邱 明，杜世偉，聶慶彬，朱海波，周 磊，毛更生

血管內介入治療創(chuàng)傷性頸內動脈海綿竇瘺37例

邱 明，杜世偉，聶慶彬，朱海波，周 磊，毛更生

回顧37例經全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogrophy,DSA）診斷創(chuàng)傷性頸內動脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula,TCCF）患者血管內介入治療的臨床資料，并分析其治療效果。術后提示血管內介入治療TCCF安全、有效，值得臨床推廣應用。

頸內動脈海綿竇瘺；血管內治療；球囊；覆膜支架

頸內動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula,CCF）是頸內動脈海綿竇段或其分支破裂后與海綿竇形成的異常動、靜脈交通。頭部外傷后易出現(xiàn)海綿竇區(qū)動靜脈瘺，稱為TCCF。隨著神經介入學發(fā)展，血管內介入已成為TCCF的主要治療手段[1]。但目前對于標準的TCCF治療方案仍無指南，其治療方案的制訂需依靠術者的經驗及對瘺口的位置、大小、數(shù)量及引流靜脈的綜合評價。筆者回顧武警某部三甲醫(yī)院37例TCCF患者采用血管內介入治療的病例資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013-03至2015-05，收治37例TCCF患者，男25例（67.6%），女12例（32.4%），年齡14～59歲，平均（36.1±14.7）歲，均有明確外傷病史。主要臨床癥狀：搏動性突眼及結膜充血，顱內雜音，視力下降，眼球活動障礙。

1.2 影像學資料 37例均采取DSA檢查明確診斷，可見全部患者頸內動脈海綿竇段高流量瘺口。其中左側21例，右側16例；34例瘺口數(shù)量1個，3例瘺口數(shù)量2個或以上；瘺口位于前升部3例，前曲部5例，水平部9例，后曲部15例，后升部5例；引流靜脈方向：經眼上靜脈引流37例，經同側巖上竇及巖下竇引流28例，經皮層靜脈引流6例。

1.3 設備及材料 AlluraXper FD20造影機（荷蘭PHILIPS公司），Magic-BD微導管／可脫性乳膠球囊（法國BALT公司），Jostent覆膜支架（美國Abbott公司）。

1.4 介入治療 患者取平臥位，局麻成功后以Seldinger技術穿刺右側股動脈置入6F或8F股動脈鞘，將導引導管置于病變側頸內動脈C2椎體水平處，通過Y閥連接高壓肝素鹽水持續(xù)緩慢滴注沖洗。選擇合適工作角度，在Roadmap指引下，將可脫乳膠金球囊連接于Magic球囊微導管送至頸內動脈瘺口附近，使用造影劑緩慢少量充盈球囊，可使球囊沿血流漂浮進入海綿竇內，固定球囊位置后繼續(xù)緩慢充盈球囊，經導引導管造影見瘺口完全封閉，患者自覺顱內雜音消失為治愈標準。對于球囊難以到位的病例，可考慮閉塞病變側頸內動脈。閉塞前行球囊閉塞試驗（balloon occlusion test,BOT），并進行強化降壓試驗。若BOT試驗陰性，可使用第1枚球囊閉塞頸內動脈瘺口，再以第2枚球囊閉塞近端頸內動脈。對于無法耐受病變側頸內動脈閉塞的患者，可使用覆膜支架。所有結束覆膜支架治療的患者術中需靜脈泵入鹽酸替羅非班注射液，術后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg與鹽酸替羅非班注射液重疊4 h預防急性血栓形成。之后繼續(xù)服用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，共12個月；12個月后停用氯吡格雷，繼續(xù)服用阿司匹林100 mg，1次/d，終生服用。

1.5 結果 37例中行球囊栓塞31例，接受閉塞病變側頸內動脈治療2例，使用覆膜支架治療4例。術后所有病例顱內雜音癥狀即可消失，搏動性突眼及結膜充血均不同程度改善，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。球囊栓塞組中僅有1例術后出現(xiàn)頸內動脈輕度狹窄，通暢率為96.8%，3例（9.8%）術后出現(xiàn)復發(fā)后再次接受血管內介入治療，進一步隨訪未見再次復發(fā)。

2 討 論

TCCF是由于動脈血大量流入海綿竇內，使其壓力增加，靜脈回流障礙，并伴不同途徑的靜脈引流，可對應產生不同的臨床癥狀。TCCF多數(shù)為高流量直接瘺，非手術治療很難取得滿意療效，目前最常見的治療方法為血管內介入治療，包括可脫球囊栓塞、彈簧圈栓塞、Onxy膠栓塞、覆膜支架等方式，總體治療成功率為72%～98%[2]。

可脫性乳膠球囊成本相對較低，是TCCF治療的理想選擇。本組31例使用可脫性乳膠球囊閉塞TCCF瘺口，術后即刻造影可見瘺口封閉滿意，患者顱內雜音及搏動性突眼癥狀較之前好轉。Lin等[3]認為可脫乳膠球囊栓塞TCCF可增高患者術后復發(fā)的概率，本組3例術后出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率9.7%。其中1例術后24 h再次出現(xiàn)顱內雜音，復查造影考慮為球囊被骨折片刺破，術前必要時可行顱底骨質重建評估骨折情況；其余2例出現(xiàn)在術后1個月以內，透視可見球囊縮小及位置移位。乳膠球囊可在海綿竇內保持充盈狀態(tài)3～5周，瘺口封堵后約1周后可產生新生內膜，因此術后球囊移位多與術后頭部未制動相關。對于瘺口較小（2～3 mm）及復發(fā)的TCCF患者可考慮使用彈簧圈及Onxy膠等液體栓塞材料輔助治療，可取得滿意療效[4]。部分患者使用可脫乳膠球囊閉塞瘺口后引起頸內動脈一定程度的狹窄，本組1例術后出現(xiàn)輕度狹窄，頸內動脈通暢率約為96.8%，這與Wu等[5]報道相似。

2002年，Kocer等[6]報道覆膜支架在TCCF患者直接封閉TCCF瘺口，阻斷異常的動靜脈交通，促進破損血管的重建，在有效覆蓋瘺口的同時保留了載瘤動脈。對于需犧牲病變側頸內動脈同時無法耐受BOT試驗的患者，是一種有效的補充。其缺點在于順應性較差，當血管迂曲時不易成功到位，操作過程中可損傷血管內膜造成動脈夾層，或在轉折處貼壁不佳形成內漏等情況[7]。此外，需關注對頸內動脈分支的影響，眼動脈多發(fā)自頸內動脈前膝段，少數(shù)可發(fā)生變異起自海綿竇段[8]，覆膜支架若封閉眼動脈可造成視力下降甚至失明。使用覆膜支架前需仔細評估血管迂曲程度及辨別瘺口附近分支血管，并選用合適支架。本組4例中，支架均順利釋放，貼壁良好，完全封堵瘺口，未出現(xiàn)分支血管閉塞事件。

閉塞頸內動脈治療TCCF主要用于瘺口較大無法完成單純栓塞的病例。術前需應用球囊完成頸內動脈閉塞試驗，評估顱內血管代償情況。文獻[9]報道了即使BOT陰性者仍有5%～22%的可能出現(xiàn)術后遲發(fā)性腦缺血事件，BOT的同時行強化降壓可一定程度降低假陰性患者的比例。臨床中，閉塞頸內動脈前可常規(guī)行Matas訓練2周，促進顱內側支循環(huán)的形成，進一步降低術后缺血的發(fā)生率。在閉塞頸內動脈術中可采用雙側股動脈穿刺，封閉瘺口后可通過另一造影導管完成對側頸內動脈或椎動脈造影，觀察是否存在逆流，完全封堵患者可于近端再次釋放1個球囊以防遠端球囊移位。本組2例在海綿竇內置入球囊后無法實現(xiàn)完全封堵而進一步行閉塞頸內動脈治療，患者術后癥狀均明顯改善，未發(fā)生缺血事件。

綜上所述，血管內介入栓塞TCCF是安全、有效的。本研究的局限性在于樣本量偏少，且均為回顧性研究，遠期治療效果及并發(fā)癥仍不明確，今后仍需要不斷總結經驗并進行長期的隨訪觀察。

[1]Gupta A K,Purkayastha S,Krishnamoorthy T,et al.Endovascular treatment of direct carotid cavernous fistulae:a pictorial review[J].Neuroradiology,2006,48（11）:831-839.

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[3]Lin T C,Mao S H,Chen C H,et al.Systematic analysis of the risk factors affecting the recurrence of traumatic carotid-cavernous sinus fistula[J].World Neurosurg,2016,8750（15）:1795-1797.

[4]Luo C B,Teng M M,Chang F C,et al.Transarterial detachable coil embolization of direct carotid-cavernous fistula:immediate and long-term outcomes[J].J Chin Med Assoc,2013,76（1）:31-36.

[5]Wu Z,Zhang Y,Wang C,et al.Treatment of traumatic carotidcavernous fistula[J].Interv Neuroradiol,2000,6（4）:277-289.

[6]Kocer N,Kizilkilic O,Albayram S,et al.Treatment of iatrogenic internal carotid artery laceration and carotid cavernous fistula with endovascular stent-graft placement[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23（3）:442-446.

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[9]Michel E,Liu H,Remley K B,et al.Perfusion MR neuroimaging in patients undergoing balloon test occlusion of the internal carotid artery[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22（8）:1590-1596.

（2016-01-27收稿 2016-03-18修回）

（責任編輯 宋宮儒）

37 cases of traumatic carotid cavernous fistula treated by endovascular embolization

QIU Ming,DU Shiwei,NIE Qingbin,ZHU Haibo,ZHOU Lei,and MAO Gengsheng.Department of Neurovascular,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

MAO Gengsheng,E-mail:mclxmgs@126.com

The clinical material of 37 case with whole brain digital subtraction angiogrophy in the diagnosis of traumatic carotid cavernous fistula (TCCF)treated by endovascular embolization were collected,and its treatment effect were retrospectively analyzed.After operation,it showed that endovascular embolization is safe and effective,and worthy of clinical popularization and application.

traumatic carotid cavernous fistula；endovascular embolization treatment；ballon；covert stent

R815

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.015

邱 明，碩士研究生在讀，E-mail:qium628@126.com

100039 北京，武警總醫(yī)院神經血管外科

毛更生，E-mail:mclxmgs@126.com

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