侯東升，張　濤，梁　峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193）

淺談五苓散的臨證活用

侯東升，張濤，梁峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

探討五苓散證的病機(jī)，認(rèn)為其當(dāng)為水停三焦，氣化不利，而不僅僅是水蓄膀胱。并由此病機(jī)闡發(fā)了五苓散的臨證運(yùn)用，認(rèn)為凡是由三焦氣化不利，水飲（濕）內(nèi)停所導(dǎo)致的疾病，如水腫、泄瀉、濕疹等，皆可靈活使用該方復(fù)三焦氣化，導(dǎo)水飲（濕）之邪外出，不必拘泥于是否水蓄膀胱。

五苓散；水蓄膀胱；三焦；水飲（濕）內(nèi)停

五苓散出自仲景《傷寒論》，原書記載其主癥為口渴欲飲水，小便不利，可兼見發(fā)熱、脈浮、飲水則吐，心下痞滿或頭身疼痛，歷版教材將其病機(jī)歸納為膀胱氣化不利，水蓄太陽之腑。一些醫(yī)生依據(jù)教材的觀點(diǎn)，把五苓散理解為利尿之劑，應(yīng)用僅僅限于泌尿科疾病，這無形中限制了五苓散的使用。筆者通過查閱文獻(xiàn)及跟師臨證，認(rèn)為五苓散可以廣泛的應(yīng)用于水飲（濕）內(nèi)停三焦所導(dǎo)致的各科疾病，并不局限于水蓄膀胱之病機(jī)，現(xiàn)論述于下。

1“膀胱蓄水”的病機(jī)不符合仲景原義

《傷寒論》中涉及五苓散的條文共有六條，分別為：

第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。

第73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

第74條：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

第386條：霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

由原文可知，仲景論述了五苓散之臨床表現(xiàn)，即以口渴欲飲水，小便不利為主癥，可兼見發(fā)熱、脈浮、飲水則吐，心下痞滿或頭身疼痛，但并未明確提及五苓散之病機(jī)為“水蓄膀胱”，歷來注釋主“膀胱蓄水”（太陽腑證），這是宋·成無已以后逐步形成的觀點(diǎn)［1］，未必屬于仲景本義。

雖然膀胱蓄水可以引起第71、72、73三條之渴欲飲水，小便不利，但原文第74條所述水逆之“水入則吐”以及156條之“心下痞”，明顯為水停中焦胃腑之癥狀，若用水蓄膀胱解釋未免牽強(qiáng)。況386條之霍亂，證見“頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水”等表現(xiàn)，“用五苓散實(shí)是分利清濁，利小便而實(shí)大便，故治水雖同，卻不能稱之為‘蓄水證'。”［2］更與膀胱蓄水無涉。據(jù)此筆者認(rèn)為膀胱蓄水并不能完整概括五苓散之病機(jī)［3］，若據(jù)此指導(dǎo)臨床，必定局限五苓散的使用。

2　五苓散證病機(jī)當(dāng)為水停三焦，氣化不利

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”［4］又《靈樞·本藏》云：“腎合三焦膀胱?！保?］而《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”［4］由此可見人體水液代謝過程有多個臟腑參與，尤其與肺、脾、腎三臟及三焦、膀胱關(guān)系密切。在參與水液代謝的臟腑中，三焦的地位尤其重要。三焦為孤府，姚荷生教授認(rèn)為：“三焦應(yīng)該是一個有形的臟器，它的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）”［6］，由此可見，三焦是一個遍布胸腔、腹腔的大網(wǎng)膜，各臟腑位于其中，各司其職，其中肺居上焦，為水之上源，腎與膀胱居下焦，為水之下源，脾屬土而居中焦，可制水。此外，三焦有主持諸氣的作用，是氣機(jī)升降的通道和氣化的場所，如《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》中指出：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！保?］因此，肺、脾、腎三個臟腑能夠正常的發(fā)揮其對水液代謝的作用，還需要三焦氣化功能的參與，故三焦氣化功能正常與否決定了人體水液的正常代謝。若三焦氣化不利，水飲（濕）內(nèi)停，津液既不能上承，又不能下輸膀胱，則在下可見小便不利，在上見渴欲飲水，在中可見痞滿，甚者水入則吐。據(jù)此病機(jī)理解仲景原文，則口渴欲飲水、小便不利、痞滿、水入則吐等癥狀皆可合理解釋。至于386條之霍亂，乃寒濕內(nèi)阻致使三焦氣化失司，津液不能上承則口渴欲飲，清濁不分則下利，張國駿教授認(rèn)為：“以五苓散治本病，仲景原意恐不在于利水，而是宣通氣化?！保?］綜上，筆者認(rèn)為膀胱蓄水僅是下焦氣化不利的表現(xiàn)，不能全面概括五苓散的病機(jī)，五苓散證的病機(jī)當(dāng)為水停三焦，氣化不利，當(dāng)以之指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

3　五苓散方的臨證活用

五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五藥組成，其中茯苓、豬苓、澤瀉三藥利水而通水道，白術(shù)健運(yùn)脾胃以制水，桂枝一味通陽化氣，氣化而水自行，此外，茯苓、豬苓、澤瀉等有利水作用的藥物也有通陽作用［8］。諸藥合用，實(shí)具恢復(fù)三焦氣化而通調(diào)水道之功［9］，可用之除一身之水飲（濕），若只將其用于下焦膀胱氣化不利所致的水飲（濕）內(nèi)停，未免大材小用。筆者在跟隨導(dǎo)師張國駿教授門診過程中發(fā)現(xiàn)，張師臨證使用五苓散，不拘于是否水蓄膀胱，亦不拘于是否有“渴欲飲水”、“小便不利”二癥，凡見患者有水飲（濕）內(nèi)停三焦，氣化不利之病機(jī)，皆靈活運(yùn)用該方恢復(fù)三焦氣化，導(dǎo)水飲（濕）之邪外出，臨床療效顯著。現(xiàn)舉三則驗(yàn)案如下。

3.1水腫案患者女性，53歲，2015年5月5日初診?；颊甙肽昵皠诶酆蟪霈F(xiàn)顏面水腫，肝腎功能及尿常規(guī)未見異常，腹部B超示右腎結(jié)石，余無異常。經(jīng)中西治療，時效時不效，水腫反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，特求治于張老師門診。癥見：面部水腫，雙下肢腫脹不適，按之凹陷，小便不利，偶腰酸，雙踝及足跟疼痛，無心悸氣短，納可，寐可，大便溏，日1行，舌淡胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。診為水腫，證屬三焦氣化不行，水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，兼有脾腎虧虛。治當(dāng)通陽化氣行水，兼以補(bǔ)脾腎之虛。處以五苓散加味:豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白術(shù)20 g，桂枝10 g，生黃芪20 g，山藥30 g，砂仁5 g，白豆蔻5 g，續(xù)斷20 g，杜仲15 g，茯苓皮20 g，冬瓜皮20 g。服藥七劑后，尿量漸增多，面部水腫及雙下肢腫脹大減，腰酸，雙踝及足跟痛減，上方加茯苓至30 g，加澤瀉至20 g，繼服七劑后，尿量已正常，面部水腫及雙下肢腫脹已消，自述勞累后下肢會有輕微腫脹，休息后可自行緩解，腰酸減，雙踝及足跟痛減，上方加重補(bǔ)腎健脾之力調(diào)理一月余，病癥痊愈，后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：此患者病機(jī)為三焦氣化不行，水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，兼有脾腎虧虛，正如張景岳在《類經(jīng)·疾病類》中所論：“三焦為水瀆之府，水病必由于氣也?！保?0］因此，其治療關(guān)鍵當(dāng)恢復(fù)三焦氣化功能，使水道通利，則腫自消。張老師在治療本證患者時，很好的把握了治療的關(guān)鍵，以五苓散通陽化氣行水為基礎(chǔ)，配合砂仁、白豆蔻化濕醒脾，黃芪、山藥益氣補(bǔ)脾，俾脾土健運(yùn)則水有制，又以茯苓皮、冬瓜皮以皮走皮，利水消腫，加入杜仲、續(xù)斷乃兼顧患者腎虛腰酸、足跟痛之兼證，標(biāo)本兼顧，故收效顯著。

3.2泄瀉案患者女性，40歲，2014年2月27日初診?；颊?年來每于夜間出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，經(jīng)中西醫(yī)治療不見緩解，特求治于張老師門診?，F(xiàn)每夜腹瀉1～2次，便質(zhì)稀軟，未見膿血，不伴有明顯腹痛。自述胃脘及腹部畏寒喜暖，平素不喜涼食，易疲勞，雙下肢發(fā)涼，寐差。舌淡暗胖大，邊有齒痕，苔白滑，脈沉略弱。診為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停之泄瀉，治療當(dāng)溫補(bǔ)脾腎之陽，兼以導(dǎo)水濕外出，方用五苓散合四神丸加味。處方：澤瀉20 g，茯苓25 g，豬苓15 g，炒白術(shù)15g，桂枝10g，肉豆蔻10g，補(bǔ)骨脂10g，吳茱萸6 g，生黃芪20 g，五味子10 g，山藥25 g，訶子肉10 g。

服上方7劑后，腹瀉明顯減輕，脘腹畏寒及疲勞感亦略有改善，前方加大溫補(bǔ)脾腎之力，繼服1月余，夜間腹瀉不再發(fā)作，晨起便溏，脘腹畏寒及疲勞感均明顯好轉(zhuǎn)，遂改湯為丸，鞏固療效。

按：本案患者證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，觀前醫(yī)所用之方，不乏四神、理中之輩，然收效甚微，蓋獨(dú)重陽虛而忽略了水濕為患?！毒霸廊珪吩疲骸胺残篂a之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！保?0］因此，欲治其瀉，必要恢復(fù)三焦氣化，導(dǎo)水濕之邪從小溲而出，此即利小便而實(shí)大便之法。張老師治療該病，以四神丸（肉豆蔻、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、五味子）溫脾腎止瀉以治本，以五苓散恢復(fù)氣化，使水濕之邪走小便而不注大腸，又配合生黃芪、山藥益氣健脾，且借黃芪升提之性及山藥收澀之性以助止瀉，加入訶子肉亦為澀腸止瀉之用，處方用藥配伍合理，標(biāo)本兼顧，故療效顯著。

3.3濕疹案患者男性，30歲，2014年9月20日初診。患者濕疹反復(fù)發(fā)作2年余，屢治不效，特來張老師門診求治?？滔乱娖漕i部、上肢紅疹成片狀分布，伴有滲液及脫屑。自述身癢甚，寐欠安，納尚可，平素多食肥甘厚味，嗜酒，患腳氣多年。舌淡胖大，苔水滑，脈滑。診為濕濁內(nèi)蘊(yùn)，外犯肌膚，治當(dāng)利濕降濁為主，兼以祛風(fēng)止癢，方用五苓散加味，并囑其清淡飲食，限制飲酒。

處方：茯苓20 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)10 g，桂枝10 g，白豆蔻8 g，砂仁3 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，苦參15 g，白僵蠶10 g。服上方7劑盡，身癢大減，小便明顯增多，濕疹消退不明顯，但已少有新起。效不更方，繼以前方加減調(diào)治1月余，濕疹褪盡，多年的腳氣亦隨之痊愈。

按：本案患者平素飲食不節(jié)，致使?jié)裥皟?nèi)生，外犯肌膚則為濕疹，下注雙腳則為腳氣。其病本于濕邪，故治療當(dāng)引濕邪從小便而出，以斬斷病根，兼以祛風(fēng)止癢而治其標(biāo)。張老師以五苓散通利水道，導(dǎo)濕邪外出為主，配合砂仁、白豆蔻化濕醒脾，以助水濕之除，又以白鮮皮、地膚子、苦參、白僵蠶等藥祛風(fēng)除濕止癢以治濕疹之標(biāo)，并囑咐患者慎飲食，截斷濕邪之來路，故能收到良好的療效。

4　小結(jié)

五苓散出自于《傷寒論》，歷版教材將其病機(jī)歸納為膀胱氣化不利，水蓄太陽之腑，一些醫(yī)生依據(jù)教材的觀點(diǎn)，把五苓散理解為利尿之劑，應(yīng)用僅僅限于泌尿科疾病，這無形中限制了五苓散的使用。筆者通過研究認(rèn)為水蓄膀胱僅是五苓散病機(jī)的一個方面，其全面的病機(jī)概括當(dāng)為三焦氣化不利，水飲（濕）停聚，此病機(jī)既符合仲景原義，又符合臨床實(shí)際。因此五苓散的使用不僅限于水蓄膀胱一途，該方實(shí)有復(fù)三焦氣化，導(dǎo)水飲（濕）之邪外出之功，凡有水飲（濕）內(nèi)停病機(jī)的病癥如水腫、泄瀉、濕疹等皆可靈活使用。

［1］劉吉善.五苓散不主蓄水證［J］.四川中醫(yī)，1986，2:6-7.

［2］張國駿.傷寒論思維與辨析［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006: 135，152.

［3］倪誠.王琦教授從化氣布津論五苓散制方思想及其運(yùn)用心法［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，34（10）:699-701.

［4］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:59，139-140.

［5］靈樞經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:92.

［6］姚荷生，姚梅齡，姚芷齡.三焦焦膜病辨治［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，19（4）:1-5.

［7］黃作陣.中藏經(jīng)校注［M］.北京:學(xué)苑出版社，2008:72.

［8］柯雪帆.五苓散證發(fā)微［J］.天津中醫(yī)藥，2007，24（04）:265-268.

［9］畢虹博，張國駿，楊卓.從三焦理論闡述五苓散的臨床應(yīng)用［J］.湖北中醫(yī)雜志，2014，36（12）:44-45.

［10］李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:241，1172.

（本文編輯：張震之，于春泉）

Flexible clinical applications of Poria powder with five herbs

HOU Dong-sheng1，ZHANG Tao2，LIANG Feng2
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

This report analyzes the pathogeneses of diseases the classical Chinese medicine formulae Poria powder with five herbs mainly attends to，and finds that they are not only for the accumulation of fluid in bladder，but also for bad gasification as a result of the accumulated body fluid in triple energizer.Upon the analysis，symptoms caused by bad gasification of the triple energizer and poor metabolism of the body fluid，such as diseases of edema，diarrhea and eczema，can all be treated by promoting gasification of the triple energizer.With application of this classical prescription respectively，the damp evil can be retarded.Thus the prescription can be applied more than the pathology of accumulation of fluid in bladder.

Poria powder with five herbs；accumulation of body fluid in bladder；triple energizer；water-rheum collecting internally.

R222.2

A

1672-1519（2016）05-0292-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.05.09

侯東升（1988-），男，2013級碩士研究生，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)臨床基礎(chǔ)。

張濤，E-mail：zhangtaotcm@163.com。

2015-11-12）