汪翼凡 鄭 琦 劉 飛 胡勝平

胸椎結(jié)核手術(shù)捆綁式多折段肋骨植骨和髂骨植骨比較分析

汪翼凡 鄭 琦 劉 飛 胡勝平

胸椎結(jié)核；自體肋骨植骨；髂骨植骨；脊柱融合術(shù)

近年來，結(jié)核病具有明顯的增加趨勢，脊柱結(jié)核病例隨之增加[1]。胸椎結(jié)核所產(chǎn)生的并發(fā)癥嚴(yán)重，最容易出現(xiàn)截癱，故一直來受到關(guān)注，其在脊柱結(jié)核中發(fā)病率較高，統(tǒng)計顯示僅次于腰椎結(jié)核。脊柱結(jié)核的手術(shù)治療需徹底清除結(jié)核病灶組織、刮除死骨，同時在骨缺損區(qū)予以植骨融合。骨移植術(shù)提供脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，自體骨移植是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。目前常用的自體骨植骨方式是髂骨植骨和肋骨植骨。本文收集2010年1月—2014年12月本院骨科收治胸椎結(jié)核患者的34例臨床資料，對髂骨植骨和捆綁式肋骨植骨兩種術(shù)式臨床療效回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例胸椎結(jié)核患者按治療方式分為髂骨植骨組17例，男9例，女8例，年齡24～68歲，平均（48.71±14.19）歲；病變累及節(jié)段T5～6 4例，T5～7 1例，T6～7 2例，T7～8 3例，T7～9 1例，T8～9 4例，T9～10 1例，T10～11 1例；平均術(shù)前Cobb角（35.13±8.44）度。捆綁式植骨組17例，男10例，女7例，年齡29～71歲，平均（50.29±13.66）歲；病變累及節(jié)段T5～6 3例，T6～7 4例，T7～8 3例，T7～9 1例，T8～9 4例，T8～10 1例，T9～10 1例；平均術(shù)前Cobb角（35.35±8.32）度。兩組患者性別、年齡、病變累及節(jié)段、術(shù)前Cobb角等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有明顯胸背部疼痛及神經(jīng)癥狀，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，術(shù)后經(jīng)病理檢查、基因?qū)W測定及結(jié)核菌培養(yǎng)確診；（2）術(shù)前經(jīng)麻醉科評估能夠耐受手術(shù)；（3）具有一期行病灶清除植骨融合+后路內(nèi)固定手術(shù)指征的患者。

2 治療方法

術(shù)前圍手術(shù)期，兩組患者均予以3周以上正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。一般采用HRZE四聯(lián)用藥方案，胃腸道不能耐受或肝損嚴(yán)重的患者予以酌情調(diào)整二線抗結(jié)核藥物，密切觀察血肝腎功能和血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，同時積極糾正低蛋白血癥及貧血情況，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。手術(shù)步驟：兩組患者均采用全身麻醉，取俯臥位。C形臂機(jī)定位，標(biāo)注病變椎體，均旁開棘突約5cm以病椎為中心縱行向內(nèi)行弧形切口，顯露椎板及關(guān)節(jié)突。在C形臂機(jī)透視輔助下置入所需椎弓根螺釘，安裝一側(cè)連接棒。撐開椎間隙，骨刀鑿除病椎橫突，仔細(xì)分離病椎相連接肋骨上的軟組織，肋骨剪咬斷肋骨，將切下的肋骨取出，再用骨膜剝離器沿病椎骨面仔細(xì)分離椎體上的壁層胸膜，徹底刮除病灶組織，雙氧水、生理鹽水、聚維酮碘稀釋液反復(fù)沖洗，直到顯露新鮮骨質(zhì)為止，如有脊髓壓迫情況的同時進(jìn)行減壓。髂骨植骨組患者沿髂骨嵴的下緣（即臀肌與腹肌、腰肌的附著部之間）切開，直達(dá)髂骨；緊貼骨面作骨膜下剝離；剝離髂骨內(nèi)、外板，用骨刀直接從髂骨上切取合適大小塊狀髂骨塊，修整植骨塊邊緣后，置入骨缺損區(qū)。捆綁式植骨組患者用切下的肋骨取適當(dāng)長度折疊2～3段，用可吸收縫線（強(qiáng)生VICRYL PLUS縫線）捆綁成束（見插頁圖1a-b）；修剪合適大小植骨塊后置入骨缺損區(qū)。植骨完成后，松開椎弓根螺釘尾帽，適當(dāng)加壓，旋緊尾帽，放置橫聯(lián)桿。病灶周圍及骨塊缺損區(qū)用異煙肼沖洗后置入鏈霉素粉末。放置引流管1～2根，逐層縫合，閉合切口。

術(shù)后兩組患者臥床3周，同時積極鼓勵患者行床上胸腰背部及四肢功能鍛煉（不負(fù)重情況下），3周后穿戴胸腰部保護(hù)支具下床功能訓(xùn)練。術(shù)后繼續(xù)予以抗結(jié)核藥物治療，并定期復(fù)查肝腎功能及炎癥指標(biāo)?？菇Y(jié)核用藥維持18～24個月。兩組患者均于術(shù)后1、3、6個月和1、2年復(fù)查X線片，術(shù)后3、6個月和1、2年復(fù)查病椎CT及核磁共振。

觀察指標(biāo)：（1）結(jié)核病灶清除后取自體骨植骨所耗費時間（包括取自體骨時間）；（2）術(shù)中出血量；（3）術(shù)后胸椎后凸畸形角糾正情況，末次隨訪后凸畸形角丟失情況；（4）植骨融合時間（用Zenya Ito植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[3]）。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 結(jié) 果 兩組患者發(fā)生創(chuàng)口感染伴切口皮緣壞死1例，引流管處出現(xiàn)竇道不愈1例，均經(jīng)再次手術(shù)清創(chuàng)后愈合，其他病例未出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期間影像學(xué)檢查提示脊柱內(nèi)固定位置良好，植骨融合滿意（典型病例見插頁圖2）；實驗室檢查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白均達(dá)到正常指標(biāo)范圍，停藥后隨訪均無結(jié)核復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

3.2 兩組植骨所需手術(shù)時間比較 髂骨植骨組平均手術(shù)時間（21.2±2.3）min，捆綁式植骨組為（7.2±2.4）min，兩組比較，捆綁式植骨組植骨所需時間明顯縮短（P＜0.05）。

3.3 兩組術(shù)中出血量比較 髂骨植骨組平均術(shù)中出血量（512.4±40.5）mL，捆綁式植骨組為（502.2±48.1）mL，兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

3.4 兩組手術(shù)前后Cobb角矯正及末次隨訪Cobb角丟失狀況 兩組手術(shù)前、后及末次隨訪時Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪Cobb角比較（度±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪Cobb角比較（度±s）

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3.5 兩組植骨融合時間比較 髂骨植骨組植骨融合時間（7.1±0.4）個月，捆綁式植骨組為（7.2±0.4）個月，兩組比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

4 討論

脊柱結(jié)核手術(shù)的目的是盡可能清除結(jié)核病灶組織，恢復(fù)重建脊柱穩(wěn)定性和糾正脊柱畸形，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫[4]。但徹底的病灶清除刮除死骨后，必然會造成椎體結(jié)構(gòu)的破壞，進(jìn)而影響脊柱的穩(wěn)定性。自體骨移植術(shù)提供脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，植骨融合對病灶清除后脊柱畸形的糾正、骨缺損的修復(fù)及重建脊柱穩(wěn)定非常重要[5]。

現(xiàn)應(yīng)用最為廣泛的脊柱結(jié)核植骨方法為塊狀植骨，常用自體髂骨塊及自體肋骨等。臨床上取髂骨塊植骨較為常見，因為其帶三面皮質(zhì)骨，力學(xué)強(qiáng)度高，能在植骨融合之前有效提供骨缺損區(qū)的堅強(qiáng)支撐，維持脊柱穩(wěn)定性[6-7]。而且自體髂骨塊融合率高，組織相容性好，無其他疾病傳播風(fēng)險，是植骨融合的理想材料。

但是取自體髂骨植骨也存在著諸多的并發(fā)癥[8-10]，最常見有增加出血量，術(shù)中還可發(fā)生臀上神經(jīng)，臀上動脈損傷，骶髂關(guān)節(jié)穿透導(dǎo)致遠(yuǎn)期不穩(wěn)定，輸尿管損傷，動靜脈瘺和髂骨骨折，術(shù)后可出現(xiàn)感染、血腫、腸疝、遲發(fā)性骨折和疼痛等[11]。即使無并發(fā)癥發(fā)生，也會增加手術(shù)時間、供骨區(qū)留下瘢痕，影響美觀。

捆綁式多折段肋骨植骨治療胸椎結(jié)核具有以下優(yōu)勢：（1）所取肋骨為術(shù)中本就需切除的部分，獲取方便，且無需額外作手術(shù)切口，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷；（2）肋骨作為自體骨具有融合快、骨生成及誘導(dǎo)作用強(qiáng)的特點；（3）多折段肋骨用可吸收縫線（強(qiáng)生VICRYL PLUS縫線）牢固捆綁成束，可防止肋骨植骨條的早期脫落移位；（4）將多段肋骨塊捆綁在一起，能夠極大的增加與植骨床的接觸面積，防止骨塊下沉；（5）將多折段肋骨條捆綁在一起使之成為一個整體，可自由改變植骨塊的長寬比例，增加支撐力，防止單一肋骨條植骨因強(qiáng)度不足引起的骨折，維持術(shù)后脊柱后凸畸形矯正的角度；（6）可有效避免取自體髂骨后的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可避免因使用同種異體骨引起的感染、排異反應(yīng)等并發(fā)癥。

本組結(jié)果顯示，捆綁式多折段肋骨植骨與自體髂骨植骨相比，在植骨融合時間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后畸形角糾正情況及末次隨訪Cobb角丟失狀況方面無差別，但手術(shù)時間明顯縮短；況且肋骨植骨取材更方便，并發(fā)癥的發(fā)生率更小，對于胸椎結(jié)核病灶清除后具有早期穩(wěn)定功能，值得推薦使用。

［1］胡自強(qiáng)，盧丹.脊柱結(jié)核的診斷及手術(shù)治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（18）：3372-3373.

［2］Bacher JD，Schmidt RE.Effects of autogenous cancellous bone on healing of homogenous cortical bone grafts［J］.J Small Anim Pract，1980，21（21）：235-245.

［3］李立鈞，譚軍，周煒.一期病灶清除同種異體骨移植治療胸腰椎結(jié)核［J］.中國矯形外科雜志，2007,15（9）：648-655.

［4］Alicioglu B，Sut N.Synovial cysts of the lumbar facet joints: aretrospective magnetic resonance imaging study investigatingtheir relation with degenerative spondylolisthesis［J］. PragueMed Rep，2009，11（4）：301-309.

［5］Wang Z，Ge Z，Jin W，et al.Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with par-tial excision of patholosic vertebrae［J］.Spine，2007，7 （6）：671-681.

［6］趙發(fā)云，陳建中.胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)鈦網(wǎng)和髂骨植骨的比較［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（9）：49-51.

［7］張澤華，許建中，周強(qiáng)，等.一期前路病灶清除椎間植骨聯(lián)合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核［J］.脊柱外科雜志，2005，3（3）：133-136.

［8］鄒沙沙，陳婷婷，田汝輝，等.自體髂骨植骨供骨區(qū)并發(fā)癥的Meta分析［J］.中國組織工程研究，2013，17（5）：931-937.

［9］鄒德鑫，宋紅星.髂骨取骨并發(fā)癥研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（19）：2988-2990.

［10］潘國展，吳烽，張毅.髂骨取骨植骨手術(shù)355例相關(guān)并發(fā)癥分析［J］.中外健康文摘，2012，9（21）：63.

［11］邱勇，朱鋒，王斌，等.同種異體骨加自體肋骨治療特發(fā)性胸椎側(cè)凸的療效分析［J］.中華骨科雜志，2004，24 （10）：581-585.

（收稿：2015-12-20 修回：2016-01-18）

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