肌鈣蛋白（1.6±0.5）μg/L，降鈣素原（3.1±1.2）ng/mL，肺水腫發(fā)生率11.4%（4/35）。1周內(nèi)ICU病死率5.7%（2/35）。兩組6 h病情緩解率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），24 h時觀察組病情緩解率高于對照組（P＜0.05）。觀察組24 h液體用量及1周液體用量均低于對照組（P＜0.05）。兩組心肌抑制發(fā)生率結(jié)果相似（P＞0.05），但觀察組心肌抑制發(fā)生時間短于對照組（P＜0.05），1周后血中心肌肌鈣蛋白、降鈣素原低于對照組（P＜0.05）。兩組1周內(nèi)肺水腫發(fā)生率及ICU病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究的六步評估法是以超聲心動圖為基本手段，用于評估感染性休克患者血容量及液體容量反應(yīng)。第一步和第二步為血容量評估。下腔靜脈直徑與右心房壓和血容量有良好的相關(guān)性，可快速判斷患者容積狀態(tài)［2］。頸內(nèi)靜脈長寬比在反映中心靜脈壓準(zhǔn)確性不如下腔靜脈直徑［3］，故第二步作為輔助手段。當(dāng)下腔靜脈直徑＜2 cm或頸內(nèi)靜脈長寬比＜0.83時則表示患者存在明顯的低血容量［4］，應(yīng)積極補液。如下降靜脈直徑≥2 mm，頸內(nèi)靜脈長寬比≥0.83則應(yīng)進(jìn)行下一步檢測。第三步是判斷對患者是否有自主呼吸、竇性心律、腹腔內(nèi)高壓及右心室功能障礙等情況進(jìn)行評估。不同狀態(tài)的感染性休克患者對不同檢查敏感性不同。針對無自主呼吸的患者采用經(jīng)胸超聲心電圖檢測上腔靜脈塌陷指數(shù)。感染性休克患者管徑會隨著血容量的減少而坍塌，并隨呼吸運動而幅度增加。袁靜等人［5］研究發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈管徑及坍塌指數(shù)與PICCO血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性良好，坍塌指數(shù)與PICCO獲得的胸內(nèi)血容量、心排指數(shù)相關(guān)系數(shù)為-0.638、-0.585。如患者有自主呼吸則進(jìn)行抬腿試驗。抬腿試驗為內(nèi)源性溶液復(fù)蘇試驗，通過使下降靜脈血流向胸腔回流，從而增加心臟前負(fù)荷［6-7］。該法也適用于心率失常的情況。第六步抬腿試驗后用超聲監(jiān)測頸動脈血流速變化，該步驟是第五步的補充，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致抬腿試驗陰性的患者有更加準(zhǔn)確地評估效果。

對于這六步的實施是序貫性的，第一步第二步為陽性則可停止下一步。反則根據(jù)第三步的判斷結(jié)果選擇進(jìn)行第四步或第五、六步。第五步和第六步也可作為聯(lián)合檢查手段。根據(jù)擴展的目標(biāo)導(dǎo)向原則在獲得評估結(jié)果后應(yīng)積極進(jìn)行補液、收縮血管及強心及治療［8-9］。本研究結(jié)果顯示觀察組24 h液體用量及1周液體用量均低于對照組（P＜0.05）。，但觀察組心肌抑制發(fā)生時間短于對照組（P＜0.05），1周后血中心肌肌鈣蛋白、降鈣素原低于對照組（P＜0.05）。這說明，以六步法為治療指導(dǎo)可顯著降低液體用量、盡早發(fā)現(xiàn)心肌抑制，減輕心肌細(xì)胞損傷和感染導(dǎo)致的炎癥。但本研究對于每步驟陽性率未作統(tǒng)計，不能說明該法六步是否需要增加或減少操作，這有待于進(jìn)一步大樣本研究。

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［3］ Prekker ME，Scott NL，Hart D，et al． Point-of-care ultrasound to estimate central venous pressure：a comparison of three techniques［J］． Critical Care Medicine，2013，41（3）：833-841．

［4］ 孫昀，張新書． 超聲心動圖評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用進(jìn)展［J］． 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（3）：467-470．

［5］ 袁靜，陳勇，馬勇，等． 感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性［J］． 實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（15）：21-23，32．

［6］ 郭志利，王勇強． 被動抬腿試驗評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床研究［J］． 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2015，28（8）：983-985．

［7］ 李曉勇，劉易林，鄧蕓． 被動抬腿試驗聯(lián)合心臟超聲心動圖預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)性的價值［J］． 吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（7）：1579-1582．

［8］ 王守軍． 42 例ICU 外科感染性休克的監(jiān)測及對策分析［J］． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（6）：158-160．

［9］ 王小亭，劉大為，張宏民，等． 擴展的目標(biāo)導(dǎo)向超聲心動圖方案對感染性休克患者的影響［J］． 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（27）：1879-1883．

Application of Six Step Evaluation Methods in the Monitoring of Septic Shock

SUN Hongjie1ZHANG Li2CONG Shuguo2SU Shandao2WANG Huiling21 Department of Function，Daqing People's Hospital，Daqing Heilongjiang 163316，China，2 Intensive Care Unit，Daqing Oilfield General Hospital，Daqing Heilongjiang 163311，China

Objective To investigate the application and clinical significance of the six step evaluation methods in the monitoring of septic shock． Methods Total of 35 patients with septic shock by echocardiography and six step evaluation methods for monitoring from August 2012 to April 2016 in Daqing People's Hospital and Daqing Oilfield General Hospital of ICU were included in the observation group，35 cases in routine monitoring period of ICU patients with septic shock as control group． Comparison of two groups of patients with disease remission，liquid intake and biochemical indicators． Results 6 h remission rate in the two groups was similar （P＞0．05）． 24h remission rate of the observation group was higher than that in the control group （P＜0．05）． In observation group，the dosage of 24h liquid and liquid dosage of 1 weeks were lower than that of control group （P＜0．05）． Two groups of myocardial depression incidence were similar （P＞0．05），but the observation group myocardial suppression time is shorter than the control group （P＜0．05），1 weeks after the serum cardiac troponin，procalcitonin is lower than that of the control group （P＜0．05）． There was little difference in the incidence of pulmonary edema and ICU mortality rate between the two groups （P＞0．05 ） within 1 weeks． Conclusion Echocardiography can be found as soon as possible myocardial depression，systematic analysis of humoral responses，to guide the clinical treatment more positive，beneficial to patients in remission．【

】 Septic shock，Echocardiography，Six step evaluation methods，Monitoring

R445．1

A

1674-9316（2016）22-0158-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．095

1大慶市人民醫(yī)院功能科，黑龍江 大慶 163316；2大慶油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 大慶 163311