任 飛

1.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 江蘇蘇州 215123 2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無錫市第四人民醫(yī)院) 江蘇無錫 214062

·衛(wèi)生服務(wù)體系·

完善區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考
——基于制度理性選擇框架

任 飛1，2

1.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 江蘇蘇州 215123 2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無錫市第四人民醫(yī)院) 江蘇無錫 214062

區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措。該制度的出臺源于我國醫(yī)療服務(wù)體系的“金字塔”型架構(gòu)與醫(yī)療資源配置和患者就醫(yī)的“倒金字塔”型現(xiàn)狀的矛盾。但受舊有醫(yī)療衛(wèi)生體制的慣性、配套政策滯后、患者認(rèn)同度低等因素的影響，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍面臨著諸多瓶頸?；谥贫壤硇赃x擇框架的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體制度的行動舞臺呈現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體的制度設(shè)計(jì)存在明顯偏差。需要構(gòu)建長效治理機(jī)制重構(gòu)行動舞臺，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體制度的建設(shè)初衷。

制度理性； 區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體； 資源配置； 衛(wèi)生治理

為促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及和衛(wèi)生正義，我國自2009年啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級醫(yī)療服務(wù)體系，其重要舉措便是構(gòu)建區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)。當(dāng)前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)程在行政力量的推動下逐步加快，多個(gè)省市基本完成了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的架構(gòu)，各項(xiàng)機(jī)制創(chuàng)新也在逐步探索之中。但從實(shí)踐層面來看，醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行現(xiàn)狀并不理想，其合理性和科學(xué)性未能得到很好的體現(xiàn)。一方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制缺乏創(chuàng)新，梗阻現(xiàn)象仍然存在。另一方面，受舊有醫(yī)療衛(wèi)生體制的慣性、配套政策滯后、患者認(rèn)同度低等影響，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍面臨諸多瓶頸。面對困境，有學(xué)者質(zhì)疑醫(yī)聯(lián)體僅是“暫時(shí)掩蓋了矛盾，是一種短視行為?！盵1]針砭醫(yī)聯(lián)體政策實(shí)屬“拉郎配”的聲音不絕于耳。[2]在此背景下，運(yùn)用理論分析框架對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)的再審視，更好地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 分析框架：制度理性選擇框架

公共政策的制定是“一系列復(fù)雜的相互作用過程的后果，這些相互作用涉及多重群體和多重利益集團(tuán)，這些為社會和政治生活提供結(jié)構(gòu)和方向的政策方案是許多不同意見和利益的混合物” 。[3]因公共政策的影響面廣、復(fù)雜性強(qiáng)，公共政策制定的合理性、科學(xué)性和民主化水平尤為關(guān)鍵。政策制定中，涉及的多元利益團(tuán)體，因各自的利益訴求不同，必然會為維護(hù)自身利益參與到公共政策制定中來，也會在公共政策的推行中扮演不同的角色。

制度理性是一種社會理性，它是指有利于實(shí)現(xiàn)社會利益的一種制度選擇，即人類社會能夠在多大程度上以何種方式通過集體努力來選擇一個(gè)符合社會利益的良好制度。[4]制度理性是公共政策研究的一個(gè)獨(dú)特視角。美國著名行政學(xué)家埃莉諾·奧斯特羅姆提出的制度理性分析框架，對公共政策制定過程進(jìn)行了深入系統(tǒng)的闡釋。其提出的行動舞臺、行動情境及行動者的相互作用過程為公共政策分析提供了立體、全方位的分析框架。運(yùn)用該框架，研究者可以分析特定制度情境下各個(gè)行為主體的行為及其相互作用，研究在既有信息和控制力下各個(gè)行動的個(gè)體，在參與政策制定過程中所采取的行動對結(jié)果的影響。從該框架來看，制度理性分析需要考慮三個(gè)要素：行動舞臺、行動者及行動情境。

2 行動者：松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的多元行為主體

通常而言，醫(yī)聯(lián)體由一定區(qū)域范圍內(nèi)高層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如三級醫(yī)院或二級醫(yī)院)，聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)低層級的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等)，組成縱向協(xié)作的衛(wèi)星式服務(wù)組織形式，使得區(qū)域內(nèi)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)分級診療秩序良好、層級分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛(wèi)生服務(wù)資源的整合型衛(wèi)生服務(wù)組織。[5]學(xué)界通常將醫(yī)聯(lián)體分為兩大類：一是緊密型醫(yī)聯(lián)體，包括直接管理和委托管理兩種方式，即上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人員調(diào)配、利益分配等方面享有決定權(quán)或管理權(quán)。二是松散型醫(yī)聯(lián)體，主要指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取契約形式進(jìn)行分工協(xié)作，通常由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專家和技術(shù)支持，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)、雙向轉(zhuǎn)診等，但在人員調(diào)配、利益分配等方面相對或完全獨(dú)立。

本文認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體應(yīng)特指“松散型醫(yī)聯(lián)體”，核心評判要素是：“獨(dú)立、平等、協(xié)商、協(xié)作”，即獨(dú)立基礎(chǔ)上的聯(lián)合、平等前提下的對話、共同協(xié)商后的分工、疾病診療中的協(xié)作。聚焦于松散型醫(yī)聯(lián)體主要基于以下思考：緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的行為主體(大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))之間已經(jīng)形成了委托—代理關(guān)系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人財(cái)物交由大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接管理或托管，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)和管理權(quán)的分離。其實(shí)質(zhì)上是一種上下級的管理關(guān)系，已經(jīng)喪失了醫(yī)聯(lián)體的“獨(dú)立、平等、協(xié)商和協(xié)作”內(nèi)涵。松散型醫(yī)聯(lián)體的基本功能：一是疾病診療方面的分工協(xié)作。患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的開端，大部分常見病、多發(fā)病的診治在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成診療。難以確診的患者或疑難危重患者的救治由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診治療。二是醫(yī)療資源配置方面的共享。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)、質(zhì)量及人員培訓(xùn)等方面的指導(dǎo)，幫助其提升醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

3 行動情境：醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)療資源配置的失衡

醫(yī)聯(lián)體制度設(shè)計(jì)源自于我國醫(yī)療服務(wù)體系“金字塔”型架構(gòu)與醫(yī)療資源配置和患者就醫(yī)的“倒金字塔”型現(xiàn)狀的矛盾。醫(yī)療資源過度集中于位于塔尖的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們所擁有的規(guī)模效應(yīng)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源具有虹吸效應(yīng)，資源不斷涌入形成累積性優(yōu)勢，最終成為區(qū)域內(nèi)相對的寡頭壟斷機(jī)構(gòu)。一方面，由于醫(yī)療服務(wù)需求的特殊性，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對患者形成強(qiáng)烈的吸引，分流了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者。另一方面，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對蜂擁而來的患者，不斷采購先進(jìn)設(shè)備，招聘更多人才，進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張，陷入了醫(yī)療資源不斷集中的惡性循環(huán)，進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集聚。在這個(gè)惡性循環(huán)鏈中，可以看到大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源集中和患者流動存在著明顯的因果聯(lián)系，前者是因，后者是果。為了扭轉(zhuǎn)這種局面，對醫(yī)療資源進(jìn)行重新配置，無疑是最有效的措施。“構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置、提高利用效率、規(guī)范就診制序、避免醫(yī)院盲目擴(kuò)張”[6]，最終促進(jìn)分級診療，因而被衛(wèi)生行政管理部門寄予厚望。

4 舞臺呈現(xiàn)：多重因素制約下的行為失范

在既定的行動情境下，行動者的行為受到多重外生變量的影響，往往呈現(xiàn)出一定程度的偏離。受原有衛(wèi)生體制、機(jī)制的制度慣性和醫(yī)改各項(xiàng)配套政策等多重因素的影響，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為往往會與制度設(shè)計(jì)產(chǎn)生偏差。外生變量主要有以下表現(xiàn)。

4.1 舊有制度體系的路徑依賴制約著各個(gè)行動者的參與度

制度一旦成型，它就存在著自我強(qiáng)化的機(jī)制。因?yàn)椤皻v史是重要的”,“人們過去作出的選擇決定了他們現(xiàn)在可能作出的選擇”。[7]醫(yī)聯(lián)體是脫胎于現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的一項(xiàng)新的制度安排，其依存于現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系，不可避免地帶有舊有醫(yī)療服務(wù)體系的弊病。它僅是改善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系存在問題的一項(xiàng)改革舉措，是對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的補(bǔ)充與完善，并非是對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的徹底揚(yáng)棄與替代。醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)合多是在患者診療方面的協(xié)作及質(zhì)量技術(shù)提升方面的幫扶，并未改變各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。由于行政許可制度、社會保險(xiǎn)政策、人事管理政策等方面的配套改革進(jìn)展緩慢，原有制度體系對醫(yī)聯(lián)體具有較強(qiáng)的制約。如社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策。當(dāng)前社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策與醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動機(jī)制尚未明晰。各層級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的確定及調(diào)整未能夠細(xì)化，與病種差異、首診、轉(zhuǎn)診等諸多因素掛鉤。又如醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制，形成了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師流動的法律障礙。當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策從一定程度上突破了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的束縛，但是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體沒有有效契合。在此背景下，各個(gè)行動者束手束腳，成立醫(yī)聯(lián)體更多是為了完成行政任務(wù)，消極等待的傾向居多，機(jī)制創(chuàng)新的熱情不高。

4.2 大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭格局弱化了醫(yī)聯(lián)體的分級診療功能

醫(yī)聯(lián)體的成立初衷是為了更好地實(shí)現(xiàn)分級診療。按照醫(yī)聯(lián)體的制度設(shè)計(jì)，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就能夠得到完整的診療，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患的局面能夠得到緩解，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀的局面得以扭轉(zhuǎn)。但1985年醫(yī)改后，公立醫(yī)院“自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧”的發(fā)展道路，政府財(cái)政逐步減少，催生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭格局。吸引患者的多少直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況優(yōu)劣。在這種補(bǔ)償機(jī)制的作用下，區(qū)域內(nèi)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于競爭中有合作但競爭多于合作的態(tài)勢，都集中力量加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)、強(qiáng)化品牌效應(yīng)以吸引患者就診。醫(yī)聯(lián)體成立后，在體制改革和機(jī)制創(chuàng)新尚未完全配套時(shí)，以往大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭容易演變?yōu)獒t(yī)聯(lián)體之間的競爭。在這種競爭態(tài)勢下，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然需要不斷強(qiáng)化其資源集聚的功能來保持自身的競爭優(yōu)勢，以吸引更多的患者就診，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員支持和技術(shù)援助更像是完成行政任務(wù)，缺乏幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、引導(dǎo)患者基層就醫(yī)的動力。

4.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任危機(jī)強(qiáng)化了“倒金字塔”的就醫(yī)格局

按醫(yī)聯(lián)體制度設(shè)計(jì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是患者就醫(yī)的首診機(jī)構(gòu)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需求彈性很低?；颊哌x擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診本是一種無奈之舉。一是醫(yī)療服務(wù)的特殊性。由于信息的不對稱及對生命健康權(quán)的深切關(guān)注，患者對于醫(yī)療服務(wù)具有強(qiáng)烈的質(zhì)量偏好——選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家。二是基層醫(yī)療服務(wù)能力不能滿足患者需求。自2009年新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在硬件投入方面得到了明顯改善，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場中仍處于明顯的弱勢地位，如人才缺乏難以解決、實(shí)施績效工資后積極性不高、藥品和設(shè)備短缺等問題。面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，患者在質(zhì)量偏好驅(qū)使下對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任，而選擇大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不斷強(qiáng)化了“倒金字塔”的就醫(yī)格局。

5 行動舞臺再造：構(gòu)建長效治理機(jī)制

通過上述分析可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體制度運(yùn)行不暢，其癥結(jié)在于：行動者在現(xiàn)有的制度安排下的行為選擇未能夠與醫(yī)聯(lián)體的設(shè)計(jì)要求達(dá)成一致。如果要使理性的行動者在既定的行動情境下改變原有的選擇，就要通過環(huán)境中的制度約束力來改變其偏好。[8]為改變醫(yī)聯(lián)體制度的運(yùn)行現(xiàn)狀，需要構(gòu)建長效治理機(jī)制來再造行動舞臺。治理是通行于規(guī)制空隙之間的那些制度安排，或許更重要的是當(dāng)兩個(gè)或更多規(guī)制出現(xiàn)重疊、沖突或者在相互競爭的利益之間需要調(diào)解時(shí)才發(fā)揮作用的原則、規(guī)范、規(guī)則和決策程序。[9]從治理理論的經(jīng)驗(yàn)來看，行動舞臺再造需要在多元行為主體間構(gòu)建長效治理機(jī)制，為行動者搭建多元磋商平臺來填補(bǔ)單純的行政力量驅(qū)動與制度剛性的空隙，以契約和理性精神來協(xié)調(diào)利益沖突，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)舉措來落實(shí)醫(yī)聯(lián)體的各項(xiàng)要求，才能夠從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的窘境。

5.1 搭建多元磋商平臺，完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制

多元磋商平臺的核心是平等基礎(chǔ)上的對話與磋商。醫(yī)聯(lián)體建立后，醫(yī)聯(lián)體的體制與機(jī)制改革、政策配套、內(nèi)部醫(yī)療、轉(zhuǎn)診流程及利益訴求差異等只有通過多元磋商機(jī)制來協(xié)調(diào)解決。醫(yī)聯(lián)體是對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的重大調(diào)整，需要用新的機(jī)制替代現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系中存在的與醫(yī)聯(lián)體不相匹配的機(jī)制，讓多個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成利益共同體和責(zé)任共同體，利益共享、共同發(fā)展。首先，在行政層面，建立由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門及相關(guān)行政部門、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的共同磋商機(jī)構(gòu)，如醫(yī)聯(lián)體工作小組或醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)小組等。醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)過程不僅涉及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，而且涉及多個(gè)行政部門，建立行政層面的多元磋商機(jī)制可以快速有效應(yīng)對醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)過程中的各項(xiàng)難題。其次，在醫(yī)聯(lián)體層面，建立多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組成的跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的綜合協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，如醫(yī)聯(lián)體理事會，用于協(xié)商解決醫(yī)聯(lián)體的各類難題和探討醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步發(fā)展的舉措。兩個(gè)層面的多元磋商機(jī)制都應(yīng)強(qiáng)調(diào)：各個(gè)多元主體的利益訴求和選擇權(quán)都應(yīng)當(dāng)?shù)玫酵鹊淖鹬?、考慮，所作出的任何決策都應(yīng)是共同磋商的結(jié)果，避免行政命令式的強(qiáng)制服從和磋商過程中的不平等現(xiàn)象。

5.2 建立利益共享機(jī)制，強(qiáng)化分工協(xié)作功能

醫(yī)聯(lián)體的成功是多方合作共贏的結(jié)果。合作強(qiáng)調(diào)的是參與主體的平等地位，共贏則是指參與主體能夠成果共享。建立基于協(xié)作基礎(chǔ)上的合理的利益共享機(jī)制，變強(qiáng)調(diào)競爭為協(xié)作共贏，是醫(yī)聯(lián)體得以良性運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的重要保障。需要明確的是，利益共享的前提是對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行成本收益核算。首先，明確收益來源。醫(yī)聯(lián)體的收益來源于所提供的醫(yī)療服務(wù)量。在分級診療的前提下，醫(yī)聯(lián)體收益來源可以劃分為兩個(gè)方面：單個(gè)成員單位獨(dú)立完成的醫(yī)療服務(wù)量與多個(gè)成員單位協(xié)作完成的醫(yī)療服務(wù)量。其次，成本收益分析。對醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行成本收益分析，尤其是協(xié)作提供的醫(yī)療服務(wù)。最后，建立利益分配機(jī)制。在成本收益核算的基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行利益分配，需要注意兩個(gè)方面：一是對醫(yī)聯(lián)體的整體收益進(jìn)行分配，而不僅是多個(gè)成員單位協(xié)作完成的醫(yī)療服務(wù)收益，醫(yī)聯(lián)體所有成員形成“利益共同體”。這就需要改變狹隘的利益觀——單個(gè)成員單位獨(dú)立完成的醫(yī)療服務(wù)收益由自己分配。二是利益分配機(jī)制的形成需要通過多元磋商機(jī)制來確立。在確立利益分配機(jī)制時(shí)，對整體利益的的強(qiáng)調(diào)是為了避免各個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的競爭。與此同時(shí)，也需要充分考慮各個(gè)成員單位的成本收益情況，來激發(fā)各成員單位的積極性，避免“大鍋飯”現(xiàn)象。其中，基層醫(yī)療服務(wù)單位面臨著“信任危機(jī)—沒有患者—缺乏動力—服務(wù)低效—信任危機(jī)”的惡性循環(huán)，因此利益分配機(jī)制需要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜，調(diào)動其對于疾病預(yù)防、篩查及轉(zhuǎn)診的積極性，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)前在分級診療中的動力不足和邊緣化局面。

5.3 強(qiáng)化多維激勵(lì)機(jī)制，重塑分級診療格局

改革是一種權(quán)力再調(diào)整、利益再分配，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，體制、機(jī)制改革、各項(xiàng)政策的調(diào)整、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型都會成為矛盾和沖突的集中地。強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，重塑分級診療格局，需要建立多維激勵(lì)機(jī)制：首先，制度激勵(lì)。制度激勵(lì)是為醫(yī)聯(lián)體設(shè)計(jì)一套內(nèi)生式的運(yùn)行流程，從各個(gè)角度為醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行提供一個(gè)規(guī)則和制度框架，來引導(dǎo)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在框架內(nèi)發(fā)揮各自的功能?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中的首診功能應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體制度框架內(nèi)得以重視。相關(guān)政策的配套和完善，如醫(yī)保支付、雙向轉(zhuǎn)診、人事管理等也應(yīng)該為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供政策支撐。其次，組織激勵(lì)。組織激勵(lì)是針對各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。是積極推進(jìn)還是消極等待，是自愿聯(lián)合還是行政驅(qū)動，是以分級診療為目標(biāo)還是為本機(jī)構(gòu)謀利，都取決于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是領(lǐng)導(dǎo)層)對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知、態(tài)度等。因而，需要采用強(qiáng)化政策宣傳和引導(dǎo)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部管理、強(qiáng)化員工培訓(xùn)等組織激勵(lì)方式，轉(zhuǎn)變各種不利于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的思想認(rèn)識，消除追求眼前利益的短視行為。最后，行為激勵(lì)。分級診療格局的重塑離不開各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工積極性的調(diào)動和發(fā)揮。制度激勵(lì)和組織激勵(lì)最終都要落實(shí)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工的行為。對于職工個(gè)體來說，行為激勵(lì)的方式不勝枚舉，如需要層次理論、XY理論、雙因素理論等均具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。但在此需要著重強(qiáng)調(diào)的是：行為激勵(lì)要正視職工的利益需求。當(dāng)前，醫(yī)療從業(yè)人員合理的利益需求在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下容易被忽視甚至被丑化。長期以來要求醫(yī)務(wù)人員奉獻(xiàn)仁愛，避談合理利益需求的現(xiàn)象仍然存在。實(shí)質(zhì)上，任何改革的本質(zhì)都是利益需求的實(shí)現(xiàn)和利益分配格局的重構(gòu)，追求個(gè)人利益是人行為的根本誘因。倘若醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對醫(yī)師的利益需求視而不見，往往不能獲得成功。

6 小結(jié)

任何一個(gè)制度的產(chǎn)生，都反映一定的社會需求。制度的生命力取決于制度設(shè)計(jì)是否與社會現(xiàn)實(shí)相符，并能夠根據(jù)社會現(xiàn)實(shí)的變化逐步調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)制度理性。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)每一步的推進(jìn)都伴隨著各種矛盾的化解和各種利益分歧的交織，不會一蹴而就。需要政府在推進(jìn)過程中加大改革力度，破除醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的各種障礙，構(gòu)建長效治理機(jī)制，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。

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(編輯 劉博)

·信息動態(tài)·

8個(gè)國家農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性的解決方案

改善農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性是世界上大多數(shù)國家面臨的難題，即使在發(fā)達(dá)國家也不例外。Health Policy2016年7月一篇題為“Hospitals in rural or remote areas: An exploratory review of policies in 8 high-income countries”的文章綜述了歐洲、大洋洲、北美洲8個(gè)高收入國家(澳大利亞、加拿大、美國、印度、意大利、西班牙、克羅地亞和愛沙尼亞)對農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院政策的制定和實(shí)施情況。該研究發(fā)現(xiàn)，各國在保障農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院服務(wù)可及性上面臨的挑戰(zhàn)千差萬別。在英國，很少有醫(yī)院被真正視為“偏遠(yuǎn)”。同樣，愛沙尼亞醫(yī)院的地域可及性完全不是問題?？肆_地亞目前正在討論一個(gè)旨在維護(hù)農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的新醫(yī)院計(jì)劃。西班牙的公共討論主要圍繞農(nóng)村地區(qū)的初級衛(wèi)生保健，包括緊急醫(yī)療服務(wù)的提供，雖然醫(yī)院的可及性也偶爾上新聞?lì)^條。在8個(gè)國家中只有意大利制定了關(guān)于農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的國家政策。雖然美國沒有特定的綜合性國家計(jì)劃和藍(lán)圖，但是聯(lián)邦層面的治理工具已經(jīng)被用來促進(jìn)農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的可及性，并為國家和地方?jīng)Q策提供依據(jù)。在澳大利亞和加拿大，分別在國家和省級陸續(xù)出臺政策。在那些獲取農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院服務(wù)存在問題的國家，可以發(fā)現(xiàn)存在共同的挑戰(zhàn)，包括服務(wù)的財(cái)務(wù)可持續(xù)性、醫(yī)學(xué)教育和遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要性以及更快速獲得專業(yè)服務(wù)。

(吳春艷 摘編自Health Policy)

Thoughts on improving the regional longitudinal health consortium: A framework analysis of institutional rational choice

RENFei1，2

1.SchoolofPoliticsandPublicAdministration,SoochowUniversity,SuzhouJiangsu215123,China2.AffiliatedHospital,JiangnanUniversity(WuxiNo.4People’sHospital),WuxiJiangsu214062,China

Regional longitudinal health consortium is an important measure of the health care reform. The purpose of making the system is to solve the conflict between the pyramid configuration of the medical service system and the inverted pyramid of the resources allocation and medical treatment of patients. But owing to the inertia of the previous system，the incomplete supporting policies and lack of mechanism innovation, the regional longitudinal health consortium faces many bottlenecks. Analysis based on the framework of institutional rational choice shows that there is an obvious deviation from the system design and the stage show of the health consortium. Therefore, in order to achieve the original intention ultimately, it needs to build long-term governance mechanism to reconstruct the stage of action.

Institution rationality; Regional longitudinal health consortium； Resources allocation； Health governance

任飛，男(1985年—)，博士研究生，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：sudarenfei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.001

2016-05-31

2016-07-05