馬曉彥吳子明劉興健陳先兵徐大道

梅尼埃病合并良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的臨床特征

馬曉彥1吳子明2劉興健2陳先兵2徐大道1

目的 了解梅尼埃?。∕eniere’s disease，MD）患者合并良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的發(fā)生率及臨床特征。方法 詳細詢問并記錄116例確診為MD患者的體位相關(guān)性眩暈病史，對有體位性眩暈者行體位試驗及前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）檢查；對確診合并BPPV的患者行手法復(fù)位治療。結(jié)果 116例MD患者中4例為病史支持的BPPV，4例確診合并BPPV，MD合并BPPV發(fā)生率為3.45%（4／116）。這8例患者BPPV眩暈均在MD發(fā)病之后出現(xiàn)；4例確診BPPV患者中，2例BPPV患耳與MD同側(cè)，1例為非MD患耳，1例不確定；6例病史支持或確診合并BPPV并可提供VEMP結(jié)果的MD患者中眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（o VEMP）異常5例，這5例異常者中4例與MD同側(cè)；MD合并BPPV患者手法復(fù)位均治愈。結(jié)論 本組病例MD合并BPPV發(fā)生率為3.45%，詳細詢問眩暈病史結(jié)合體位試驗及VEMP檢測可有效篩選MD合并BPPV的患者。

梅尼埃?。?良性陣發(fā)性位置性眩暈； 前庭誘發(fā)肌源性電位

梅尼埃病（Meniere’s disease，MD）是繼發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的原因之一，膜迷路的膨脹、破裂會影響橢圓囊和球囊的血供或使得橢圓囊和球囊變形，最終導(dǎo)致耳石顆粒脫落引發(fā)BPPV。梅尼埃病并發(fā)BPPV發(fā)生率差異較大，文獻報道約為0.3%～33.3%［1，2］。目前評估耳石器功能的檢查主要是前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP），包括頸性前庭誘發(fā)肌性源電位（c VEMP）和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位（o VEMP），其在耳石器功能的檢查及明確發(fā)病原因、治療和預(yù)防BPPV方面具有重要價值。本研究通過回顧性分析116例梅尼埃病患者的資料，擬探討梅尼埃病合并BPPV的發(fā)生率以及MD合并BPPV患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2015年3月～2015年6月經(jīng)解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科眩暈與前庭康復(fù)專病門診診斷為梅尼埃病的患者共116例為研究對象，其中男61例，女55例，年齡21～81歲，平均49.66± 12.58歲。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2006年梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估標(biāo)準(zhǔn)［3］，符合梅尼埃診斷，不典型病例的診斷參照1995年The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery（AAO－HNS）國際診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②排除非前庭性眩暈、前庭中樞性眩暈、其他前庭外周性眩暈疾病及化膿性中耳炎、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)元炎、偏頭痛等繼發(fā)性BPPV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傳導(dǎo)性聾；②既往有頭部外傷病史；③難以準(zhǔn)確提供病史。

1.3 BPPV診斷 符合BPPV指南［3］：①頭部運動（必須具備至少2個與重力相關(guān)的頭位變化）到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史；②變位性眼震試驗顯示與各半規(guī)管相應(yīng)的眼震特點，且具有短潛伏期（＜30 s）和疲勞性。病史支持的BPPV：①患者既往發(fā)病前無任何先兆，在躺下、仰臥位坐起、仰臥左右翻身、低頭或仰頭中至少有2個與重力相關(guān)的頭位變化誘發(fā)的旋轉(zhuǎn)性或左右漂浮感的頭暈；眩暈持續(xù)時間短，數(shù)秒或數(shù)十秒，一般不超過1分鐘，可伴有惡心、嘔吐、大汗等植物神經(jīng)癥狀，一天中發(fā)作數(shù)次；②排除MD發(fā)作時期患者頭動時引起眩暈加重。

1.4 研究方法 ①依據(jù)病史及檢查結(jié)果，門診確診梅尼埃病。為了避免記憶偏差，患者會被告知盡量整理近期發(fā)病情況，并于3日內(nèi)再次電話核實及調(diào)研其BPPV的詳細眩暈發(fā)作情況，調(diào)研內(nèi)容：患者既往發(fā)病前有無任何先兆，在躺下、仰臥位坐起、仰臥左右翻身、低頭或仰頭中有無2個與重力相關(guān)的頭位變化誘發(fā)的旋轉(zhuǎn)性或左右漂浮感的頭暈（排除MD發(fā)作時期患者頭動時引起眩暈加重）；眩暈持續(xù)時間；是否伴惡心、嘔吐、大汗等植物神經(jīng)癥狀，一天中發(fā)作幾次；對于調(diào)研過程中有體位性眩暈患者行體位試驗且對確診合并BPPV患者隨訪其手法復(fù)位后眩暈情況。②檢查項目：體位試驗包括roll試驗及Dix－Hallpike兩項體位檢查。VEMP檢查包括c VEMP和o VEMP，檢測指標(biāo)：雙側(cè)VEMP／c VEMP是否引出，如能引出則檢測雙側(cè)振幅及不對稱比（計算公式：｜右耳振幅－左耳振幅｜／｜右耳振幅＋左耳振幅｜），參考值［5，6］：o VEMP振幅7.94± 4.4μV；不對稱比0.18±0.14；c VEMP振幅≥50 μV；不對稱比0.21。

2 結(jié)果

2.1 MD合并BPPV的發(fā)生率 4例為病史支持的BPPV，4例確診為BPPV，故確診MD合并BPPV的發(fā)生率為3.45%（4／116），這8例患者中BPPV眩暈均在MD發(fā)病之后出現(xiàn)，BPPV眩暈距MD發(fā)病時間0.5～10年，平均5.54±4.11年，BPPV發(fā)作均在MD眩暈控制平穩(wěn)后1月～3年。

2.2 MD合并BPPV的患病側(cè)別 4例確診MD合并BPPV的患者中，2例左耳MD患者合并左側(cè)后半規(guī)管結(jié)石；1例左側(cè)MD患者難以確診BPPV是否為MD患耳側(cè)；1例右耳MD患者合并左側(cè)水平半規(guī)管結(jié)石。4例病史支持的BPPV患者中，2例訴左右翻身均可誘發(fā)同等強度短暫性眩暈；1例左側(cè)MD患者訴左側(cè)翻身、躺下、低頭、仰頭時誘發(fā)短暫性眩暈；1例左側(cè)MD患者訴右側(cè)翻身、坐起、躺下及低頭時誘發(fā)短暫性眩暈。

2.3 VEMP檢查結(jié)果 8例病史支持的BPPV和確診BPPV患者中，6例可提供VEMP結(jié)果：o VEMP異常5例，正常1例；這5例異常者中，4例與MD同側(cè)，1例雙側(cè)均未引出，該患者為右耳MD合并左側(cè)水平半規(guī)管結(jié)石；6例中c VEMP異常4例，正常2例；這4例異常者均與MD同側(cè)；2例正常者中，MD患側(cè)o VEMP均未引出。

108例無BPPV眩暈病史的MD患者中，98例可提供VEMP結(jié)果：o VEMP異常76例，正常22例；76例異常者中，46例與MD同側(cè)，27例雙側(cè)均未引出，3例為非MD患耳側(cè)異常。c VEMP異常66例，正常32例；66例異常者中，44例均與MD同側(cè)；18例雙側(cè)均未引出，4例為非MD患耳側(cè)異常。

2.4 MD合并BPPV患者體位性眩暈恢復(fù)情況

4例確診的BPPV患者中3例患者1次手法復(fù)位后體位性眩暈明顯緩解，1例患者2次手法復(fù)位后緩解，電話隨訪1周均痊愈；4例病史支持的BPPV患者在BPPV發(fā)病后2周～3月體位性眩暈逐漸消失并未再復(fù)發(fā)。

3 討論

以往文獻報道的梅尼埃病合并BPPV的發(fā)生率差異較大。Hughes等［7］報道31%（45／151）MD患者合并BPPV，其中15例在MD確診以后合并BPPV，1例為MD確診之前，29例不確定；Perez等［8］報道梅尼埃病并發(fā)BPPV發(fā)生率為10%（9／90），3例BPPV為MD確診前，1例為MD確診后，5例不確定。Gross等［9］對162例確診MD患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)5.6%（9／162）的MD患者合并BPPV，所有患者均確診為MD后合并BPPV。本研究發(fā)現(xiàn)MD患者合并BPPV的發(fā)生率為3.45%（4／ 116）。上述報道的MD合并BPPV發(fā)生率的差異性可能與隨訪時間及MD患者病程長短有關(guān)。BPPV為橢圓囊耳石脫落進入半規(guī)管引起，在半規(guī)管功能良好的前提下，因重力相關(guān)頭位變化引起耳石顆粒在半規(guī)管內(nèi)移動導(dǎo)致體位性眩暈，而MD患者內(nèi)耳積水主要在蝸管和球囊，橢圓囊輕度擴張或不變化，所以MD是否影響橢圓囊功能尚不得而知。MD并發(fā)BPPV發(fā)生率低提示MD可能對橢圓囊的影響較小，但需對梅尼埃病患者群體BPPV發(fā)生率與普通群體BPPV發(fā)生率進行比較后才能得出客觀有力的結(jié)論。

關(guān)于MD與BPPV相關(guān)性目前認(rèn)為有兩種機制：第一，內(nèi)耳積水造成耳石器結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致耳石器上的耳石脫落進入半規(guī)管［10］；第二，脫落的耳石顆粒影響內(nèi)淋巴縱流和吸收引起內(nèi)淋巴積水［11］。本研究中8例患者BPPV眩暈均發(fā)生在MD發(fā)病后，故推測可能為第一種機制。研究發(fā)現(xiàn)［7，9，12］MD發(fā)病任何時期均可合并BPPV，但BPPV主要發(fā)生在MD眩暈控制平穩(wěn)的5月～7.3年，偶爾在MD眩暈發(fā)作期［13］，本研究中8例患者BPPV眩暈均在MD眩暈控制平穩(wěn)1月～3年出現(xiàn)，與文獻基本相符。

4例確診BPPV的MD患者中2例患者BPPV為MD同側(cè)，1例不確定BPPV與MD是否同側(cè)，1例為右耳MD合并左側(cè)水平半規(guī)管結(jié)石，該患者為使用震動式頸椎按摩枕之后出現(xiàn)體位相關(guān)性眩暈，且o VEMP雙側(cè)均未引出，推測可能原因為橢圓囊功能不良，在震動式頸椎按摩枕刺激下引起耳石脫落。4例病史支持的BPPV患者中，1例左側(cè)MD患者訴右側(cè)翻身、起身、躺下及低頭出現(xiàn)短暫性眩暈，推測原因可能其體位性眩暈與MD均為獨立事件，余3例BPPV患側(cè)耳可能與MD同側(cè)。研究發(fā)現(xiàn)［8，12，14］MD合并BPPV患者中后半規(guī)管結(jié)石常見，本研究中4例確診合并BPPV的MD患者中2例為同側(cè)后半規(guī)管結(jié)石。

由于球囊與橢圓囊以及半規(guī)管通過Bast瓣分隔，MD合并BPPV原因可能是內(nèi)耳積水損害橢圓囊后使得耳石脫落進入半規(guī)管。o VEMP可反映橢圓囊功能。本研究發(fā)現(xiàn)6例病史支持或確定合并BPPV的MD患者中o VEMP異常5例，正常1例；這5例異常者中，4例與MD同側(cè)，1例雙側(cè)均未引出，該患者為右耳MD患者合并左側(cè)水平管結(jié)石。可能原因是患者MD患側(cè)橢圓囊及球囊損害同時合并對側(cè)橢圓囊損害，或是該患者單純MD患側(cè)球囊損害，該患者雙側(cè)o VEMP未引出可能與其年齡（61歲）較大有關(guān)。

Gross等［9］研究發(fā)現(xiàn)9例MD合并BPPV患者手法復(fù)位效果較差，分析其可能原因為：①橢圓囊上的耳石膜是一種由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成的結(jié)構(gòu)，內(nèi)淋巴反復(fù)擴張和內(nèi)淋巴膜破裂，最終導(dǎo)致囊斑的纖維化［15］，耳石無法通過囊斑回位吸收，最終導(dǎo)致內(nèi)淋巴中永久存在耳石顆粒；②周期性的內(nèi)耳積水可能對橢圓囊、球囊造成永久性的損害從而導(dǎo)致耳石顆粒不斷脫落；③球囊向后膨脹使得橢圓囊向后上移位，疝入半規(guī)管內(nèi)，使得半規(guī)管阻塞，耳石難以復(fù)位。而Ganan?a等［12］研究發(fā)現(xiàn)MD合并BPPV首次手法復(fù)位后83.3%患者眩暈和眼震改善。本研究中4例確診BPPV患者中3例患者1次手法復(fù)位后體位性眩暈明顯緩解，1例患者兩天內(nèi)行2次手法復(fù)位后緩解，電話隨訪1周均痊愈。

雖然本研究中MD合并BPPV發(fā)生率并不高，但在MD患者就診時詢問病史時仍需要仔細詢問患者眩暈情況，以免遺漏患者體位性眩暈癥狀，尤其在患者o VEMP結(jié)果異常的情況下。MD合并BPPV患者反復(fù)發(fā)作眩暈嚴(yán)重影響患者工作、生活能力及情緒［16］，而合并BPPV眩暈者需進行耳石復(fù)位治療，因此甄別MD患者是否伴體位性眩暈尤為重要，對病史可疑患者應(yīng)行體位試驗，如體位試驗陽性則應(yīng)及時行手法復(fù)位治療，MD合并BPPV患者手法復(fù)位效果好。

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（2015－11－09收稿）

（本文編輯 周濤）

The Prevalence of BPPV in Patients with Meniere’s Disease

Ma Xiaoyan*，Wu Ziming，Liu Xingjian，Chen Xianbing，Xu Dadao
（*Department of Otolaryngology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xi＇an Medical University，Xi’an，710077，China）

【Abstract】 Objective To investigate the prevalence of BPPV in patients with Meniere’s Disease（MD），and to investigate the diagnostic and predictive values of VEMP in patients with MD and BPPV.Methods A total of 116 patients previously diagnosed MD were followed up through telephone about their BPPV－like attacks.We recorded the detailed history of BPPV－like attacks，and provided them with complete Dix－Hallpike and roll tests if patients were on their BPPV－like attacks.Results In all，4 patients＇histories supported BPPV，and 4 patients were found with BPPV.The prevalence of BPPV in patients with MD was 3.4%（4／116）.Meniere＇s symptoms preceded the onset of BPPV in 8 patients.In 4 confirmed BPPV patients with Meniere＇s disease，BPPV was limited to the same ear as the MD in 2 cases，and 1 had contralateral BPPV，and 1 was uncertain.Six histories supported or confirmed BPPVpatients with high abnormal o VEMP rates（5／6）.Four in this 5（80%）had abnormal o VEMP of the same MD ear.The single repositioning procedures can improve vertigo and eliminated positional nystagmus in cases of BPPV associated with MD.Conclusion In the present study，the prevalence of BPPV in patients with MD was 3.45%.Detailed medical histories combined with Dix－Hallpike and roll tests and VEMP tests can identify BPPV in patients with MD.

Meniere’s disease； Benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）； Vestibular evoked myogenic potentials（VEMP）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.007

時間：2016－6－29 16：14

R764.34

A

1006－7299（2016）04－0347－04

1 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科（西安 710077）； 2 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

馬曉彥，女，新疆人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要研究方向為耳科學(xué)基礎(chǔ)及臨床。

吳子明（Email：zimingwu＠126.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1614.060.html