周立江，殷東風(fēng)

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽　110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，沈陽　110033）

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以“調(diào)暢氣機(jī)”理論為指導(dǎo)運(yùn)用柴胡劑治療腫瘤探析*

周立江1，殷東風(fēng)2

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，沈陽110033）

摘要：腫瘤病是一類全身性疾病的局部表現(xiàn)，中醫(yī)藥治療腫瘤總的原則扶正祛邪。腫瘤為有形之邪，其內(nèi)在病機(jī)往往伴隨氣機(jī)失調(diào)。結(jié)合《傷寒論》中柴胡劑具有和解少陽，疏通內(nèi)外，調(diào)暢全身氣機(jī)的作用，故在臨床辨證施治，以“調(diào)暢氣機(jī)”理論運(yùn)用柴胡劑治療腫瘤，收到較好療效。因而對(duì)其理論依據(jù)、臨床實(shí)踐、實(shí)驗(yàn)研究及柴胡劑安全性方面進(jìn)行分析總結(jié)，以期更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：調(diào)暢氣機(jī)；柴胡劑；腫瘤

腫瘤被認(rèn)為是一種“慢性病”的觀念正逐漸為人們接受，“帶瘤生存”和提高生活質(zhì)量也被納入臨床治療療效評(píng)價(jià)體系。中醫(yī)在改善癥狀提高抗病能力具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)治療腫瘤總的原則扶正祛邪是根本大法。目前扶正方面主要包括益氣健脾，滋陰養(yǎng)血，溫補(bǔ)腎陽［1］。腫瘤為有形之邪，其內(nèi)在病機(jī)往往伴隨氣機(jī)失調(diào)，因而提出以“調(diào)暢氣機(jī)”為治療腫瘤扶正原則重要補(bǔ)充，以此為指導(dǎo)，展開了一系列研究，并取得了預(yù)期效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　以“調(diào)暢氣機(jī)”為法治療腫瘤的理論基礎(chǔ)

人體的生命活動(dòng)有賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，《素問·六微旨大論》說：“升降出入，無器不有。”“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”《內(nèi)經(jīng)》言：“百病生于氣?！闭f明氣機(jī)失調(diào)對(duì)人體各臟腑組織器官的生理活動(dòng)有重大影響，在病理情況下，氣的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，中醫(yī)概稱為“氣機(jī)失調(diào)”，或謂之“氣機(jī)不和”。氣機(jī)失調(diào)有多種表現(xiàn)形式：如在機(jī)體局部阻滯不通時(shí)，稱為“氣滯”；如上升太過或不及為“氣逆”；氣的升舉無力則“氣陷”。腫瘤疾病在中醫(yī)范疇，多稱為“積聚”，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“積者，臟病也，終不移?！薄吨T病源候論·積聚病諸候》云:“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也。”［2］瘤體是整體病變的局部征象，病機(jī)虛實(shí)夾雜，多臟同病、多證交錯(cuò)，以及干預(yù)措施如手術(shù)、放療、化療，內(nèi)分泌治療深刻影響著腫瘤疾病的證的變化。殷東風(fēng)教授認(rèn)為癌病之積聚特點(diǎn)，首先在機(jī)體局部阻滯氣的運(yùn)行。病始于無形之氣，腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程來看，多是在臟腑氣機(jī)逆亂，郁而不伸的基礎(chǔ)上，氣不布津而痰凝，氣結(jié)血阻而成瘀，導(dǎo)致病理因素如痰濕毒瘀雜合，與癌毒互為郁釀搏結(jié)而為病，臨床癥狀各異。氣的升降出入正常與否對(duì)于整個(gè)機(jī)體代謝（包括氣、血、精、津液之間的轉(zhuǎn)化）起著關(guān)鍵性作用，因而提出以“調(diào)暢氣機(jī)”理論為基本法治療腫瘤。

柴胡劑是《傷寒論》中以柴胡為主藥并且以柴胡命名的一類方劑。小柴胡湯是柴胡劑的代表，亦是諸方的基礎(chǔ)。包括小柴胡湯以及以小柴胡湯為核心的柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等6首方劑。張仲景為少陽病創(chuàng)立治法“和法”［3］，和法代表方劑為小柴胡湯。金代成無己《傷寒明理論》繼承和發(fā)揮張仲景學(xué)術(shù)思想，明確提出小柴胡湯為“和解表里之劑”，認(rèn)為“不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣”［4］。唐容川以小柴胡湯為“達(dá)表和里，升清降獨(dú)之活劑”，“為通利三焦，治肺調(diào)肝，和榮衛(wèi)之良方”［5］。內(nèi)調(diào)升降，外和出入，使氣血和順。人體之氣的“升降出入”與“樞機(jī)”關(guān)系十分密切［6］。樞機(jī)規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)是氣升降出入有序運(yùn)行的關(guān)鍵。首先，由于少陽病的位置半表半里，既是太陽病傳入陽明的樞機(jī)，又是三陽病傳入三陰的樞機(jī)，屬于過渡位置，故氣的升降出入容易失常。二是少陽亦表亦里，內(nèi)外無處不及，符合氣的“升降出入，無器不有”之特點(diǎn)。三是少陽之氣喜疏泄條達(dá)。四是少陽病多有兼夾證。

“和法”十分重視調(diào)理氣機(jī)。通過調(diào)理氣的升降出入，“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”，是“和法”的內(nèi)在要求。“和法”十分重視調(diào)理氣機(jī)。通過調(diào)理氣的升降出入，“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”，是“和法”的內(nèi)在要求。和法的代表方小柴胡湯中由柴胡、黃芩、人參、大棗、半夏、生姜、甘草7味藥來實(shí)現(xiàn)。這7味藥具備苦降、辛開、甘補(bǔ)功效。故治療外感表證，既可攻邪，又可扶正。從藥物組成中有收有散、有攻有補(bǔ)的作用。小柴胡湯以“和”而調(diào)少陽樞紐不利諸證，加桂枝（柴胡桂枝湯）則可以和而汗之，和而兼加桂枝干姜（柴胡加桂枝干姜湯）則可和而溫之、加龍骨牡蠣（柴胡加龍骨牡蠣湯）則和而安神，大柴胡湯輕下，加芒硝（柴胡加芒硝湯）則可和而峻下。該方所治療內(nèi)傷雜病廣泛，包括表里失和，營衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調(diào)等諸多病機(jī)?？梢姴窈鷦┲委熂膊￡P(guān)鍵在于宣暢三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。氣機(jī)暢，則百病不生。故以調(diào)暢氣機(jī)法立論治療腫瘤，選方非柴胡劑（小柴胡湯為代表方）莫屬。

2　以“調(diào)暢氣機(jī)”為法治療腫瘤的臨床實(shí)踐

邢向榮等［7-8］分析柴胡劑治療41例門診腫瘤患者，癥狀完全緩解31.7%（13例），部分完全緩解13例（31.71%）；部分緩解24例（58.53%）；未緩解4例（9.76%）。對(duì)完全緩解和部分緩解的療程進(jìn)行分析，平均療程為7.32周，最短為1周，最長為50周，中位病程為4周。其中，服用柴胡劑期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的為0例。趙楠楠等［9］采用回顧性方法對(duì)35例氣機(jī)阻滯型肺癌患者應(yīng)用柴胡龍牡湯加減后改善情況進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析，治療后31%患者功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）明顯改善。患者證候的改善總有效率也達(dá)82.8%。該研究所用柴胡龍牡湯有所化裁，減鉛丹，對(duì)癥添加具有清熱解毒軟堅(jiān)散結(jié)的抗腫瘤藥物、化痰止咳平喘入肺經(jīng)的藥物、以及扶正益氣藥物。在調(diào)暢全身氣機(jī)同時(shí)，配合抗腫瘤藥物以及止咳化痰等辨證施治，靈活運(yùn)用，標(biāo)本同治，在臨床取得較好的療效。崔曉天以殷東風(fēng)教授門診的77例乳腺癌術(shù)后患者為研究對(duì)象，觀察其運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療乳腺癌術(shù)后患者的臨床療效。結(jié)果，口服柴胡加龍骨牡蠣湯加減飲片對(duì)于15種癥狀的均有顯著的改善作用（P＜0.05），癥狀改善率最高的前五項(xiàng)分別為煩躁85.71%、飲食欠佳83.33%、自汗盜汗79.07%、胸脅脹痛78.57%和疼痛76.66%；患者的整體機(jī)能，體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PS）改善率為42.9%［10］。陳永和［11］也運(yùn)用“調(diào)暢氣機(jī)”理論，分別以溫陽調(diào)氣、清熱調(diào)氣、補(bǔ)中益氣對(duì)3例晚期胃癌進(jìn)行辨證施治，均不同程度緩解患者的癥狀。

非小細(xì)胞肺癌合并胸水是導(dǎo)致患者死亡最常見的并發(fā)癥之一，為腫瘤細(xì)胞累及胸膜，表現(xiàn)為胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀，屬中醫(yī)“懸飲”范疇。徐麗等［12］觀察34例合并胸腔積液的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。并對(duì)肺癌胸水的治療大體上分為兩類，包括益氣健脾利水、調(diào)肝化氣行水。具體用藥上，益氣健脾利水以四君子湯為基本方，組成為太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，調(diào)肝化氣行水以柴胡龍骨牡蠣湯為基本方，組成是柴胡、半夏、黃芩、炙甘草、太子參、生龍骨、生牡蠣，加減應(yīng)用利水藥。以柴胡龍骨牡蠣湯為底方配合利水藥的應(yīng)用治療肺癌合并胸水患者，通過改善氣的升降運(yùn)動(dòng)，調(diào)氣以行水，使患者氣機(jī)順暢，改善水液代謝，達(dá)到“氣順則一身之津液亦隨氣而順”的目的［13］。認(rèn)為對(duì)肺癌胸水，不應(yīng)局限于益氣、健脾滲濕、溫陽化水的治療，同時(shí)還應(yīng)注重“調(diào)暢氣機(jī)以化氣行水”在該病治療中的應(yīng)用。韓桂香等［14］研究也提示小柴胡湯為基礎(chǔ)方，配合腫瘤患者不同治療方法，如針對(duì)放療、化療的辨證施治，療效顯著。

惡性腫瘤患者，往往伴有不同程度的情志抑郁，表現(xiàn)出情緒低落、焦慮、敏感、恐懼、絕望、情緒急躁易怒等情志改變。放化療等導(dǎo)致的不良反應(yīng)，也降低了患者的生活質(zhì)量?！秱摗返?07條：“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！迸R床常將本方作為安神劑的代表方之一，用于精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如精神分裂癥、抑郁癥躁狂型、癲癇、更年期綜合征、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥等的治療。何帥等［15］設(shè)計(jì)了柴胡龍牡湯治療惡性腫瘤憂郁隨機(jī)平行對(duì)照研究，結(jié)果提示柴胡加龍骨牡蠣湯加減方可以改善腫瘤患者抑郁心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

3　以“調(diào)暢氣機(jī)”為法治療腫瘤的實(shí)驗(yàn)研究

為了進(jìn)一步驗(yàn)證和探索柴胡劑的抗腫瘤機(jī)制，通過體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，柴胡龍牡湯具有抑制腫瘤生長的作用；此外，還可通過提高Th1型細(xì)胞因子干擾素-γ （IFN-γ）的水平，降低Th2型細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-10（IL-10）的優(yōu)勢(shì)表達(dá)，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）活性，顯著升高CD4+細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值，改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能［16］。潘玉真等［17］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)柴胡劑可誘導(dǎo)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）產(chǎn)生，下調(diào)Bcl-2蛋白的表達(dá)，明顯增加Bax及Caspase-3的表達(dá)，從而使Bcl-2/Bax的比值降低，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。梁靚靚等［18］則觀察到小柴胡湯可能下調(diào)腫瘤組織血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），從而抑制Lewis肺癌生長。由此可見，柴胡劑抗腫瘤作用，可能與改善免疫功能、促凋亡、抗血管生成等，多靶點(diǎn)、多途徑共同作用的結(jié)果。

4　柴胡劑安全性研究

1996年日本厚生省在“緊急安全情報(bào)”中提出了關(guān)于小柴胡湯嚴(yán)重的不良反應(yīng)，間質(zhì)性肺炎的“警告”。但已有分析表明，出現(xiàn)中藥毒性反應(yīng)有藥物的誤用、服藥劑量過大或時(shí)間過長，或者配伍不當(dāng)?shù)仍?，功效和毒性的表達(dá)與證候關(guān)系密切［19］?！吨腥A人民共和國藥典》2010年版記載柴胡用量為3～9 g。在清等［20］研究所使用的的柴胡復(fù)方中，柴胡用量一般為6～15 g，以10 g居多。在臨床實(shí)踐中未出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。通過對(duì)口服柴胡復(fù)方299例分析總結(jié)，患者服用柴胡復(fù)方最長達(dá)4 a，觀察期間應(yīng)用柴胡總計(jì)量最大者為1620g，最小者為300g，其中每劑中柴胡計(jì)量為6～15 g，柴胡應(yīng)用10 g者居多。劑量合理、配伍正確地使用柴胡復(fù)方治療惡性腫瘤時(shí)無劫肝陰等明顯的毒副作用發(fā)生。

5　小結(jié)

癌病總屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)者不外乎氣阻、痰濕、瘀血、熱毒。扶正必從先后天之本入手，而調(diào)脾胃腎，則以調(diào)氣為先［21］?！鹅`蘭要覽》云:“治積之法，理氣為先?！睂?duì)于痰瘀毒，《丹溪心法·痰》言:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄堆C論》則強(qiáng)調(diào)瘀血是積聚發(fā)生的重要病機(jī)，認(rèn)為“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物張景岳在《景岳全書·血癥》云:“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！笨梢?，治療癌病“調(diào)暢氣機(jī)”的重要性［22］。

上述研究總結(jié)“調(diào)暢氣機(jī)”理論的內(nèi)涵，即結(jié)合氣機(jī)升降理論，宣暢三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，將藥物的升降浮沉和各臟腑氣機(jī)運(yùn)行特點(diǎn)相結(jié)合，指導(dǎo)臨床用藥。以“調(diào)暢氣機(jī)”理論為指導(dǎo)，選用柴胡劑以基礎(chǔ)方加減治療惡性腫瘤，對(duì)癥狀緩解，改善患者生活質(zhì)量療效顯著。其動(dòng)物體內(nèi)研究提示，中藥復(fù)方的療效不僅只有抗腫瘤效應(yīng)，可能促進(jìn)免疫和骨髓功能恢復(fù)。免疫和骨髓功能相當(dāng)于正氣，“調(diào)暢氣機(jī)”可使患者體力、免疫功能等各方面得到恢復(fù)。但以上臨床研究，多為胸腹部腫瘤（以肺癌、乳腺癌、肝癌為主），《素問·五臟生成論》中“諸氣者皆屬于肺”，以及肝主情志，所以取得明顯的療效可能與這些臟腑功能特點(diǎn)有關(guān)。期望以“調(diào)暢氣機(jī)”理論為指導(dǎo)，運(yùn)用柴胡劑治療腫瘤的方法，隨著研究的深入，能更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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中圖分類號(hào)：R273

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1673-9043（2016）03-0152-04

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2016.03

收稿日期：（2016-03-03）

*基金項(xiàng)目：遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)（專）能力建設(shè)項(xiàng)目（2013-Lnzyxzk-01）。

作者簡介：周立江（1982-），男，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合抗腫瘤臨床研究。

通訊作者：殷東風(fēng)，E-mail:lnzy_oncology@aliyun.com。

Discussion of tumor treatment from the theory of“regulating Qi-activity”

ZHOU Li-jiang1，YIN Dong-feng2
（1.LiaoningUniversity of Traditional Chinese Medicine，Shenyang110032，China；2 Department of Oncology，Affiliated Hospital of LiaoningUniversity of Traditional Chinese Medicine，Shenyang110032，China）

Abstract:Tumor is a systemic disease，with symptoms of many different conditions.The theory of Fuzheng Quxie is one basic theory that guides diagnosis and treatment of tumor clinically.Solid tumor often disorder of Qi movement.The efficacy of Chaihu decoction family from Shanhan Lun is reconciling Shaoyang，reconciling interior syndromes and relieving exterior syndromes，regulating Qi-activity.It is good effect for patients with cancer who treated with Chaihu decoction family from the theory of regulating Qi-activity.Better efficacy is possible to get by applying the theory of“regulating Qi-activity”in cancer treatment.So，we hope to provide a reference for clinicians from the following aspects:evidence based，clinical practice，experiment，reliability and security.

Key words:regulating Qi-activity；tumor；Chaihu decoction family