孫 靜 金平閱 張春瑜,2 胡廣宇 陳 吟 劉倩楠 王 丁 Angela Rendall 劉遠(yuǎn)立

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730 2.中日友好醫(yī)院 北京 100029 3.世界衛(wèi)生組織駐華代表處 北京 100600

·衛(wèi)生法制·

衛(wèi)生立法的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

孫 靜1金平閱1張春瑜1,2胡廣宇1陳 吟1劉倩楠1王 丁3Angela Rendall3劉遠(yuǎn)立1

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730 2.中日友好醫(yī)院 北京 100029 3.世界衛(wèi)生組織駐華代表處 北京 100600

本文通過分析典型國(guó)家衛(wèi)生立法的現(xiàn)狀和發(fā)展的共同點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境，對(duì)我國(guó)《基本衛(wèi)生法》立法提出政策建議。多數(shù)工業(yè)化國(guó)家都有一個(gè)相同的價(jià)值觀，即政府確保公民不受地域和經(jīng)濟(jì)能力的限制享有衛(wèi)生服務(wù)。各國(guó)衛(wèi)生立法都經(jīng)歷了與政治發(fā)展同步的數(shù)次改革。幾乎每一個(gè)以公共籌資體系為主的國(guó)家，都同時(shí)存在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系很少以市場(chǎng)為主導(dǎo)。所有國(guó)家都在向建立整合的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系方向努力，并已建立了與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民收入相適應(yīng)的、長(zhǎng)期穩(wěn)定的衛(wèi)生籌資模式。作為衛(wèi)生領(lǐng)域的根本法，《基本衛(wèi)生法》應(yīng)以更宏觀的視角對(duì)衛(wèi)生和健康問題的基本定位、基本價(jià)值和基本框架進(jìn)行定位，突出“無論公民的性別、年齡、宗教、社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)狀況，政府都有責(zé)任確保其獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物”的核心價(jià)值觀。

基本衛(wèi)生法； 衛(wèi)生立法； 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)沒有專門的衛(wèi)生法，只有由醫(yī)政管理，食品、藥品、器械監(jiān)管，衛(wèi)生防疫和疾病控制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從業(yè)資格等各方面的單個(gè)法律、法規(guī)。2009年以來，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)并初顯成效，居民健康狀況指標(biāo)持續(xù)改善。隨著改革深入，與衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)碎片化和缺乏相互協(xié)調(diào)的問題備受關(guān)注，許多根本性、原則性的問題也需要有一部基礎(chǔ)性、綜合性的法律予以規(guī)范。為了給我國(guó)《基本衛(wèi)生法》的起草提供參考信息和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，2015年11月18—19日，召開了由全國(guó)人大、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委舉辦，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、世界衛(wèi)生組織承辦的“衛(wèi)生立法國(guó)際研討會(huì)”。本文基于上述會(huì)議分享和討論的英、法、德、日、韓五國(guó)衛(wèi)生立法經(jīng)驗(yàn)，通過分析其衛(wèi)生立法的現(xiàn)狀和發(fā)展的共同點(diǎn)，總結(jié)其發(fā)展歷程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，結(jié)合我國(guó)的政治和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，為我國(guó)起草《基本衛(wèi)生法》提供政策建議。

1 制定衛(wèi)生法的特定歷史環(huán)境

許多國(guó)家的衛(wèi)生立法都與該國(guó)的政治和社會(huì)改革相關(guān)聯(lián)。英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service, NHS)立法經(jīng)歷了數(shù)次大的改革，均是為了適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求、意識(shí)形態(tài)或政治選舉的改變，包括通過將醫(yī)療服務(wù)的購買方和提供方分離開來，建立內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和提高效率[1,2];民間資本以私人融資模式(Private Finance Initiative, PFI)對(duì)醫(yī)院投資，以換取由公立部門所掌握的具有長(zhǎng)期高利潤(rùn)資源的租賃權(quán)，允許私人團(tuán)體提供NHS資助的醫(yī)療服務(wù)；[3]從20世紀(jì)60年代多學(xué)科醫(yī)療，到70年代的合作式醫(yī)療，再到80、90年代的共享醫(yī)療和疾病管理，隨著2012年《健康與社會(huì)保障法》的頒布，醫(yī)療服務(wù)被進(jìn)一步整合，并賦予地方當(dāng)局促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生支持服務(wù)整合的職責(zé)。[4- 6]法國(guó)的醫(yī)療改革主要是為了控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，提高效率和質(zhì)量，同時(shí)也為了分階段拓展醫(yī)保覆蓋范圍，減小不同地區(qū)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體之間的健康差異。[7]德國(guó)的醫(yī)療改革主要目的在于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面，引入衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估系統(tǒng)，發(fā)展診斷相關(guān)組(Diagnosis-related Group, DRG) 付費(fèi)系統(tǒng)，提高醫(yī)療保障系統(tǒng)的效率和增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，及強(qiáng)制性質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。[8]日本則通過健康促進(jìn)控制成本，同時(shí)為老齡人口提供保障。[9]韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)體系(National Health Insurance,NHI)為控制支出實(shí)行多項(xiàng)舉措，包括政府從總的財(cái)政稅收中撥出更多款項(xiàng)，提高保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行新的煙草稅，控制費(fèi)用，以及更嚴(yán)格地監(jiān)控索賠處理過程中的醫(yī)療欺詐。[10]

2 《基本衛(wèi)生法》保護(hù)公民健康權(quán)利的核心價(jià)值體系

每個(gè)國(guó)家都有自己獨(dú)特的價(jià)值體系，并與各自的社會(huì)、歷史、文化發(fā)展相關(guān)聯(lián)。這樣的價(jià)值體系也會(huì)反映在衛(wèi)生立法中。多數(shù)工業(yè)化國(guó)家的衛(wèi)生立法都遵循一個(gè)通用的價(jià)值觀，即政府確保公民享有衛(wèi)生服務(wù)，不受地域和經(jīng)濟(jì)能力的限制。 二戰(zhàn)后的西方國(guó)家紛紛開始建立面向全體國(guó)民的醫(yī)療保障制度，“福利國(guó)家”的理念深入人心。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，各國(guó)在衛(wèi)生立法中都圍繞人人公平享有健康的基本理念，制定各自的衛(wèi)生法。

1883年，德國(guó)俾斯麥政府頒布《疾病保險(xiǎn)法》，用法律形式把國(guó)家社會(huì)福利政策和社會(huì)責(zé)任固定下來。在此后的幾十年內(nèi)，許多國(guó)家相繼采取立法將醫(yī)療衛(wèi)生等社會(huì)保障制度固定化、規(guī)范化、統(tǒng)一化，并通過法律推行相應(yīng)的衛(wèi)生改革，以健全的法制為基礎(chǔ)，建立和完善國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生福利制度。這樣的醫(yī)療衛(wèi)生福利制度化是社會(huì)文明發(fā)展進(jìn)步的一個(gè)重要標(biāo)志，而通過相應(yīng)的法律來規(guī)范供給與需求，則是醫(yī)療衛(wèi)生福利制度化的基本要求。

關(guān)于公民健康權(quán)界定和保護(hù)，英國(guó)由于沒有編纂成冊(cè)的國(guó)家憲法，對(duì)公民健康權(quán)利并無明確的憲法規(guī)定，但受諸如《NHS憲法》、《過失法》、《人權(quán)法》、《健康法》和《健康與社會(huì)保障法》等保護(hù)。[11,12]英國(guó)NHS憲法體現(xiàn)與患者共同協(xié)作、 尊重個(gè)人尊嚴(yán)、政府保障與承諾對(duì)公民的醫(yī)療、關(guān)懷和改善生活，以及人人平等的核心價(jià)值觀。[13]英國(guó)公民能夠免費(fèi)獲得平等、綜合的醫(yī)療服務(wù)，并具有選擇權(quán)和投訴的權(quán)利，政府平衡患者的選擇權(quán)和促進(jìn)發(fā)展整合的分級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)。

健康保障權(quán)在二戰(zhàn)后的法國(guó)憲法中有明確規(guī)定：“國(guó)家應(yīng)當(dāng)為個(gè)人和家庭提供必要的發(fā)展條件，不論經(jīng)濟(jì)情況，保證所有人的健康權(quán)”。[14]盡管在國(guó)家憲法中提出對(duì)健康權(quán)的保護(hù)純屬象征性的價(jià)值觀體現(xiàn)，但憲法委員會(huì)規(guī)定了諸多相關(guān)權(quán)利的保護(hù)，包括患者自主選擇醫(yī)生的權(quán)利、作為人的權(quán)利、隱私權(quán)、獲得醫(yī)療記錄的權(quán)利、知情同意權(quán)、獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利、弱勢(shì)群體獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利和確保病人通過姑息性治療和疼痛緩解獲益的權(quán)利等?；颊叩脤?duì)自己的健康負(fù)責(zé)和自我監(jiān)管。[11,15]

盡管德國(guó)憲法不包含任何與健康相關(guān)的表述，公民的健康權(quán)仍受到聯(lián)邦憲政法院基于憲法的法律解釋的保護(hù)[16]，要求聯(lián)邦政府有義務(wù)向公民提供充足、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但公民不得申訴，向法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系尋求特殊醫(yī)療服務(wù)。德國(guó)還頒布了患者權(quán)利促進(jìn)法案。該法案創(chuàng)設(shè)了“醫(yī)療契約”，用法律的形式來指導(dǎo)患者與醫(yī)生之間的關(guān)系[17]， 保護(hù)的權(quán)利包括知情同意權(quán)、醫(yī)療自決權(quán)、個(gè)人自由權(quán)和隱私權(quán)等。[18]

憲法是日本法律的基礎(chǔ)，日本憲法第25條明確規(guī)定了健康權(quán)是“所有人都有維持最基本的健康和體面生活的權(quán)利。在生活的各個(gè)方面，國(guó)家應(yīng)盡全力促進(jìn)和發(fā)展社會(huì)福利與安全，以及公共衛(wèi)生事業(yè)”。[19]1984年，日本起草了《患者權(quán)利宣言》, 明確了諸如患者個(gè)人尊嚴(yán)、平等的醫(yī)療保障權(quán)、獲得醫(yī)療記錄和信息的權(quán)利以及自主和隱私的權(quán)利等概念。[20]患者維權(quán)運(yùn)動(dòng)十分活躍，大多數(shù)由專業(yè)人士，如律師和醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，但一直沒有通過立法程序。[21]

韓國(guó)憲法第36條規(guī)定：“全體公民的健康受國(guó)家保護(hù)”，通常認(rèn)為涉及了健康的權(quán)利?！缎l(wèi)生保健準(zhǔn)則法》第十條第一款清楚地闡述了健康權(quán)的相關(guān)內(nèi)容，規(guī)定了民眾、衛(wèi)生保健的供方和政府在衛(wèi)生保健方面的權(quán)利和義務(wù)，并對(duì)面向民眾的公共衛(wèi)生服務(wù)的基本事項(xiàng)進(jìn)行了規(guī)定。[10]除了健康權(quán)，《健康和醫(yī)療服務(wù)法》還描述了患者對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)的知曉權(quán)、治療方案的決策權(quán)、隱私權(quán)、健康和醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家職責(zé)(第14條)。

3 衛(wèi)生服務(wù)體系的所有權(quán)

幾乎每一個(gè)以公共籌資體系為主的國(guó)家，都同時(shí)存在為參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者和自費(fèi)患者提供私人醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)。公立和私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相互獨(dú)立但卻又緊密聯(lián)系的。盡管現(xiàn)在私立部門越來越多地參與到這些國(guó)家的衛(wèi)生領(lǐng)域中，但通常都是公私合作籌資模式和衛(wèi)生服務(wù)提供模式。

韓國(guó)在以私立機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)(90%醫(yī)療機(jī)構(gòu)為私立機(jī)構(gòu))[22]的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中進(jìn)行醫(yī)藥改革，由于放松了政府的管制反致使醫(yī)保費(fèi)用高漲的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)應(yīng)為我國(guó)敲響警鐘。[23]在德國(guó)，盡管法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系自建立以來就通過改革引入競(jìng)爭(zhēng)，但是德國(guó)從未建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。[24]聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)(G-BA)是衛(wèi)生服務(wù)體系的主要決策主體。雖然政府不能提供所有的服務(wù)，但扮演著籌資者和監(jiān)管者等多重角色，加強(qiáng)政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)管非常重要。無論醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)里服務(wù)提供者公、私所有權(quán)的比例如何，都應(yīng)該采取一致的監(jiān)管措施，并為醫(yī)療服務(wù)供方設(shè)計(jì)適宜的、循證的激勵(lì)和制約機(jī)制。市場(chǎng)在確?；颊哌x擇權(quán)上起著重要作用，患者的選擇不受限制。但患者選擇的前提是掌握足夠的信息，這也需要政府采取有力的監(jiān)管措施，為公眾提供豐富且準(zhǔn)確和無偏倚的信息。

4 分級(jí)、協(xié)同、整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

英國(guó)NHS服務(wù)體系中完善的家庭醫(yī)生服務(wù)體系已經(jīng)成為建立整合的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系的典范。法國(guó)也引入了針對(duì)成年人的自愿守門人系統(tǒng)，對(duì)扮演著守門人角色的注冊(cè)全科醫(yī)生給予經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。機(jī)構(gòu)分工清晰是德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的一個(gè)顯著特征，有單獨(dú)的機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)和二級(jí)門診服務(wù)以及醫(yī)院住院服務(wù)，也建立了基本醫(yī)療服務(wù)作為“守門人”的制度。韓國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)法規(guī)定，所有參保人可以到任何一家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診，才能到綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)。

5 藥品供應(yīng)保障體系

國(guó)家藥物政策是國(guó)家衛(wèi)生政策的一部分，在《基本衛(wèi)生法》中對(duì)國(guó)家藥物政策定位和進(jìn)行制度設(shè)計(jì)十分必要。但典型國(guó)家在衛(wèi)生立法中關(guān)于藥品保障供應(yīng)的管理都沒有脫離衛(wèi)生體系中其他重要組成部分(包括籌資制度、服務(wù)提供體系、政府治理能力等)獨(dú)立推行單一的藥物政策?；舅幬锢砟钤谶@些國(guó)家是發(fā)展的、與時(shí)俱進(jìn)的。處于快速經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中藥品供應(yīng)保障體系都逐步將療效確定但費(fèi)用昂貴也無可替代的藥物納入基本藥物保障體系，并逐步將循證的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法引入上述過程。

6 法律以外的問題

對(duì)于那些短期無法達(dá)成一致的問題，需要法律之外的程序和政府建立獨(dú)立機(jī)構(gòu)去解決。這些機(jī)構(gòu)是正規(guī)法律程序的有益補(bǔ)充。在英國(guó)，針對(duì)有爭(zhēng)議的問題，政府會(huì)成立專門委員會(huì)去調(diào)查這些問題，提出進(jìn)一步的建議。 日本同樣有一個(gè)委員會(huì)向政府反饋建議。 韓國(guó)在執(zhí)行法案的過程中出現(xiàn)的問題，由憲法法院來判斷是否和憲法沖突，并進(jìn)行調(diào)整，使之與憲法相符合。 最高法院最終裁決任何條例、規(guī)定或者計(jì)劃是否違背憲法或者法律。

對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中資源配置的公平性問題，國(guó)際上有多種機(jī)制確保以事實(shí)為依據(jù)、透明、參與式的決策過程。每一個(gè)國(guó)家都可以確定本國(guó)設(shè)置優(yōu)先級(jí)的方式和方法。設(shè)置指導(dǎo)藥品和衛(wèi)生技術(shù)優(yōu)先級(jí)在醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的中低收入國(guó)家尤為重要。這些國(guó)家在藥品和衛(wèi)生技術(shù)上的花費(fèi)比例較高，因此衛(wèi)生資源配備給不同人群會(huì)產(chǎn)生不同的效果。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(HTA)作為資源配置的決策工具，被越來越多的國(guó)家和地區(qū)采納，為衛(wèi)生服務(wù)決策提供信息支持。典型的示范包括英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)，法國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生管理局(HAS)和德國(guó)的質(zhì)量和效率醫(yī)療保健研究所(IQWiG)。

7 對(duì)我國(guó)的啟示

與許多國(guó)家在制定衛(wèi)生法之初要對(duì)某一具體問題做出改革不同，我國(guó)目前面臨著多方面的復(fù)雜挑戰(zhàn)。這包含發(fā)達(dá)國(guó)家面臨的人口老齡化、與生活方式相關(guān)的非傳染性疾病問題，也包含著新興經(jīng)濟(jì)體面臨的快速城鎮(zhèn)化、促進(jìn)全民可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、尚未整合的醫(yī)療服務(wù)體系和多種醫(yī)療保險(xiǎn)共存等問題。另外，我國(guó)還不得不面對(duì)醫(yī)患信任缺乏、衛(wèi)生體系的負(fù)面機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的降低和稀缺資源的浪費(fèi)、碎片化的法規(guī)和行政命令導(dǎo)致衛(wèi)生體系績(jī)效低下和缺乏凝聚力等特殊問題。這些問題都需要通過立法給予前瞻性的指引和引導(dǎo)，推動(dòng)相應(yīng)的改革措施。

我國(guó)1997年就簽署了《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》，并在2001年獲得第九屆全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)的批準(zhǔn)。上述公約認(rèn)為，健康權(quán)是公民享有的一項(xiàng)最基本人權(quán)，是公民享有一切權(quán)利的基礎(chǔ)。政府必須創(chuàng)造條件，提供基本保障，使人人能夠盡可能健康。這些條件包括確保獲得基本衛(wèi)生服務(wù)及基本藥物等。這樣的原則與上述所列絕大多數(shù)工業(yè)化國(guó)家衛(wèi)生立法中所遵循的通用價(jià)值觀一致。既然我國(guó)已經(jīng)承諾這樣的原則，《基本衛(wèi)生法》就應(yīng)依據(jù)上述公約的原則，詳細(xì)闡述每一位中國(guó)公民的健康權(quán)并界定權(quán)利和義務(wù)。最核心的內(nèi)容是無論公民的性別、年齡、宗教、社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)狀況，政府都有責(zé)任確保其獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物。

作為公民基本權(quán)利(憲法權(quán)利)的健康權(quán)，我國(guó)已經(jīng)在憲法中明確了公民的健康受國(guó)家保護(hù)。作為民事權(quán)利(私權(quán))的健康權(quán)，自然人享有保持生理機(jī)能正常及其健康狀況不受侵犯的權(quán)利。保護(hù)公民的健康權(quán)是衛(wèi)生法、刑法、民法等多項(xiàng)部門法的共同任務(wù)。 衛(wèi)生法應(yīng)規(guī)定患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的權(quán)利和義務(wù)(包括知情同意權(quán)和隱私權(quán)等)。

《基本衛(wèi)生法》應(yīng)清晰界定公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療在各級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的范圍、界限和責(zé)任分配，改變長(zhǎng)期以來各級(jí)之間分散的狀態(tài)，形成整合的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系。我國(guó)通過《基本衛(wèi)生法》，可以建立基本醫(yī)療服務(wù)“守門人”制度，但前提是需大力發(fā)展初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力建設(shè)和提高服務(wù)水平，使各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體水平不至于差異過大，并確?；颊邔?duì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的可及性。另外，應(yīng)界定好衛(wèi)生服務(wù)提供的水平、服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，把“守門人”制度建立在整體水平相當(dāng)、運(yùn)行良好的基本衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)之上。針對(duì)人口老齡化、慢性病等新挑戰(zhàn)，必須加強(qiáng)基本衛(wèi)生保健，重視預(yù)防，并促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部各層級(jí)的整合和良性互動(dòng)，而不是建立一個(gè)相互競(jìng)爭(zhēng)的分級(jí)系統(tǒng)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)由三種保險(xiǎn)體系和一個(gè)醫(yī)療救助體系構(gòu)成。怎樣提供法律基礎(chǔ)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)高效、公平、持續(xù)發(fā)展，對(duì)我國(guó)來說是一個(gè)很關(guān)鍵的問題?！痘拘l(wèi)生法》應(yīng)明確每個(gè)國(guó)民均享有基本醫(yī)療保障的權(quán)益，政府應(yīng)承擔(dān)公民醫(yī)療保障的兜底責(zé)任，通過立法將全體國(guó)民強(qiáng)制納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，界定幾種不同保險(xiǎn)體系(基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn))的責(zé)任以及幾種保險(xiǎn)相互補(bǔ)充的法律路徑和時(shí)間表。

《基本衛(wèi)生法》在構(gòu)建我國(guó)的籌資體系時(shí)特別要設(shè)定合理的自付比例， 擴(kuò)大資金池(強(qiáng)制參保)、消除保障水平和標(biāo)準(zhǔn)上的巨大差距并不斷改進(jìn)。還需要考慮怎樣組建決策主體以及與政府的關(guān)系。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)(Health Technology Assessment, HTA)或者代表委員會(huì)都可以作為決策主體(類似英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NICE和德國(guó)的聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)G-BA),也可以效仿法國(guó)分兩步走(衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)加上政府的決策)?，F(xiàn)有法律已經(jīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有了一些規(guī)定，但考慮到我國(guó)社會(huì)現(xiàn)有的發(fā)展程度，短時(shí)間內(nèi)完全整合不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系和促進(jìn)籌資保護(hù)水平的公平性有一定困難，因此需要漸進(jìn)法。

我國(guó)自2009年醫(yī)改以來一直在建立健全基本藥物制度。在醫(yī)改進(jìn)程步入深水區(qū)后，這些內(nèi)容有的需要與現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄整合，有的需要與改革后的服務(wù)提供方的支付方式整合、有的則需為各利益相關(guān)方建立合理的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。缺乏聯(lián)動(dòng)的改革措施在藥品領(lǐng)域的推行越來越面臨著無法逾越的困難。利用制定《基本衛(wèi)生法》的契機(jī)，制定我國(guó)藥品領(lǐng)域發(fā)展的中長(zhǎng)期目標(biāo)和總體綱領(lǐng)，明確覆蓋研究創(chuàng)制、生產(chǎn)流通、使用和監(jiān)管全過程的實(shí)施策略、優(yōu)先順序、和行為準(zhǔn)則等，以法律的形式正式發(fā)布，將會(huì)為下一改革時(shí)期我國(guó)藥品保障供應(yīng)體系的建立健全提供指引和指導(dǎo)。國(guó)家層面統(tǒng)領(lǐng)性的宏觀政策將為藥品領(lǐng)域的諸多政策提供統(tǒng)一框架，使得各利益相關(guān)方的各類活動(dòng)在其中得到協(xié)調(diào)，并建立聚集各方力量進(jìn)行協(xié)商和討論的平臺(tái)。[25]

致謝

感謝以下專家為衛(wèi)生立法國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的交流與討論提供了寶貴貢獻(xiàn)：Sir.David Nicholson, Chair, Universal Health Forum, World Innovation Summit for Health; Senior Health Advisor, Abraaj Health Fund；Prof.Volker Amelung, Professor of Health Services Research at the Hanover Medical School; President of the German Managed Care Association (BMC); Dr.Gilles Duhamel, General inspector, Member of IGAS (Inspection générale des affaires sociales); Dr.Kim Yong-Ik, Chairperson, 4th Committee on Policy Planning and Coordination, Democratic Party; Member of the 19th National Assembly of Korea and Member of Health & Welfare Affairs Committee, National Assembly; Prof.Shuzo Nishimura, Director-Genera, Institute for Health Economics and Policy; Dr.Shin Young-Soo, Regional Director, Western Pacific Region Office, World Health Organization; Prof.Vivian Lin, Director, Health Systems, Western Pacific Region Office, World Health Organization.

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(編輯 劉博)

International experiences and their implication for China’s Essential Health Law

SUNJing1,JINPing-yue1,ZHANGChun-yu1,2,HUGuang-yu1,CHENYin1,LIUQian-nan1,WANGDing3,AngelaRendall3,LIUYuan-li1

1.SchoolofPublicHealth,ChineseAcademyofMedicalScience,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China2.China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China3.WorldHealthOrganizationChinaOffice,Beijing100600,China

This paper aims to provide policy recommendations for health legislation in China considering specific political, social and economic local conditions, through reviewing and analysing the status and common characteristics of health legislation and historical development in respective countries, and summarizing experiences and lessons learnt.Most industrialized countries have the common political value that government has the final responsibility of securing universal access to essential healthcare regardless of geographic and economic restraints.Health legislation in each country experienced multiple reforms in concurrence with political evolution.All countries with public dominated health financing systems have private health insurance and private healthcare services, few of their service delivery systems are privately dominated.All countries have been towards the way to build an integrated health service delivery system.Appropriate and stable health financing system has been established to be in line with the economic development and national income level.As an overarching law for the health sector, the Essential Health Law should clearly define the fundamental orientation, the essential value and the basic framework of health issues with more maro-perspective and higher level point of views.It should highlights the core political value that, government should take the final responsibility of securing universal access to essential healthcare and medicines regardless of differences in gender, age, religion, social class and financial capacity.

Essential Health Law; Health legislation; International experiences

孫靜，女(1969年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)樗幬镎吲c衛(wèi)生政策。E-mail：sunjing@sph.pumc.edu.cn

劉遠(yuǎn)立。E-mail: yliu@pumc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.012

2016-05-03

2016-09-09