王義寧　陳韻芳

（天津市第三中心醫(yī)院，天津　300170）

右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜在ICU俯臥位通氣患者中的應(yīng)用與護理

王義寧陳韻芳

（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

總結(jié)11例ICU俯臥位通氣患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜的實施方法與護理。護士應(yīng)掌握正確的給藥措施和熟練掌握俯臥位通氣流程，醫(yī)護之間密切配合；加強生命體征監(jiān)測；熟練鎮(zhèn)靜評估系統(tǒng)；加強呼吸道管理、管路安全護理、心理護理和預(yù)防壓瘡護理。

右美托咪定；瑞芬太尼；鎮(zhèn)靜；俯臥位通氣；護理

俯臥位通氣（prone position ventilation）作為一種特殊的通氣方式，因其可以降低跨肺壓壓力梯度，增加肺泡通氣，減少肺內(nèi)血液分流，改善通氣血流（V/Q），從而可以顯著改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合、減少機械通氣時肺損傷的發(fā)生［1］，近年來在ICU治療過程中越來越受到關(guān)注和應(yīng)用。實施俯臥位通氣過程中要給予患者鎮(zhèn)靜［2］。瑞芬太尼是超短效阿片類藥物，因化學(xué)結(jié)構(gòu)獨特而具有鎮(zhèn)痛起效快、作用時間短、清除快等特點［3］。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，其分布半衰期約5 min，清除半衰期約2 h［4］，它具有使患者進入淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時保持喚醒能力，對自主呼吸無明顯抑制作用，患者譫妄的發(fā)生明顯減少，停藥后易于喚醒，對血流動力學(xué)影響小等特點［5］，已經(jīng)成為ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜的良好選擇。有研究證明右美托咪啶與瑞芬太尼因為其作用機制的不同，兩者合用具有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用［6］。我院ICU應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼作為俯臥位通氣治療的重點用藥，取得良好效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院ICU2013年11月至2015年4月行俯臥位通氣治療的患者11例，其中急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者8例、急性肺損傷（ALI）患者1例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）患者2例；男9例，女2例；年齡32～79歲。11例患者俯臥位通氣治療期間均給予經(jīng)口氣管插管接同型呼吸機輔助呼吸，呼吸方式為BIPAP+ASB模式。俯臥位通氣治療時間每次4～5 h，每天俯臥位機械通氣治療時間共8～14 h，11例患者平均治療天數(shù)為（4.7±1.7）天，俯臥位通氣治療期間全程予以右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜。

1.2治療方法

1.2.1實施俯臥位通氣前給予患者瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩?fù)?，同時右美托咪定1μg/kg持續(xù)泵入10 min，10 min后速度維持在0.2～0.7 μg/kg之間。待達到滿意鎮(zhèn)靜深度（Ramsay評分≥5分），同時血流動力學(xué)穩(wěn)定后，實施俯臥位通氣，擺正體位，給予瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），右美托咪定0.2～0.7 μg/（kg·h）持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay評分4～5分），根據(jù)患者鎮(zhèn)靜效果調(diào)整右美托咪定具體劑量。鎮(zhèn)靜過程中如患者突然出現(xiàn)躁動，可快速靜推瑞芬太尼1 μg/kg。整個過程保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定，必要時使用血管活性藥物。

1.3效果11例患者使用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜后，均達到了良好效果，SaO2、血氣分析、人機對抗等也較用藥前有所改善。其中7例患者病情好轉(zhuǎn)并成功脫機，2例因脫機困難行氣管切開術(shù)后成功脫機，1例放棄治療自動出院，1例因心臟驟停搶救無效死亡。

2　護理

2.1俯臥位通氣治療的實施

2.1.1俯臥位前準(zhǔn)備向意識清楚患者解釋俯臥位通氣的目的意義及操作步驟，告知患者消除緊張情緒，取得患者的理解與配合；實施俯臥位通氣前2 h［7］停止鼻飼，避免因臥位改變造成食物反流引起誤吸；脫下病號服，重新放置電極片位置，以免前胸部皮膚受壓造成壓瘡的發(fā)生；妥善固定身上管路，夾閉引流管，防止體位轉(zhuǎn)變過程中對管路造成牽拉脫出，或造成引流液的反流；備好充足人力（至少5個人）、體位墊和枕頭；徹底吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物，傾倒呼吸機管路中冷凝水，防止體位轉(zhuǎn)變過程中患者突然嗆咳引起不必要的隱患；給予患者充分鎮(zhèn)靜，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后，實施操作。

2.1.2俯臥位的實施1名主管醫(yī)生或經(jīng)過專門俯臥位通氣規(guī)范化培訓(xùn)的護士站在患者床頭，搬動頭部并注意呼吸機管路的安全，床的兩側(cè)各站2人。先暫時斷開呼吸機管路，將患者移到床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，同時注意對下側(cè)肢體的保護，進而將患者俯臥于床上，將患者頭偏向一側(cè)，連接呼吸機管路。抬起上身胸部墊軟枕，面部用專用橡膠圈支撐，其他受壓部位墊橡膠墊。注意避免壓迫股動脈，女性避免壓迫乳房，男性避免壓迫生殖器。注意對下肢膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)的保護，避免壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷。頭頸之間要留有空隙，防止氣管插管移位打折。將雙上肢放于頭側(cè)或身體兩旁，保持功能位，每1～2 h根據(jù)患者舒適度調(diào)整胳膊位置，觀察肢體血液循環(huán)、皮膚色澤、皮溫等情況。給予患者雙上肢適當(dāng)性約束，避免患者拔管。

2.1.3俯臥位后重新固定并開放各引流管，固定各動靜脈管路，測量標(biāo)尺重新校準(zhǔn)，檢查各管路的通暢性。在俯臥位實施過程中，給予患者叩背或使用振動排痰機進行胸部體療，并加強吸痰操作。

2.2生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者ECG、BP、HR、SpO2變化。本組3例患者俯臥位通氣過程中出現(xiàn)躁動并出現(xiàn)心率增快、血壓升高，產(chǎn)生人機對抗、呼吸急促和氣道壓力高報警。此時密切觀察生命體征的變化，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥劑量或做相應(yīng)對癥處理。1例患者俯臥位10 min后出現(xiàn)血壓下降，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），排除鎮(zhèn)靜藥物及支撐物放置不當(dāng)致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起的低血壓［8］因素，給予患者升壓藥物后，血壓穩(wěn)定。

2.3呼吸道管理實施俯臥位通氣治療后，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，重新調(diào)整呼吸機管路位置，保證管路無扭曲、打折；調(diào)整體位墊或枕頭位置，避免枕頭或體位墊壓迫氣管插管；重新確認氣管插管位置，保證氣管插管深度不變。本組1例患者轉(zhuǎn)變體位后由于體位墊的壓迫導(dǎo)致插管過深，調(diào)整體位墊位置后重新將氣管插管固定到原來深度；重新測定氣囊壓，維持氣囊壓力在1.961～2.492 kPa（20～30 cmH2O）；遵醫(yī)囑臨時增加1次霧化治療以加強氣道濕化，避免俯臥位過程中由于患者持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物，引起自主咳嗽能力減弱、氣管內(nèi)纖毛運動功能減低，導(dǎo)致患者自主排痰能力下降，痰液不易排出；對無拍背禁忌證者給予充分有效拍背，促進痰液引流；規(guī)范吸痰操作，觀察痰液的性狀、顏色和量的變化。1例患者俯臥位過程中由于痰液粘稠咳嗽反射弱，醫(yī)生進行肺泡灌洗1次；給予患者變換體位時吸凈咽喉部和口腔內(nèi)的分泌物，防止變換體位時分泌物反流入氣道，引起VAP的發(fā)生。

2.4鎮(zhèn)靜評估與護理本組患者在實施俯臥位通氣鎮(zhèn)靜過程中，均采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。每小時由責(zé)任護士進行Ramsay評分，設(shè)定Ramsay評分4～5分為鎮(zhèn)靜適度目標(biāo)，在整個俯臥位鎮(zhèn)靜過程中根據(jù)患者反應(yīng)遵醫(yī)囑及時調(diào)整右美托咪定劑量以達到良好的鎮(zhèn)靜效果，詳細記錄鎮(zhèn)靜藥物使用劑量；鎮(zhèn)靜過程中護士長及責(zé)任組長也隨時對責(zé)任護士進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督；鎮(zhèn)靜過程中注意觀察患者的生命體征變化，注意有無心率減慢或出現(xiàn)低血壓表現(xiàn)，本組俯臥位過程中4例患者因右美托咪定劑量過大引起心率血壓下降，減少右美托咪定劑量后，心率血壓均能上升到正常水平；觀察呼吸機輔助通氣時有無人機對抗、患者呼吸動力學(xué)方面如氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣、呼氣阻力是否改善等，出現(xiàn)異常變化或呼吸機報警時，能夠查明原因并及時處理。本組7例患者俯臥位過程中出現(xiàn)突然躁動，出現(xiàn)人機對抗，通過給予瑞芬太尼1 μg/kg靜推后達到安靜狀態(tài)。

將120 mg上一步得到的核殼結(jié)構(gòu)SiO2/Fe3O4-C顆粒分散于60 mL超純水中，再加入0.3 mL 25%的氨水，室溫下攪拌30 min。得到的混合液轉(zhuǎn)移至密閉的高壓反應(yīng)釜中，于150 ℃下水熱反應(yīng)6 h。反應(yīng)結(jié)束后，待產(chǎn)物冷卻至室溫，用磁鐵將其分離出來，超純水清洗3次后，即可得到最終的Fe3O4-C磁性空心微球[8]。

2.5管路安全護理根據(jù) 《住院患者非計劃拔管評估系統(tǒng)》對行俯臥位通氣患者進行評分，根據(jù)評分采取相應(yīng)的預(yù)防措施。俯臥位通氣治療前，詳細記錄氣管插管、輸液管、有創(chuàng)測壓管、胃管及各引流管的置入刻度，并給予適當(dāng)固定，防止俯臥位時的壓迫。變換體位時站在各位置的人員專門負責(zé)注意相應(yīng)位置各管路的安全，避免轉(zhuǎn)換體位過程中對管路造成牽拉。擺好體位后，及時檢查或調(diào)整各管路位置，開放引流管，確保輸液管路、呼吸機管路、胃管、引流管及各個監(jiān)測管路無打折、受壓、滑脫等，固定各管路，測量標(biāo)尺重新校零。重新進行管路安全評分，保證管路安全。本組11例患者均未出現(xiàn)脫管現(xiàn)象。

2.6預(yù)防壓瘡給予患者充分鎮(zhèn)靜后實施俯臥位通氣治療，體位是被動體位。在俯臥位通氣前，使用《壓瘡危險因素評估表》評估患者，加強對受壓皮膚的觀察和護理，對顏面部、胸腹部、女性乳房、髖部、會陰部、膝蓋與足趾等受壓部位用水膠體敷料或半透膜敷料保護，對胸腹部引流管接頭處用無菌紗布包裹，與皮膚之間用軟墊隔開。每1～2 h改變肢體與頭部位置。11例患者俯臥位后均出現(xiàn)顏面部水腫，4例患者在俯臥位4 h變換體位時前胸處條狀壓紅并出現(xiàn)少量小水泡，仰臥位后，壓紅癥狀緩解，其中1例患者前胸部水泡破潰后請壓瘡小組給予治療后愈合。

2.7心理護理對意識清楚的8例氣管插管患者，利用溝通標(biāo)識卡片進行溝通［9］，掌握患者主訴，幫助其及時解決問題。實施俯臥位通氣治療前，向患者告知俯臥位通氣的重要性，告知其會給予鎮(zhèn)靜藥物，幫助患者消除緊張情緒，提高患者的積極性和依從性。用激勵性的語言，使患者充滿信心，感受到康復(fù)的希望，激發(fā)患者的求生欲望。

3　小結(jié)

實施俯臥位通氣過程中，為保證治療的順利進行，減少患者的不適與人機對抗，全程實施鎮(zhèn)靜是常用的治療手段［10］。我科為行俯臥位通氣患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜，取得良好效果。但是對護理人員在熟練掌握俯臥位的實施、病情觀察、對聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物并發(fā)癥的判斷、準(zhǔn)確進行鎮(zhèn)靜評分以及預(yù)防壓瘡等方面提出很高的要求，同時要求我們必須具備高度的工作責(zé)任心、敏銳的觀察力和判斷力以及快速處理緊急情況的能力。

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〔9〕王艷軍，云佳菲.ICU護患真情卡的制作與應(yīng)用 ［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（20）：2369.

〔10〕袁曼萍，王麗.應(yīng)用俯臥位通氣治療ARDS患者的臨床護理策略［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（4）：137-138.

（2015-09-18收稿，2016-03-19修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.016

1006-9143（2016）04-0314-02

王義寧（1987－），男，護師，本科