田素景張宏強(qiáng)王晨陽趙蕾綜述 楊國慶審校

支撐喉鏡下聲門暴露困難相關(guān)因素研究進(jìn)展

田素景1張宏強(qiáng)1王晨陽1趙蕾1綜述 楊國慶1審校

支撐喉鏡在臨床應(yīng)用廣泛，特別是近20年來CO2激光聯(lián)合支撐喉鏡治療喉部疾病，進(jìn)一步推動了喉顯微外科的發(fā)展，但支撐喉鏡下聲門暴露困難（difficultal laryngeal exposure，DLE）不僅影響手術(shù)操作還增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者分析了1 120例支撐喉鏡手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)聲門暴露困難的發(fā)生率約為1.88%［1］。然而針對支撐喉鏡下聲門暴露困難相關(guān)因素的研究尚不多，故本文對文獻(xiàn)報道的影響聲門暴露的若干因素進(jìn)行綜述，以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對DLE的認(rèn)識和處理技能。

1 頭頸部解剖因素對DLE的影響

1.1 口咽舌根分級即Mallampati分級（original mallampati test，MT）對DLE的預(yù)測 1985年加拿大學(xué)者M(jìn)allampati等［2］首先提出口咽分級標(biāo)準(zhǔn)用于術(shù)前評估麻醉插管困難與否，其具體做法是：患者端坐，頭部自然正中位，在不發(fā)音的情況下盡量伸舌、口張大，檢查者雙目與患者口腔同一水平，借助手電或額鏡等光線觀察患者口咽部，其三級標(biāo)準(zhǔn)分別為：MT1級：咽腭弓、軟腭和懸雍垂均可窺及；MT2級：僅可窺及咽腭弓、軟腭，懸雍垂由舌根阻擋不可窺及；MT3級：僅可窺及軟腭。Mallampati等術(shù)前對210例患者的口咽舌根分級進(jìn)行了評估，術(shù)后結(jié)果顯示該分級標(biāo)準(zhǔn)與聲門暴露程度相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義，且MT分級達(dá)3級可作為預(yù)測暴露困難危險因素。1987年Samsoon等［3］在MT原有三級基礎(chǔ)上增加了MT4級（即軟腭無法窺及），從而形成改良（modified）Mallalnpati test分級（MMT），認(rèn)為MT3、MT4均為聲門暴露困難的危險因素；1998年Ezri等［4］在MMT4分級的基礎(chǔ)上，增加零級氣道概念，使改良Mallampati分級增加至5級，MMT0級：檢查時直視下即可窺及會厭，MMT1～4級分級同前標(biāo)準(zhǔn)。該學(xué)者對764例患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MMT0級氣道的發(fā)生率為1.18%，且均為女性患者，術(shù)中觀察聲門暴露程度均為Cormack－Lehane分級（Cormack－Lehane score，C－L分級）1級；而MMT1級的患者術(shù)中喉暴露分級為C－L2級、C－L3級的比例分別為10.9%和3.2%，因此，Ezri等認(rèn)為用MMT0級預(yù)測C－Ll級其價值遠(yuǎn)高于MMTI級。C－L分級為術(shù)中聲門暴露情況的分級方法，1級為：支撐喉鏡完全暴露聲門區(qū)，可直視前聯(lián)合；2級為支撐喉鏡聲門部分暴露，經(jīng)助手按壓頸前部可暴露前聯(lián)合；3級為支撐喉鏡下暴露會厭，經(jīng)助手行喉外按壓可暴露部分聲門，不能暴露前聯(lián)合；4級為會厭及聲門均不能暴露。Pinar等［5］將C－L 1級、2級定義為聲門暴露非困難組，3級、4級為聲門暴露困難組。

1999年，F(xiàn)riedman等［6］將MMT分級進(jìn)行改良，成為喉科評價舌根高度的分級，即Friedman分級，并應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（obstruetive sleep apnea system，OSAS）的預(yù)測。Friedman分級標(biāo)準(zhǔn)與改良后的MMT相同，均為四級，具體操作為要求患者在不伸舌發(fā)“啊”的情況下盡量張口，此種操作更加自然且貼近睡眠打鼾時的生理狀態(tài)。2004年，Hsiung等［7］將Friedman分級用于預(yù)測喉顯微外科支撐喉鏡下聲門暴露，結(jié)果顯示該指標(biāo)在DLE組與對照組（聲門暴露無困難者）間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但通過logistic逐步回歸分析并沒有篩選出Friedman分級作為喉科DLE的危險因素。

1.2 頭頸解剖標(biāo)志點(diǎn)距離對DLE的預(yù)測

1.2.1 甲頦距（thyroid－mental distanee，TMD）

TMD是指甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角距離，因頭部處于自然位和仰伸位的不同測量值有所差別。Hsiung等［7］從喉顯微外科角度出發(fā)對73例患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，自然位和仰伸位的TMD與DLE相關(guān)，自然位TMD的臨界值為≤5.5 cm，即TMD≤5.5 cm時患者可能有聲門暴露困難；而麻醉科均是在頭仰伸位下測量TMD，目前大多數(shù)麻醉科文獻(xiàn)報道頭仰伸位測量的TMD臨界值為5.5～7 cm，其可作為DLE的預(yù)測指標(biāo)［8～12］。EIGanzouri等［8］對10 507例患者的研究表明，當(dāng)TMD≤6.0 cm時，患者聲門暴露為C－L4級的可能性是TMD＞6.5 cm患者的5.18倍；TMD≤6.0 cm對DLE預(yù)測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值在C－L3級患者分別約為7%、99.2%、38.5%、94.3%，在C－L4級患者分別為16.8%、99%、15.4%、99.1%；上述結(jié)果顯示，TMD≤6.0 cm時對DLE的漏診率高。Wong等［13］通過對411例中國婦女的研究發(fā)現(xiàn)：患者TMD≤5.5 cm時預(yù)測DLE的敏感度、特異度都高于TMD≤7 cm或≤6.5c m，故認(rèn)為TMD≤5.5 cm是預(yù)測DLE較理想的指標(biāo)。雖然TMD可以作為預(yù)測DLE的指標(biāo)，但其陽性預(yù)測值較低。

1.2.2 胸頦距（stemomenial distance，SMD）SMD是指患者閉口、頭頸最大仰伸位時，由下頜骨頦突到胸骨上切跡的距離。Ramadhani等［14］對523例全麻剖宮產(chǎn)患者的研究認(rèn)為SMD在DLE組及對照組（聲門暴露無困難者）間有顯著差異，經(jīng)ROC分析得出SMD臨界值為≤13.5 cm，在此臨界值時預(yù)測DLE的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為66.7%、71.1%、7.6%、98.4%。Ramadhani認(rèn)為，雖然SMD可單獨(dú)作為預(yù)測DLE的指標(biāo)，但其未考慮到造成DLE的其他因素，故僅根據(jù)SMD預(yù)測DLE可造成大量的漏診和誤診。

1.3 頭頸角度對DLE的預(yù)測 下頜骨與甲狀軟骨間夾角（troid－mandible angle，TMA）是指甲狀軟骨至氣管的皮膚沿線與下頜骨平面間夾角。Hsiung等［7］對59例喉顯微手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示：頭頸自然位下男性TMA＞120°、女性TMA＞130°時發(fā)生DLE的可能性大，若聯(lián)合性別、TMA 2項(xiàng)指標(biāo)可預(yù)測出94.6%的DLE患者。Roh等［15］在其研究中同時測量了自然位和頭頸最大仰伸位時的TMA，但其統(tǒng)計結(jié)果顯示，自然位和頭頸最大仰伸位下的TMA與DLE無相關(guān)性。

頭頸仰伸度即頭頸自然位與最大仰伸位間夾角。姜虹等［11］從收集的260例患者的資料中篩選出頭頸最大仰伸角＜30°作為臨界值參與構(gòu)建預(yù)測困難氣道的綜合評分系統(tǒng)，其相對危險度3.326（P＜0.05）。

1.4 體重指數(shù)（BMI）對DLE的預(yù)測 BMI是衡量肥胖的重要指標(biāo)，BMI＞30 kg／m2者稱為肥胖。麻醉學(xué)界對肥胖是否影響插管還存在爭議。喉科學(xué)者Hekiert等［16］通過對63例患者的研究認(rèn)為肥胖是DLE的危險因素。Roh等［15］也發(fā)現(xiàn)BMI與DLE有關(guān)，其臨界值為BMI＞25 kg／m2提示聲門暴露困難，該值小于以往研究，單獨(dú)使用BMI預(yù)測DLE的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為61%、70%、30%、89%。

近年國內(nèi)學(xué)者［17，18］通過臨床研究得出當(dāng)頸圍≥40 cm、BMI≥25 kg／m2、TMD＜6 cm、MMT分級為3級或4級的患者，會發(fā)生DLE，這與Ercan的報道基本一致［5］。張宏強(qiáng)等［19］對上述因素進(jìn)行評分，建立術(shù)前聲門暴露預(yù)測系統(tǒng)，預(yù)測評分大于8分者為暴露困難，其靈敏度較高（95.5%），漏診率較低（5.3%）。

2 特殊檢查對DLE的預(yù)測

2.1 間接喉鏡檢查（indirect laryngoscope，IL）及Yamamoto分級 Yamamoto等［20］建立了預(yù)測氣管插管困難氣道的分級法，具體做法是以間接喉鏡所見進(jìn)行氣道分級，1級為聲門全部可窺及；2級為僅聲門后聯(lián)合可見；3級為僅會厭可見；4級為無法看到任何喉部結(jié)構(gòu)。Yamamoto分級最早用于對困難氣道的預(yù)測，近年來用于對DLE的預(yù)測，國內(nèi)學(xué)者呂萍等［21］對586例行支撐喉鏡手術(shù)的患者術(shù)前通過間接喉鏡檢查及Yamamoto分級預(yù)測DLE，結(jié)果顯示術(shù)前評定1、2級的患者中無一例聲門暴露困難，術(shù)前評定為3、4級的患者中，約40%術(shù)中支撐喉鏡下聲門暴露困難，從而認(rèn)為該方法可用于術(shù)前對DLE的預(yù)測。

2.2 咬上唇試驗(yàn)（upper lip bite test，ULBT）2003年，Khan等［22］報道了一種新的方法－咬上唇試驗(yàn)（upper lip bite test，ULBT）來預(yù)測困難氣道的插管，具體做法：患者端坐位，下頜盡力前伸，用下切牙盡力向上唇咬合，根據(jù)下切牙上緣與上唇線間位置不同分為3級，1級為下切牙可咬至上唇的唇紅緣以上；2級為下切牙可咬至上唇的唇紅緣以下；3級為下切牙不能咬到上唇。Khan等認(rèn)為ULBT 3級可預(yù)測為聲門暴露困難，其在預(yù)測困難氣道時比改良Mallampati口咽評分法更具特異性和精確性。國內(nèi)學(xué)者石景輝等［23］定義ULBT 3級可預(yù)測為聲門暴露困難，通過比較國人ULBT評分和改良Mallampati分級的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值（分別為86.1%、63.46%、89.39%、46.48%、94.4%和73.66%、51.92%、76.82%、24.55%、91.67%），認(rèn)為國人ULBT相對于改良Mallampati分級有更高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，可作為臨床其他評估氣道方法的補(bǔ)充。

3 術(shù)中相關(guān)因素對DLE的影響

除了患者個體解剖因素外，術(shù)中相關(guān)因素，如：患者的體位、喉鏡型號、喉外按壓以及肌松藥等都會影響術(shù)中聲門的暴露。

3.1 患者體位 為了便于暴露聲門，術(shù)中應(yīng)盡可能使患者的口、咽、喉能保持在同一水平，目前主要有以下三種體位：胸頸－寰枕關(guān)節(jié)仰伸位（extentionextention，E－E位）、胸頸關(guān)節(jié)屈曲－寰枕關(guān)節(jié)仰伸位（flexion－extention，F(xiàn)－E位）、胸頸－寰枕關(guān)節(jié)屈曲位（flexion－flexion，F(xiàn)－F位）。Hochman等［24］研究認(rèn)為F－F位雖然有利于最大程度暴露聲門，但該體位不利于前聯(lián)合的暴露，所以并不適合支撐喉鏡檢查或手術(shù)操作。他們認(rèn)為嗅式位（F－E位）是最適合支撐喉鏡檢查及手術(shù)操作的體位，即肩胸下墊枕，使胸頸關(guān)節(jié)屈曲；頭下墊圈使寰枕關(guān)節(jié)仰伸，該體位更有利于聲門特別是聲門前部的暴露。

3.2 喉鏡的型號 目前醫(yī)院使用的支撐喉鏡大致可分為兩種：普通型喉鏡和前聯(lián)合喉鏡，每種喉鏡分大小兩個型號。這兩種喉鏡的主要區(qū)別在于前聯(lián)合型喉鏡喉端向上略翹起呈鏟形，更有利于前聯(lián)合的暴露。Hochman等［24］研究認(rèn)為內(nèi)徑廣闊的喉鏡及大號喉鏡提供了較大的喉端視野，而小號喉鏡卻可以更加深入喉部促使聲門的進(jìn)一步暴露。因此術(shù)中一般先以大號普通或前聯(lián)合型喉鏡暴露聲門，如遇到聲門暴露困難，則使用小號前聯(lián)合型喉鏡暴露聲門。

3.3 喉外加壓 喉外按壓廣泛用于輔助聲門前聯(lián)合的暴露，特別是支撐喉鏡成為處理喉部病變的常規(guī)手術(shù)器械后，對于聲門暴露困難者，喉外按壓更加成為暴露術(shù)野不可或缺的輔助方法，早在1858年Czermak［25］在利用間接喉鏡檢查聲門時即已注意到喉外按壓可以輔助聲門暴露。1912年Brunings［26］發(fā)明了對喉軟骨施壓的裝置，但該裝置主要針對Killian的懸吊喉鏡設(shè)計，并不適用于大部分現(xiàn)代的喉顯微手術(shù)器械；Corbridge等［27］介紹了一種特制橡皮帶用以施加按壓喉部的力量，雖然通過改變固定于手術(shù)臺兩側(cè)位置可以改變施力的大小及方向，但仍未普及。目前常用的方法是以術(shù)者或助手的手按壓喉軟骨從而達(dá)到暴露聲門前聯(lián)合的目的，并通過顯微鏡的助手鏡或外聯(lián)顯示系統(tǒng)，觀察術(shù)者操作以提供穩(wěn)定準(zhǔn)確的手術(shù)視野。但關(guān)于聲門暴露分級標(biāo)準(zhǔn)中是否應(yīng)考慮該因素，仍存在很多爭議。Roh等［14］認(rèn)為喉外按壓因人而異，可變性大，對其他指標(biāo)來說是個混淆因素，因此，他提出的喉暴露分級標(biāo)準(zhǔn)中將喉外按壓排除在外。目前，喉外按壓在預(yù)測支撐喉鏡DLE上仍是個無法以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)衡量的可變因素。

3.4 肌松藥的使用 支撐喉鏡手術(shù)對麻醉要求較高，術(shù)中喉鏡的順利置入及術(shù)中聲帶的絕對靜止都有賴于肌松藥的使用，應(yīng)盡量在肌松藥起效高峰時手術(shù)。目前國內(nèi)一些醫(yī)院已經(jīng)在術(shù)中使用“閉環(huán)肌松靶控輸注系統(tǒng)”，它是通過肌松監(jiān)測反饋，計算機(jī)根據(jù)患者自身的反應(yīng)自動調(diào)節(jié)肌松藥輸注速度的一種新型給藥方式，可以達(dá)到個體化精確給藥［28］，從而保證手術(shù)能夠在良好的肌松條件下順利完成。

綜上所述，支撐喉鏡下聲門暴露涉及多因素、多學(xué)科，目前國內(nèi)外尚沒有建立統(tǒng)一的支撐喉鏡下聲門暴露困難綜合預(yù)測系統(tǒng)。一些學(xué)者參照麻醉科針對困難插管建立喉暴露分級，但麻醉科以暴露后聯(lián)合順利快速插管為目的，喉科以暴露前聯(lián)合徹底切除喉部病變?yōu)槟康?，故麻醉科的指?biāo)可借鑒，但不能較好地預(yù)測支撐喉鏡下的聲門暴露困難。希望今后能通過大樣本研究，建立確實(shí)有效的綜合預(yù)測系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于臨床，以便為術(shù)前識別聲門暴露困難病例提供依據(jù)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（2015－07－07收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2016.04.024

時間：2016－6－29 16：10

R766.04

A

1006－7299（2016）04－0416－04

1 中國人民解放軍252醫(yī)院耳鼻喉科（保定 071000）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20160629.1610.014.html