董有文綜述，徐文貴審校

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院分子影像與核醫(yī)學診療科，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060）

綜述

硬化性肺泡細胞瘤的影像及臨床特征研究進展

董有文綜述，徐文貴審校

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院分子影像與核醫(yī)學診療科，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060）

硬化性肺泡細胞瘤；影像學；病理學；臨床特征

硬化性肺泡細胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）是一種少見的肺的良性腫瘤，過去最常用的名稱是1956年由Liebow和Hubbell首命名的肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing haemangioma，PSH）［1］。PSP的組織發(fā)生一直處于爭議中，間皮、內(nèi)皮、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞等起源均有報道，因此其名稱也多種多樣，1981年WHO肺腫瘤組織分類把PSH歸為腫瘤樣病變，《1999/2004年WHO/LASIC肺和胸膜組織學分類》劃為雜類腫瘤。隨著認識的不斷深入，免疫組化及超微結(jié)構(gòu)的研究表明這是一種起源于II型肺泡上皮細胞的腫瘤。稱為硬化性肺泡細胞瘤為合適［2］。最新的肺腫瘤組織學分類WHO（2015）更新的內(nèi)容之一就是正式稱這種肺腫瘤為硬化性肺泡細胞瘤［3］。本文就PSP的影像及臨床特征進行綜述。

1　臨床特點

PSP最常發(fā)生于亞洲地區(qū)的中年女性，男女比例約1∶5［4］。PSP多為查體發(fā)現(xiàn)，部分可有癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸背痛等［5］。這些癥狀無特征性，對癥狀出現(xiàn)的原因研究尚少。病變的占位效應及對周圍組織的壓迫可能是產(chǎn)生癥狀的原因，而部分研究顯示出現(xiàn)癥狀與否跟腫瘤的大小無關［6］。研究顯示有咯血的PSP組與其他PSP組之間的CT表現(xiàn)及臨床特征無統(tǒng)計學差異［2］。有癥狀的PSP需要與肺癌、肺結(jié)核、肺炎等疾病鑒別。

2　影像學表現(xiàn)

2.1 CT表現(xiàn)硬化性肺泡細胞瘤大小不一，平均直徑約2.8 cm，較大者直徑達11 cm，甚至可占據(jù)胸腔。PSP各葉均有分布，多見于肺野外帶、葉裂旁或近胸膜下，少數(shù)也可見于葉間裂、支氣管及縱隔內(nèi)。典型的CT征象有助于PSP的診斷及鑒別。

2.1.1暈征即病灶周圍出現(xiàn)的斑片狀磨玻璃影，其出現(xiàn)可能與腫瘤局部出血有關，也有觀點認為病灶沿Ⅱ型肺泡上皮播散形成了這一征象［2，7］。

2.1.2空氣新月征首先由Bahk等［8］在PSP中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為病灶周圍半月形或新月形無肺紋理區(qū)域，形成機制可能有：未分化的肺泡間質(zhì)細胞增生和透明樣變；腫瘤旁出血經(jīng)氣道排出后在瘤旁形成的空氣間隙，病灶周圍出現(xiàn)的肺氣腫及巨大氣囊腔也可以用此機制來解釋。

2.1.3肺動脈為主征、尾征、貼邊血管征前者指病灶周圍近肺門端的肺動脈管徑增粗，且與病灶分界欠清，尾征指從病灶周圍發(fā)出偏向肺門的尾狀結(jié)構(gòu)，其機制可能因該類富血供腫瘤在生長過程中需要更多的肺動脈供血及對鄰近血管的生長趨向性［2］。腫瘤壓迫、推擠周圍血管結(jié)構(gòu)，形成聚攏、包繞時，在增強CT上表現(xiàn)為病灶表面多個結(jié)節(jié)狀或弧形強化的血管斷面影，即貼邊血管征。

2.1.4假包膜征定義為病灶周圍鄰近受壓的肺實質(zhì)形成類似包膜的結(jié)構(gòu)包繞病灶，Shin等［2］的研究中50%的PSP出現(xiàn)了假包膜征。而國內(nèi)研究顯示PSP大體病理上可有完整包膜及假包膜，二者比例相當［9］。

2.1.5其它PSP囊變率可達50%，其機制可能跟腫瘤血供豐富，容易出血有關。PSP內(nèi)也可發(fā)生鈣化，多為點狀、礫樣鈣化，較大者可呈斑片狀鈣化，鈣化來源可能是膽固醇結(jié)晶［10］。

多期增強CT顯著強化的特點有助于該病的診斷［11］，造成高強化的原因可能與PSP中含有血管瘤成分有關，有研究用CD31抗體標記PSP組織中的血管內(nèi)皮細胞，并計算微血管密度，結(jié)果表明，顯著強化的原因是由病灶內(nèi)的微血管密度的成分決定的［12］。PSP的強化方式均勻與否與其大小有關，小于3 cm的病灶多強化均勻，而大于3 cm的病灶多呈不均勻強化，而不均勻強化可能跟PSP的出血區(qū)、乳頭狀區(qū)、硬化區(qū)、實性區(qū)所占的比例有關［13］。

2.2 PET/CT在PET或PET/CT檢查中，PSP多為輕度［14］、斑片樣攝取［10，15］，與病灶直徑呈正相關，小的病灶攝取較低可能受限于分辨率及部分容積效應［16］。PSP出現(xiàn)攝取的原因也可能因其有低度惡性腫瘤的特點，伴隨PSP形態(tài)不規(guī)則或伴有縱隔淋巴結(jié)腫大時與肺癌難以鑒別。

2.3 MR肺部腫瘤常規(guī)不做MR掃描，相關研究不多，而MR影像有助于PSP的診斷。研究顯示PSP在T1和T2加權(quán)像呈高低信號的混合區(qū)，增強后T1加權(quán)像明顯強化，T1加權(quán)像高信號區(qū)域?qū)缓该骷毎挠不瘏^(qū)，T2加權(quán)像低信號對應腫瘤的出血及纖維化區(qū)域，而T2加權(quán)像高信號區(qū)對應富含血管的血管瘤樣結(jié)構(gòu)區(qū)［17］。

典型的PSP影像表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形結(jié)節(jié)或團塊，出現(xiàn)上述典型的CT及PET/CT顯像特點時，要考慮到PSP的診斷。然而，需要注意的是，類似征象亦可在肺曲菌病、肺癌、肺肉瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)核瘤和肺膿腫中出現(xiàn)，目前來說，病理診斷仍是PSP診斷的金標準。

3　病理學研究

細針穿刺誤診率較高，不能單獨以此來確診PSP［18-19］。術中冰凍同樣容易誤診為肺癌、炎性假瘤及低度惡性腫瘤，引起擴大切除［4，20］。PSP大多數(shù)是通過術后病理確診的，常見的手術方式有楔形切除、肺葉切除及腫物切除等。

病理上PSP有兩種細胞構(gòu)成，立方細胞，又叫襯底細胞、上皮樣細胞、表面細胞、表面立方細胞等，多角形細胞又叫圓形細胞、蒼白細胞等（為便于區(qū)分及避免混淆，本文前者統(tǒng)稱表面細胞，后者統(tǒng)稱圓形細胞）。對兩種細胞的研究顯示，表面細胞和圓形細胞具有同樣的單克隆能力，證明PSP是一種腫瘤，而非腫瘤樣病變。免疫組化和超微結(jié)構(gòu)標志物的研究顯示，表面立方細胞起源于II型肺泡上皮細胞，而圓形細胞起源于多潛能原始呼吸上皮細胞，并具備多向分化的能力［21］。

常用免疫組化指標及研究回顧：早期國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PSP中CgA（chromogranin A）和NSE（neuroendocrine markers）呈陽性，而且大部分患者有降鈣素、胃泌素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的表達，認為這是一種良性肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。較大樣本研究顯示，TTF-1（thyroid transcription factor-1）在PSP的表面細胞和圓形細胞中均有表達，神經(jīng)內(nèi)分泌標志物散在陽性，提示這是一種由未分化的原始呼吸上皮構(gòu)成的腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌標志物的存在表示原始呼吸細胞向神經(jīng)內(nèi)分泌表型分化，或者是由PSP誘導的神經(jīng)內(nèi)分泌樣增生；同時這些研究也通過其他免疫組化標志物的表達結(jié)果對內(nèi)皮、肌上皮、間皮來源的可能性一一排除。部分女性患者中發(fā)現(xiàn)了雌激素和孕激素受體的表達，這些激素促進原始呼吸上皮向圓形細胞和表面細胞分化，在PSP發(fā)揮促進生長，分化和表面活性劑生產(chǎn)中起重要作用［22-23］。多數(shù)研究認為表面細胞和圓形細胞來自共同的祖細胞，對E-cadherin、βcatenin、Axin、C-myc、p63、p40和p120ctn等在肺PSP的表達的研究中發(fā)現(xiàn)，表面細胞類似于肺泡Ⅱ型上皮細胞的炎性增生，主要特征是正常表達E-cadherin和β-catenin，而圓形細胞缺乏E-cadherin、Axin和β-catenin的表達，分化不如表面細胞成熟，圓形細胞C-myc、p63和p40的表達高于表面細胞，提示這些細胞可能具有更高的增殖活性［24-26］。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、TTF-1和EMA在表面細胞和圓形細胞均表達，Napsin-A和CKpan表達于表面細胞，Vimentin表達于圓形細胞，Syn、CgA、CD56及Ki-67在圓形細胞中部分表達，CD34和Calretinin在兩種細胞均不表達［27-30］。

綜上，PSP可能起源于原始呼吸道上皮，其大體形態(tài)及鏡下的“兩種細胞（即表面細胞和圓形細胞），4種結(jié)構(gòu)（即出血區(qū)、乳頭狀區(qū)、硬化區(qū)、實性區(qū)）”是支持診斷的重要依據(jù)，泡沫樣細胞灶性聚集及肥大細胞散在分布對PSH診斷及鑒別診斷有重要提示意義，結(jié)合EMA、CKpan、TTF-1、Napsin-A、Vimentin、ER、PR等免疫組化標記可以有效診斷和鑒別診斷PSH。

4　鑒別診斷

PSP被認為是一種良性的肺腫瘤，常為邊緣光滑的結(jié)節(jié)或腫塊，需要與下列疾病進行鑒別診斷：（1）早期周圍型肺癌：常?？梢姺秩~、毛刺、胸膜凹陷征及細支氣管充氣征，增強掃描時其持續(xù)強化程度及峰值均遜于PSP；（2）錯構(gòu)瘤：爆米花樣鈣化與脂肪成分的出現(xiàn)有助于診斷錯構(gòu)瘤，PSP的鈣化多為點狀鈣化，中心出現(xiàn)囊變時的CT值高于脂肪密度；（3）肺結(jié)核球：常出現(xiàn)衛(wèi)星灶，發(fā)病年齡段多為青年，而PSP多無衛(wèi)星灶，發(fā)病以中年女性居多，增強掃描結(jié)核球強化程度不如PSP顯著；（4）肺曲霉球：影像上可有暈征及空氣新月征，其形態(tài)多樣，曲霉球可隨體位變化而移動，增強掃描一般無強化；（5）炎性假瘤：形態(tài)多不規(guī)則，邊緣可見長毛刺，邊界欠清晰，常累及臨近胸膜、引起胸膜增厚及少量胸腔積液等繼發(fā)改變而與PSP鑒別不難；（6）轉(zhuǎn)移瘤：雙肺多灶性PSP需要與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，后者常有原發(fā)腫瘤病史，PET/CT檢查有助于二者鑒別。PSP也會出現(xiàn)下面一些不常見的表現(xiàn)，此時與上述疾病鑒別困難，需要及早活檢確診。

5　不常見表現(xiàn)

PSP本身是一種不常見的良性腫瘤，目前對其不典型表現(xiàn)仍認識不足，簇狀分布［7］、空洞樣改變［4，6，31］及片狀實變樣［32-33］等表現(xiàn)時診斷尤其困難。盡管PSP為一種良性腫瘤，多發(fā)PSP、PET/CT呈較高攝取及伴有原發(fā)惡性腫瘤病史，易誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤［34-36］。近年來PSP多發(fā)的比率增高，但不排除這與小樣本量和檢查技術水平的提高有關。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［37-38］、臟器轉(zhuǎn)移及胸膜播散［39］也有報道。PSP可伴發(fā)其他腫瘤如家族性腺瘤樣息肉病、結(jié)腸癌、胸膜間皮瘤、乳腺癌、肺類癌、惡性黑色素瘤，或同時伴有腎癌和脂肪肉瘤等，PSP與惡性腫瘤是否有某種關系，尚需大樣本的研究進行探討。

6　治療及預后

手術切除是PSP首選的治療方式［40］，并發(fā)咯血時介入栓塞治療可能有一定價值［41］。有學者認為，如果能夠明確PSP的診斷，鑒于PSP患者可以長期帶瘤生存，也許可以避免手術。雖然術后復發(fā)者也有報道，但該病預后較好，即使出現(xiàn)淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，迄今為止并未出現(xiàn)PSP致死的報道。

PSP女性發(fā)病率高，部分病灶高表達ER及PR，激素是否可以用于PSP的治療尚待研究。鑒于這是一種良性的腫瘤，如果激素療法可以治愈PSP，那么更多的患者將從中受益。

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（2016-02-03收稿）

R734.2

A

1006-8147（2016）05-0463-03

董有文（1986-），男，碩士在讀，研究方向：影像醫(yī)學與核醫(yī)學；通信作者：徐文貴，E-m ail：wenguixy@tom.com。