陽偉紅，張 磊，周桂桐

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

楊繼洲診療思維探析

陽偉紅1，張 磊2，周桂桐1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

對(duì)楊繼洲及《針灸大成》中所體現(xiàn)的部分學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了闡述，認(rèn)為楊繼洲診療思維的精髓是辨證審因，參脈論證，重視脾胃。楊繼洲重視井穴、效穴、奇穴和對(duì)穴；善用手法，針有補(bǔ)瀉；重視針、灸、藥、摩合用。楊繼洲的診療思維在辨證審因思想的指導(dǎo)下，付諸臨床實(shí)踐，施穴、用藥獨(dú)具特色，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。

楊繼洲；針灸大成；診療思維

楊繼洲（約公元1522—1620年），名濟(jì)時(shí)，浙江三衢（今浙江衢縣）人。據(jù)《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》王國光敘稱，他“幼業(yè)舉子，博學(xué)績文”，“祖父官太醫(yī)，授有真秘”，明世宗朝，“侍內(nèi)廷，功績懋著……聲名籍甚”。可見楊繼洲家學(xué)淵源，聲望甚高［1］?！夺樉拇蟪伞肥菞罾^洲在《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》的理論上，匯集歷代醫(yī)家流派和自身的臨床經(jīng)驗(yàn)所著，是針灸學(xué)中流傳最廣、影響最大的著作之一。

1 楊繼洲診療思維的理論基礎(chǔ)

楊繼洲臨證以《素問》、《難經(jīng)》為準(zhǔn)繩，不僅認(rèn)為《素問》、《難經(jīng)》為醫(yī)學(xué)之源，還主張窮究諸家之說［2］，以知內(nèi)難之后后世學(xué)術(shù)之發(fā)展。楊繼洲精通脈學(xué)，善于辨證論治。且他深知脈診在中醫(yī)診療中的重要作用，把診脈作審查病因病機(jī)，制定治療法則和治療方法的重要依據(jù)。

《針灸大成》取用《神應(yīng)經(jīng)》、《素問》、《針灸大全》、《難經(jīng)本義》、《針灸聚英》等醫(yī)學(xué)典籍以及當(dāng)時(shí)的抄本醫(yī)書，結(jié)合楊繼洲個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)先賢醫(yī)論詳加注釋并予以發(fā)揮，對(duì)明代以前的針灸理論和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)匯編，是繼《內(nèi)經(jīng)》和《針灸甲乙經(jīng)》之后對(duì)針灸學(xué)術(shù)的第3次大總結(jié)。

2 楊繼洲診療思維的精髓

辨證審因，參脈論證，重視脾胃是楊繼洲診療思維的精髓。眾所周知，辨證論治是中醫(yī)理論的核心，楊繼洲的診療驗(yàn)案中，隨處可見他根據(jù)不同的辨證采取的施治方法，既有同穴異病又有同病異穴，范圍十分廣泛。

如在楊繼洲醫(yī)案的第1篇中，治滕柯山母手臂不舉，楊繼洲舍證從脈，取肺俞、曲池、三里穴針之，又復(fù)投以除濕化痰之劑［3］。楊繼洲把辨脈視為明證的關(guān)鍵。剖析滕柯山之母一案，楊繼洲不迷于標(biāo)象，認(rèn)為此證“若作虛冷，愈補(bǔ)痰愈結(jié)”。由此可見楊繼洲臨證精思脈理，注重脈證合參［4］。楊繼洲尤重脾胃［2］，臨床始終以脾胃為念，認(rèn)為“脾胃乃一身之根蒂，五行之成基，萬物之父母”。

3 楊繼洲診療思維的具體體現(xiàn)

楊繼洲的診療思維形成于大量古醫(yī)籍的理論精華，也是他個(gè)人中醫(yī)學(xué)思維的升華，在辨證審因思想的指導(dǎo)下，最終均付諸臨床實(shí)踐，具體內(nèi)容如下。

3.1 重視井穴、效穴、奇穴和對(duì)穴

3.1.1 拓展井穴理論 楊繼洲十分重視井穴的作用，如在《針灸大成》中其按氣血流注運(yùn)行次序?qū)ㄔO(shè)專章討論，用以強(qiáng)調(diào)和突出井穴作為人體十二經(jīng)穴之首在全身穴位中的重要地位。且《針灸大成》還將井穴作用具體化，如對(duì)針刺深度有l(wèi)、2、3分深和深度不做具體規(guī)定的針刺方法［2］，是現(xiàn)存對(duì)井穴論述最全面的針灸典籍。

3.1.2 注重效穴與奇穴 楊繼洲在“穴有奇正策”中云：“圣人之定穴也，……通于奇正之外者，斯足以神濟(jì)世之術(shù)?！保?］且《針灸大成》卷七也專立“經(jīng)外奇穴”一節(jié)，獨(dú)立論述了35個(gè)經(jīng)外奇穴的名稱和主治。

3.1.3 開創(chuàng)對(duì)穴——四關(guān)穴 四關(guān)穴即合谷、太沖的總稱，為對(duì)穴范疇。首見于《針灸大成》載：“四關(guān)穴，即兩合谷、兩太沖穴是也?！焙瞎?、太沖相配，一升一降，相互為用，具有解痙鎮(zhèn)靜、調(diào)暢氣機(jī)的作用。在《針灸大成》中對(duì)四關(guān)穴也做出了專門的論述，如“六臟有十二原，出于四關(guān)”。且現(xiàn)代研究表明［2］，其臨床應(yīng)用涉及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病。

3.2 善用手法，針有補(bǔ)瀉

3.2.1 大小補(bǔ)瀉法開手法定量之先河 楊繼洲的大小補(bǔ)瀉法是手法定量之先河［6］，《針灸大成》曰：“有平補(bǔ)平瀉，謂其陰陽不平而后平也。……刺有大補(bǔ)大瀉，惟其陰陽俱有盛衰，內(nèi)針于天地部內(nèi)，俱補(bǔ)俱瀉?！贝笱a(bǔ)大瀉是在穴位規(guī)定的針刺深度做大幅度提插，具有刺激量大的特點(diǎn)。平補(bǔ)平瀉刺激量較為平和，提插幅度適中。楊繼洲認(rèn)為若病癥出現(xiàn)陰陽乖常比較嚴(yán)重的病理情況，如出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)或臟腑的寒熱虛實(shí)等病理變化時(shí)，則必須采用大補(bǔ)大瀉的手法，小補(bǔ)小瀉之法已達(dá)不到療效［7］。

3.2.2 創(chuàng)立十二字針刺口訣和下手八法 楊繼洲通過對(duì)經(jīng)典著作的研讀并結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“十二字分次第手法”，該法包括抓切、持針、口溫、進(jìn)針、指循、爪攝、退針、搓針、捻針、留針、搖針及拔針“十二法”，簡稱“十二歌”。歌訣中不僅說明了針刺操作要點(diǎn)，還闡述了其作用，對(duì)現(xiàn)今學(xué)者仍有很高的參考價(jià)值［8］。且楊繼洲還在十二字分次第手法及竇漢卿的“手指補(bǔ)瀉十四法”的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了“揣、爪、搓、彈、搖、捫、循、捻”8種基本手法，簡稱下手八法［9］，可分施于針刺的不同階段。以“捻”為例說明，針刺得氣后，在得氣處小幅度捻轉(zhuǎn)，指力沉重向下，拇指向前左轉(zhuǎn)時(shí)用力重，向后右轉(zhuǎn)時(shí)用力輕為補(bǔ)法；得氣后，在得氣處小幅度捻轉(zhuǎn)，指力浮起向上，拇指向后右轉(zhuǎn)時(shí)用力重，向前左轉(zhuǎn)還原時(shí)用力輕為瀉法［10］。

3.2.3 發(fā)展透穴法 楊繼洲在《玉龍歌》治療偏頭痛1針2穴的基礎(chǔ)上發(fā)展了多種透穴法。如口眼斜者，“地倉針向頰車，頰車之針，向透地倉”；雙目紅腫者“，魚尾針透魚腰”［11］。楊繼洲對(duì)透穴法的發(fā)揮對(duì)完善針法理論做出了較大貢獻(xiàn)。

3.2.4 完善繆刺法 繆刺法首載于《素問》，又稱交經(jīng)繆刺，楊繼洲《針灸大成》載：“病在氣分，游走不定；病在血分，沉著不移……須知在氣分者，上有病下取之，下有病上取之，在左取右，在右取左?！逼淇姶谭ǘ嘤糜跉夥植　４送?，《針灸大成》中還有陽中隱陰、陰中隱陽等多種針刺手法［2］，進(jìn)一步完善了繆刺法。

3.2.5 “通關(guān)交經(jīng)”法的提出 交經(jīng)針法始于明代徐鳳的《針灸大全》［12］，楊繼洲在其基礎(chǔ)上結(jié)合其他醫(yī)家的針刺特點(diǎn)提出了關(guān)節(jié)交經(jīng)、五臟交經(jīng)、通關(guān)交經(jīng)、隔角交經(jīng)4種交經(jīng)方法［13］。如“通關(guān)交經(jīng)”，是先蒼龍擺尾，后赤鳳搖頭，再行上下八指法，關(guān)節(jié)宣通氣自流［14］。

3.2.6 穴法上遵循按經(jīng)取穴，奇正相輔 針灸處方是針灸醫(yī)生為患者實(shí)施治療前詳細(xì)制定的治療方案，它一般遵循的選穴原則是近部選穴、遠(yuǎn)部選穴和辨癥選穴等［15］。按經(jīng)取穴是針灸選穴的基本規(guī)律之一。楊繼洲在“頭不多灸策”中道：“陰陽之運(yùn)有經(jīng)絡(luò)，循其經(jīng)而按之，則氣有連屬，而穴無不正，癥無不除。”這與其“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的取穴思想相合。他認(rèn)為按經(jīng)取穴是經(jīng)絡(luò)理論對(duì)針灸臨床治病的重要指導(dǎo)思想，故此才有了“欲去腹中之疾，則灸二里……欲拯手臂，則取肩髃、曲池”之論［16］。腧穴可分為“正穴”（即經(jīng)穴）、“奇穴”和“阿是穴”［17］，楊繼洲在穴法上遵循按經(jīng)取穴的原則，主張奇正穴和奇穴相輔為用。

3.3 針、灸、藥、摩并用 《針灸大成》中共有29則針灸醫(yī)案，通過研讀不難發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)案都具有針?biāo)幉⒅?、善于體現(xiàn)針刺手法的特點(diǎn)［18］。在辨證審因思想的影響下，楊繼洲提出針、灸、藥物并重的主張。如他在“諸家得失策”中提出，人之為病，致病之因各有不同。有病在里的、病在血脈的、病在腸胃的，所以臨床治法亦不容一律。而針、灸、藥物各有所長，針刺長于行氣，灸法長于散郁，而湯藥長于治內(nèi)。楊繼洲主張急重之癥多用針治，慢性疾病針灸藥三者結(jié)合［6］。

楊繼洲尤其注重針法和灸法。如“諸家得失策”中提到動(dòng)、搖、進(jìn)、退、搓、彈、攝、按等針刺手法；在“頭不多灸策”中提到了“明呼吸補(bǔ)瀉之宜”；“穴有奇正策”中論述了針灸的數(shù)與法［19］。楊繼洲對(duì)灸法也有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，他大量收錄各家灸法和治驗(yàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)揣穴與體位、施術(shù)先后、艾炷大小、壯數(shù)多少、點(diǎn)艾火、發(fā)灸瘡等問題進(jìn)行系統(tǒng)整理，創(chuàng)新形成楊繼洲臨床灸療特色［20］。楊繼洲對(duì)按摩療法的重視程度從《針灸大成》專立按摩一卷亦可見一斑［21］。根據(jù)病位、癥狀等，判斷采用何種治療方法療效最佳，是楊繼洲治驗(yàn)的一大特點(diǎn)。

4 小結(jié)

楊繼洲精通中醫(yī)理論，施治靈活，能發(fā)揮各法的優(yōu)點(diǎn)，且根據(jù)豐富的臨床實(shí)踐，尊古而不泥古，提出了許多卓越的見識(shí)。其診療思維形成于大量古醫(yī)籍的理論精華，并結(jié)合個(gè)人中醫(yī)學(xué)思維得到升華。并在辨證審因思想的指導(dǎo)下，付諸臨床實(shí)踐，用穴、用藥等頗具特色。由此可見楊繼洲及《針灸大成》對(duì)中國針灸醫(yī)學(xué)做出的巨大貢獻(xiàn)。楊繼洲精湛的醫(yī)術(shù)、嚴(yán)密的診療思維及其理論聯(lián)系實(shí)際、敢于質(zhì)疑和發(fā)揚(yáng)的治學(xué)態(tài)度，都值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。

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Analysis of YANG Ji-zhou's diagnosis and treatment thoughts

YANG Wei-hong1，ZHANG Lei2，ZHOU Gui-tong1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

R2-52

A

1673－9043（2016）01－0005-03

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.01.01

陽偉紅（1988-），女，博士研究生，研究方向?yàn)獒樉耐颇脤W(xué)、高等醫(yī)學(xué)教育。

周桂桐，E-mail：ouyang8463@126.com。

（2015-11-14）