河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院(453000)

范俊葉　范迅捷

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電子病歷首頁信息質(zhì)量審核技巧探討

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院(453000)

范俊葉范迅捷

隨著三級醫(yī)院電子病歷首頁HQMS直報(bào)工作的開展，要求首頁數(shù)據(jù)自動(dòng)、及時(shí)、完整、真實(shí)、持續(xù)、無人為干擾地上報(bào)醫(yī)管司[1]。病案首頁是診療記錄的精華濃縮，是病案中信息最集中、最核心的部分，電子化的病歷首頁信息是進(jìn)行績效評價(jià)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，這就需要把首頁信息作為關(guān)注點(diǎn)，努力提升信息的完整性和準(zhǔn)確性。如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)上報(bào)，已成為醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)師、軟件工程師、財(cái)務(wù)人員、編目統(tǒng)計(jì)人員等協(xié)同攻關(guān)的難點(diǎn)。

電子病歷首頁信息在患者門診就醫(yī)時(shí)就開始生成，信息隨著患者住院、治療、出院逐步完善直至完成。電子病歷帶來嶄新的醫(yī)療模式和管理理念[2]，但網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的數(shù)據(jù)采集過程分散在多個(gè)數(shù)據(jù)源，如果對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量認(rèn)識不足，人工操作規(guī)程重視不夠或不熟悉，將會(huì)影響醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響到對三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的評價(jià)。審核技巧在保障數(shù)據(jù)質(zhì)量過程中起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)師、編目統(tǒng)計(jì)人員在工作中不斷挖掘，提出需求，軟件工程師據(jù)此使數(shù)據(jù)質(zhì)量審核腳本持續(xù)完善。先后設(shè)置了300多個(gè)審核條件，多維度、多層次的自動(dòng)校驗(yàn)功能，最大限度降低人為錯(cuò)誤，確保上報(bào)信息的完整和準(zhǔn)確[3]。

病案首頁動(dòng)態(tài)性審核

利用各種與病人診療密切相關(guān)的信息為醫(yī)師、編碼員實(shí)時(shí)幫助指引，運(yùn)用動(dòng)態(tài)顯示，在線糾錯(cuò)，減少醫(yī)師和編目人員錄入環(huán)節(jié)的隨意性[4]，對必填項(xiàng)目或特殊項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的自動(dòng)校驗(yàn)，校驗(yàn)不通過不允許填下一項(xiàng)內(nèi)容。如：身份證號醫(yī)師書寫位數(shù)過多或不足，敲回車鍵時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示，修改正確后，方可繼續(xù)填寫，出生日期根據(jù)身份證號自動(dòng)生成；首頁中的各類代碼超出標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍予以提醒；編目人員用第十五章編碼時(shí)，系統(tǒng)提示男患者，將導(dǎo)入錯(cuò)誤的性別改為“女”后，才允許繼續(xù)操作。通過動(dòng)態(tài)審核將傳統(tǒng)的病案首頁質(zhì)量的事后整改轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝?，在管理上提高了一個(gè)層次，有效地預(yù)防信息遺漏和避免差錯(cuò)的發(fā)生。

病案首頁邏輯性審核

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)采取邏輯關(guān)系判斷的方法，將特殊信息關(guān)聯(lián)、綁定，自動(dòng)判別各種信息之間錯(cuò)綜復(fù)雜的邏輯關(guān)系，在保存首頁信息時(shí)，系統(tǒng)對錯(cuò)誤信息予以提醒，使醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地完成信息的采集，使編碼員及時(shí)完成準(zhǔn)確編目,使統(tǒng)計(jì)師順利完成數(shù)據(jù)審核上報(bào)工作。

1.編碼審核

(1)主要診斷與編碼校驗(yàn)如：B95-B97、R65等不得出現(xiàn)在主要診斷編碼。

(2)性別與診斷編碼校驗(yàn) 當(dāng)性別是男，首頁上的所有診斷編碼不得出現(xiàn)A34、Z32-Z37等,首頁上的所有手術(shù)操作編碼不得出現(xiàn)65-71、72-75等與女性相關(guān)的編碼；當(dāng)性別是女，首頁上的所有診斷編碼不得出現(xiàn)B26.0、N40-N51等,首頁上的所有手術(shù)操作編碼不得出現(xiàn)60-64等與男性相關(guān)的編碼。

(3)診斷編碼范圍校驗(yàn) 首頁上的診斷編碼不得出現(xiàn)V、W、X、Y開頭的編碼，這些編碼只適用于對損傷和中毒外因的編碼。

(4)損傷和中毒外因編碼范圍校驗(yàn) 首頁上的損傷和中毒外因編碼不得出現(xiàn)A-U和Z開頭的編碼。

(5)診斷編碼為分娩與分娩(流產(chǎn))結(jié)局完整性校驗(yàn) 當(dāng)診斷編碼出現(xiàn)O80-O84，且無流產(chǎn)結(jié)局O00-O08出現(xiàn)時(shí)，其他診斷編碼須出現(xiàn)Z37分娩結(jié)局編碼。

2.日期審核

(1)入院日期與出院日期校驗(yàn) 入院日期≤出院日期。

(2)入院日期、確診日期與出院日期校驗(yàn) 入院日期≤入院后確診日期≤出院日期。

(3)入院日期與質(zhì)控日期校驗(yàn) 入院日期≤質(zhì)控日期。

(4)手術(shù)日期與入院和出院日期校驗(yàn) 入院日期≤手術(shù)操作日期≤出院日期。

(5)出生日期與年齡校驗(yàn) 年齡=入院日期-出生日期。

3.完整性審核

(1)分娩結(jié)果與新生兒體重關(guān)聯(lián)出現(xiàn)編碼Z37時(shí)，新生兒出生體重必填。

(2)年齡與新生兒體重關(guān)聯(lián)年齡≤28天，新生兒出生體重和入院體重必填。

(3)麻醉師與麻醉方式關(guān)聯(lián)麻醉師和麻醉方式須同時(shí)出現(xiàn)，漏填任一項(xiàng)，審核時(shí)系統(tǒng)提示不通過，補(bǔ)填后，審核方可通過。

(4)手術(shù)、操作編碼與手術(shù)治療費(fèi)關(guān)聯(lián)手術(shù)、操作編碼與手術(shù)治療費(fèi)須同時(shí)存在，漏填任一項(xiàng)，審核時(shí)系統(tǒng)提示不通過，核實(shí)后，及時(shí)補(bǔ)上漏填項(xiàng)。此方法有效地杜絕了首頁漏填手術(shù)、操作編碼或漏收手術(shù)治療費(fèi)的現(xiàn)象。

(5)輸血成分、血型和輸血費(fèi)關(guān)聯(lián)輸血成分、輸血費(fèi)須同時(shí)存在，有輸血成分、輸血費(fèi)時(shí)，血型必填。

(6)藥物過敏與過敏藥物關(guān)聯(lián)藥物過敏為2時(shí)，過敏藥物必填。

(7)離院方式與接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱關(guān)聯(lián)離院方式為2或3時(shí)，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱必填。

(8)離院方式與死亡患者尸檢關(guān)聯(lián)離院方式為5時(shí)，死亡患者尸檢必填。

(9)是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃與目的關(guān)聯(lián)是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃為2時(shí)，目的必填。

4.年齡審核

(1)年齡與婚姻狀況年齡小于18歲，患者婚姻狀況為2、3或4的，須重點(diǎn)核查電子病歷首頁年齡和婚姻狀況。

(2)年齡與職業(yè)年齡小于16歲，患者職業(yè)不能出現(xiàn)11、13、17、21、24、27等與年齡不符的職業(yè)代碼。

(3)年齡與科別兒科患者年齡大于15歲或產(chǎn)科患者年齡小于15歲，須重點(diǎn)核對電子病歷首頁排查年齡錯(cuò)誤。

5.離院方式與搶救次數(shù)、成功次數(shù)校驗(yàn)離院方式為5時(shí)，成功次數(shù)=搶救次數(shù)-1。

6.費(fèi)用審核

(1)住院總費(fèi)用與分項(xiàng)費(fèi)用之和關(guān)系校驗(yàn)分項(xiàng)費(fèi)用全部有值時(shí)，住院總費(fèi)用應(yīng)等于各分項(xiàng)費(fèi)用之和，分項(xiàng)費(fèi)用部分有值時(shí)，住院總費(fèi)用應(yīng)大于等于各分項(xiàng)費(fèi)用之和，注意自付金額、臨床物理治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用應(yīng)除外。

(2)住院總費(fèi)用與其中分項(xiàng)費(fèi)用關(guān)系校驗(yàn)住院總費(fèi)用必須大于等于住院總費(fèi)用中的自付金額；非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)必須大于等于臨床物理治療費(fèi)；手術(shù)治療費(fèi)必須大于等于麻醉費(fèi)與手術(shù)費(fèi)之和；西藥費(fèi)必須大于等于抗菌藥物費(fèi)用。

通過多學(xué)科協(xié)作對首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制程序做深層次研發(fā)，尤其對疾病、手術(shù)與操作編碼環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)進(jìn)行程序?qū)徍?，如果出現(xiàn)問題或疑似問題編碼時(shí)，系統(tǒng)給出相應(yīng)提示，核對后及時(shí)糾錯(cuò)[5]。如：R65做主要診斷時(shí)，系統(tǒng)提示R65不能做主要診斷，應(yīng)該是導(dǎo)致R65出現(xiàn)的病因做主要診斷[6]。主要診斷是DRGs分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，而分組的結(jié)果直接影響到付費(fèi)、醫(yī)院績效評價(jià)、醫(yī)院管理等諸多方面[7]。

為了提高首頁信息質(zhì)量，首先，醫(yī)師對首頁信息進(jìn)行人工和系統(tǒng)審核通過后方可提交，質(zhì)控醫(yī)師重點(diǎn)對首頁信息實(shí)時(shí)監(jiān)控反饋。其次，信息導(dǎo)入病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)后，編目人員通過閱讀電子病歷內(nèi)容對首頁進(jìn)行再次人工質(zhì)控和系統(tǒng)審核保存。最后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)師對數(shù)據(jù)進(jìn)行終審后上報(bào)。多維度、多層次的電子病歷首頁的質(zhì)量審核達(dá)到了信息整合，數(shù)出一門，最大程度確保首頁的優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)自動(dòng)、及時(shí)、完整、真實(shí)、持續(xù)、無人為干擾地上報(bào)。

[1]方孝梅,吳蔚,沈大燕.醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)問題分析及改進(jìn)研究.中國病案,2013,14(9):50-51.

[2]楊瑩.探索電子病歷在臨床路徑實(shí)施中的作用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011,28(1):111.

[3]范俊葉,馮曉玲,范俊生,等.實(shí)現(xiàn)病案首頁HQMS數(shù)據(jù)直報(bào)工作的探討.中國病案,2014,15(5):33-34.

[4]劉慧,蔣建群,馮宇.病案首頁信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用.中國病案,2011,12(11):33-34.

[5]周婧雅,劉愛民.ICD-9-CM-3中未特指編碼誤用問題探討.中國病案,2014,15(2):30-32.

[6]董磊,王文達(dá).多器官功能障礙綜合征ICD-10編碼解析.中國病案,2012,13(4):43-44.

[7]焦建軍，病案首頁主要診斷的選擇.中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):832-834.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))