田鴻芳，河恩惠，陳胤希，楊 超，唐 杰，秦秋果，趙明文，趙吉平（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

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《傷寒論》針（灸）藥選配思想淺析*

田鴻芳，河恩惠，陳胤希，楊 超，唐 杰，秦秋果，趙明文，趙吉平
（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

摘要：作為方書之祖，《傷寒論》對針、灸、藥的選擇應(yīng)用謹(jǐn)慎而精到，并開創(chuàng)了針（灸）藥并用之先河。其內(nèi)容有先針后藥者；有先灸后藥者；有只針不藥者；有只灸不藥者；有針灸藥皆宜者；有誤用針灸，湯藥救逆者；有根據(jù)疾病輕重，而選擇針或藥者。通過整理、分析《傷寒論》中針（灸）藥選配應(yīng)用的有關(guān)條文，探析針（灸）藥各自的優(yōu)勢及相互作用，把握其針（灸）藥選配特點(diǎn)，以期為針灸臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：針?biāo)庍x配；針?biāo)幉⒂?；針灸臨床；傷寒論

清代醫(yī)家沈金鰲云：“仲景一百一十三方，方方皆活；三百九十七法，法法皆通?！痹谶@“法法皆通”中亦包括了針灸療法［1］。《傷寒論》398條論述中，與針灸相關(guān)的條文有35條，《金匱要略》有13條，共涉及針灸條文48條，論及針（灸）藥選配的總計(jì)有11條。根據(jù)病證不同，其有關(guān)針?biāo)庍x配的內(nèi)容有先針后藥者，有先灸后藥者，有只針不藥者，有針灸藥皆宜者，有只灸不藥者。當(dāng)針則針，宜灸則灸；針?biāo)幉⒂?，治有先后；灸藥并行，法無定法。現(xiàn)僅就其相關(guān)內(nèi)容分析如下：

1 《傷寒論》中針（灸）藥選配條文分析

1.1 先針后藥

1.1.1 先針后藥治中風(fēng)重癥 第24條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！碧栔酗L(fēng)證，本服桂枝湯后微汗可愈，但見服后不解反煩，蓋是因表邪力量太過強(qiáng)大，而藥力不足以破邪外出，故先刺風(fēng)府、風(fēng)池以疏散經(jīng)絡(luò)，瀉太陽之風(fēng)邪，再服桂枝湯使解肌之力增強(qiáng)，使藥力暢達(dá)，破邪外出之力更甚從前，迅速驅(qū)邪外出而不傷正［2］。用針刺補(bǔ)藥力之透達(dá)不足，湯藥借助針刺的力量破邪外出，如此可使兩者的治療作用疊加。劉渡舟教授曾說：“此條針?biāo)幉⒂?，求其速愈?！边@一治法充分體現(xiàn)出針?biāo)幉⑹┲匾?，用針引氣，使?jīng)氣通利，為藥物更好地發(fā)揮療效奠定基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“表里刺之，服之飲湯。”此法是矣。

1.1.2 先針后藥治陽明中風(fēng) 第231條：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！北緱l名為“陽明中風(fēng)”，實(shí)為三陽合病?！懊}弦浮大”，即弦為少陽，浮為太陽，大為陽明，此為三陽合病之脈?！岸虤猓?jié)M，鼻干，一身及目悉黃，嗜臥，有潮熱，時時噦”等為陽明證，是陽明邪熱壅滯郁閉所致?！懊{下及心痛，久按之氣不通，小便難，耳前后腫”等為少陽證，為少陽經(jīng)邪熱壅聚不通所致?！安坏煤埂庇质翘柤”黹]塞之證。惟其發(fā)表必礙其里，攻里必礙其表，皆非所宜，故予針刺，泄邪熱而宣通郁陽，疏利經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣機(jī)救其急?！按讨〔?，外不解”，“病過十日，脈續(xù)浮者”，是病程雖已過十日，但病情反復(fù)，邪熱仍在少陽，用針已不能解其外，故予小柴胡湯和解樞機(jī)，通調(diào)三焦，開結(jié)散郁，清熱達(dá)邪［3］。

1.2 先灸后藥

1.2.1 先灸后藥瀉奔豚 第11條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹，上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！贝搜詿樔『梗樚幨芎?，引發(fā)奔豚的癥狀與治法。感受外邪，用燒針取汗，表邪未解，而針處復(fù)被寒邪所乘，邪滯于針處不得疏散，故局部見“核起而赤”。燒針迫汗，損傷心陽，陽虛陰乘，水寒之氣乘虛上犯，故發(fā)奔豚。此內(nèi)外皆病，當(dāng)兼以治之，故內(nèi)服桂枝加桂湯溫通心陽，平?jīng)_降逆。外用灸法，只灸一壯，只是在于祛寒通經(jīng)而己，而防其迫汗，損傷心陽，內(nèi)外兼治而病愈。

1.2.2 先灸后藥治少陰背寒 第304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！薄翱谥泻汀蹦松訇幉￡柼摵疂褡C的審證要點(diǎn)?！翱谥泻汀笔侵缚谥胁豢?、不燥、不渴，表明里無邪熱。“背惡寒”是少陰陽虛、失其溫煦所致。此為少陰感寒，邪隨寒化，陽虛陰盛之證。仲景主張先外用溫灸法，壯元陽，消陰翳，再內(nèi)服附子湯溫陽散寒，雙管齊下，使藥力借灸法之力充分發(fā)揮作用，加強(qiáng)療效。“當(dāng)灸之”此處寓意有三：一為投石問路，試探治療在鑒別診斷上提供依據(jù)；二為簡便迅捷，既病防變?yōu)楸孀C論治及疾病轉(zhuǎn)歸贏得時間；三為祛寒通陽，回陽救逆，使藥力更好地發(fā)揮作用。灸法便是為附子湯的藥力能夠更好地發(fā)揮開路地先鋒［4］。關(guān)于灸藥互施的先后順序，劉渡舟教授認(rèn)為：“治療少陰陽衰背惡寒，當(dāng)先用灸法以消陰，繼用附子湯以扶陽氣?！笨勺鳛閰⒖迹?］。

1.3 只針不藥 只針不藥在《傷寒論》中體現(xiàn)在“當(dāng)”和“慎”字的措詞?！爱?dāng)”字強(qiáng)調(diào)了應(yīng)該先考慮用針灸治療，以針為主。“慎”字警示要禁忌或謹(jǐn)慎使用藥物。如142條：“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞鞕者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門?！?71條：“太陽、少陽并病，心下硬、頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”這兩條內(nèi)容前后呼應(yīng)、相互補(bǔ)充，都屬太少并病，而見“心下痞硬”，是邪氣內(nèi)結(jié)，經(jīng)氣不舒之故，汗、吐、下法，為少陽病所禁，故仲景警示“慎不可發(fā)汗”、“慎勿下之”。宜用刺法，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞。其他，如108、109、216條當(dāng)“刺期門”，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》“當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元”等皆是應(yīng)當(dāng)首先考慮針灸治療，慎用藥物。可見仲景臨床辨證之精細(xì)，對針?biāo)庍m應(yīng)癥及禁忌癥拿捏之準(zhǔn)確。

1.4 只灸不藥 只灸不藥在《傷寒論》中體現(xiàn)在先用灸法救急。如第362條曰：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之?！贝藶殛査リ幨ⅲ文I氣竭之證，脈沉微不出，此時恐等湯藥不及，仲景先以迅捷之溫灸法，壯元陽，通經(jīng)脈，待脈出后再行相應(yīng)的藥物治療。其他，如第292、325、343、349條都是少陰病手足逆冷，脈微或無脈，當(dāng)速用灸法救急。這里強(qiáng)調(diào)了灸法起效的快捷，是灸法作用的顯著優(yōu)勢及特點(diǎn)。

1.5 針（灸）藥皆宜《傷寒論》中針?biāo)幗砸说臈l文，表現(xiàn)為“可”字的用法，即既可以用藥物治療，亦可以用針灸治療，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，可增強(qiáng)療效。如第306條、308條，均為下利便膿血，桃花湯主之，又可針刺之，或兩者并用，用刺法輔助藥物治療。又如第349條：“傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。”此癥與第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，當(dāng)歸四逆湯主之?！卑Y狀相似，而治療一為灸，一為藥［6］。此時灸與藥皆為所宜，并可以同時應(yīng)用，相互協(xié)助。

1.6 誤用針灸，湯藥救逆 如118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”因誤用火針導(dǎo)致心陽虛衰，出現(xiàn)煩躁的癥狀，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽救之。112條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！币蛘`用火針導(dǎo)致心陽虛衰，痰濁內(nèi)阻，神氣浮越，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯以溫通心陽，滌痰化濁，鎮(zhèn)驚安神?？梢?，當(dāng)時已經(jīng)盛行火針治療，但因誤用火針而導(dǎo)致的煩躁、驚狂等癥狀，針、灸已經(jīng)回天乏力，此時則需用藥物補(bǔ)偏救弊。

1.7 “血痹”輕癥用針，重癥用藥《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹病…脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈?！碧崾娟柼撗獪p癥，主要表現(xiàn)為機(jī)體局部輕微麻木不仁感，此時脈微澀，且小緊脈只表現(xiàn)在寸口、關(guān)上，故用針刺以導(dǎo)引陽氣，陽氣行則邪氣去。接著下一條曰：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”“陰陽俱微”是素體營衛(wèi)氣血俱不足，虛的程度較重，受邪亦較深，針刺治療已難以勝任，故用黃芪桂枝五物湯以甘溫益氣，通陽行痹，此即《靈樞·邪氣臟腑病形》所說“陰陽形氣諸不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”之意?？梢?，針灸與藥物作用不同。

1.8 病重灸刺無效，以藥救治《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》云：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之?！闭撌龊藜姹碜C，乃陽衰失展、血虧澀滯重癥，出現(xiàn)手足麻痹不仁且外寒邪較重，針刺已難奏效，故用表里雙解的烏頭桂枝湯治療。當(dāng)針灸效力不達(dá)時，必須用專藥攻之，用方藥之所長補(bǔ)針灸之所短。這也體現(xiàn)了仲景對針灸與方藥各自的優(yōu)越性和局限性了如指掌，所以才能做到游刃有余［7］。

2 對針（灸）藥并用的思考

《傷寒論》中針（灸）藥選配應(yīng)用精細(xì)，對針（灸）藥各自的適應(yīng)癥與禁忌癥論述詳備，并首創(chuàng)針?biāo)幉⒂弥群?。唐代孫思邈則進(jìn)一步明確指出只有針?biāo)幉⒂貌攀恰傲坚t(yī)”的觀點(diǎn)［8］?，F(xiàn)代石學(xué)敏院士也指出［9］：“以藥輔針則十二經(jīng)氣血和，以針輔藥則臟腑功能調(diào)勻，針?biāo)幒嫌茫瑒t經(jīng)絡(luò)臟腑如被甘霖而無虞矣?！?/p>

針?biāo)幉⒂貌皇呛唵蔚姆剿幒歪樉牡钠礈?，?yīng)是建立在中醫(yī)辨證辨病、理法方藥穴一致基礎(chǔ)上的有機(jī)結(jié)合、揚(yáng)長避短、優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同治病的原則。針?biāo)幐饔袃?yōu)勢，亦各有自身的局限性，治分主輔，法有先后，方可取兩者之所長，避兩者之所短，以使互為補(bǔ)充，達(dá)到快速治愈疾病，解除患者病痛之目的［5］。雖然針、藥均有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢，但是并非所有的疾病都適合施針或施藥，而是針、藥各有其宜與不宜，臨證時當(dāng)針則針，當(dāng)藥則藥，當(dāng)針?biāo)幉⒂脛t針?biāo)幉⒂茫?0］。一般認(rèn)為針灸與藥物的相互作用表現(xiàn)在三個方面：針灸藥間的協(xié)同作用；針灸減輕藥物的對機(jī)體的不良反應(yīng)；藥物對針灸療效的輔助作用。通過針?biāo)幍南嗷ソY(jié)合，達(dá)到作用互補(bǔ)，減輕藥物不良反應(yīng)，療效疊加的目的［11］。

《素問·湯液醪醴論篇》曰：“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中，鑱石針艾治其外?！睆?qiáng)調(diào)了針灸與藥物各有優(yōu)點(diǎn)及適宜病證。針與藥是不同的兩個系統(tǒng)，不但要把握他們的各自適應(yīng)證及優(yōu)勢，還要掌握他們間的相互作用。在針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用時，還要考慮針?biāo)幍南群蠹爸鬏o問題。臨床要辨識該何時用藥，何時用針，何時針?biāo)幉⒂貌拍馨l(fā)揮最大的合力，達(dá)到最好的治療效果。筆者體會，針灸治療主要是調(diào)動機(jī)體自身的調(diào)控機(jī)能以扶正糾偏，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，而疏通經(jīng)絡(luò)是針灸最基本、最直接、起效最快捷的治療作用，屬于外治療法。因此對于病變部位比較局限的肢體經(jīng)絡(luò)病，應(yīng)該先根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，以針刺治療為主以疏通局部的瘀滯，可適當(dāng)配合行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)的方藥以達(dá)到"以內(nèi)治外"的作用，提高療效。而對于無明顯病位或病位較為廣泛的疾病，很難根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證精確辨得病變經(jīng)絡(luò)、臟腑，這時就需要結(jié)合中醫(yī)辨證論治的思想，以臟腑辨證為主，四診合參，最終辨得病變臟腑。由于臟腑病病變較深、較重，僅以針灸治療提高機(jī)體自身的生理機(jī)能已力不能逮?？紤]先以方藥內(nèi)治為主，借助外源性藥物的輸入給予機(jī)體一定的幫助，提高其抗病祛邪能力，并可以配合針灸治療。根據(jù)疾病寒熱虛實(shí)的不同，可適當(dāng)選取募穴、原穴、下合穴、背俞穴等與臟腑直接相通的腧穴以“以外治內(nèi)”，在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)激發(fā)機(jī)體的自身能力。此即《素問·移精變氣論篇》所言“微針治其外，湯液治其內(nèi)”之意。

3 小結(jié)

《傷寒論》中的針（灸）藥選配是建立在對針、灸、藥三者作用的深刻洞悉基礎(chǔ)之上的，并以針?biāo)幉⒂脼橹饕獌?nèi)容。其針?biāo)幉⒂脤W(xué)術(shù)思想，不僅表現(xiàn)在針灸與藥物共同作用于同一病癥，而是在辨證的前提下，依據(jù)病情的發(fā)展變化，抓住某一階段的病機(jī)實(shí)質(zhì)［12］，將把握疾病動態(tài)變化的規(guī)律作為臨床辨證的前提并且適應(yīng)疾病表現(xiàn)和變化的多樣性，將辨證思維由靜態(tài)轉(zhuǎn)向動態(tài)，由分析走向綜合［13］。同時考慮不同疾病的特殊性及患病之人各方面的因素［14］，有機(jī)靈活地運(yùn)用針灸和方藥，使治療更具個體化、更有針對性?；蛳柔樅笏?、或先灸后藥、或輕癥用針重癥用藥、或針?biāo)幫?、灸藥共用，治分主輔、隨證施治。這種結(jié)合才是針?biāo)幒鲜┑膶?shí)質(zhì)和精髓，才是針?biāo)幉⒂玫淖罡呔辰纭?/p>

現(xiàn)代針灸學(xué)家魏稼教授曾感嘆［15］：“仲景對針灸治療各種病癥的論述，經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證，可重復(fù)性頗高，繼承發(fā)揚(yáng)其針灸學(xué)術(shù)思想與學(xué)說值得重視?！薄秱摗窞楹笫泪樉尼t(yī)家樹立了針?biāo)幗Y(jié)合、隨證施治之楷模，對于當(dāng)今針灸臨床具有重要參考價值。

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（本文編輯：張震之，于春泉）

Elementary analysis on the theory of matching of acupuncture（moxibustion）and Chinese herbs in Treatise on Cold-induced Diseases

TIAN Hong-fang，HE En-hui，CHEN Yin-xi，YANG Chao，TANG Jie，QIN Qiu-guo，ZHAO Ming-wen，ZHAO Ji-ping
（Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract:As the headstream of pharmacology of traditional Chinese medical formulae，Treatise on Cold-induced Diseases carefully and precisely selects and applies the needle，moxibustion and medicine，and it is the first book that records the applying of both acupuncture （moxibustion）and herbs in clinical practice. There are many aspects of the selection，such as first to select acupuncture then herbs，first moxibustion then herbs，acupuncture only，moxibustion only，herbs only，or combination of acupuncture and herbs. The misuse of acupuncture should be saved inversely by herbal medicine and the reasonable selection of the needle or herbs should according to the severity of diseases. Through organizing and analyzing the relevant sentences in the book，we hope to grasp their respective advantages and the interaction between each other and master the characteristics of the matching of acupuncture（moxibustion）and herbs. All the works we have done is in the interest of providing a reference for the acupuncture clinic.

Key words：matching of acupuncture and Chinese herb；combination of acupuncture and Chinese herb；clinical acupuncture；Treatise on Cold-induced Diseases

中圖分類號：R2-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1672-1519（2016）01-0018-04

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.01.05

*基金項(xiàng)目：北京市教育委員會“人才培養(yǎng)共建項(xiàng)目”；北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)；北京中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)重點(diǎn)課題（XJY12005）；北京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師獎項(xiàng)目。

作者簡介：田鴻芳（1987-），女，博士在讀，主要研究方向?yàn)椋横樉膬?yōu)勢病種的臨床研究。

通訊作者：趙吉平，E-mail：zjp7883@sina.com。

收稿日期：（2015-07-10）