王義寧 陳韻芳
(天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170)
右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜在ICU俯臥位通氣患者中的應(yīng)用與護理
王義寧陳韻芳
(天津市第三中心醫(yī)院,天津300170)
總結(jié)11例ICU俯臥位通氣患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜的實施方法與護理。護士應(yīng)掌握正確的給藥措施和熟練掌握俯臥位通氣流程,醫(yī)護之間密切配合;加強生命體征監(jiān)測;熟練鎮(zhèn)靜評估系統(tǒng);加強呼吸道管理、管路安全護理、心理護理和預(yù)防壓瘡護理。
右美托咪定;瑞芬太尼;鎮(zhèn)靜;俯臥位通氣;護理
俯臥位通氣(prone position ventilation)作為一種特殊的通氣方式,因其可以降低跨肺壓壓力梯度,增加肺泡通氣,減少肺內(nèi)血液分流,改善通氣血流(V/Q),從而可以顯著改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合、減少機械通氣時肺損傷的發(fā)生[1],近年來在ICU治療過程中越來越受到關(guān)注和應(yīng)用。實施俯臥位通氣過程中要給予患者鎮(zhèn)靜[2]。瑞芬太尼是超短效阿片類藥物,因化學(xué)結(jié)構(gòu)獨特而具有鎮(zhèn)痛起效快、作用時間短、清除快等特點[3]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物,其分布半衰期約5 min,清除半衰期約2 h[4],它具有使患者進入淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時保持喚醒能力,對自主呼吸無明顯抑制作用,患者譫妄的發(fā)生明顯減少,停藥后易于喚醒,對血流動力學(xué)影響小等特點[5],已經(jīng)成為ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜的良好選擇。有研究證明右美托咪啶與瑞芬太尼因為其作用機制的不同,兩者合用具有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用[6]。我院ICU應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼作為俯臥位通氣治療的重點用藥,取得良好效果?,F(xiàn)將護理體會報道如下。
1.1一般資料選擇我院ICU2013年11月至2015年4月行俯臥位通氣治療的患者11例,其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者8例、急性肺損傷(ALI)患者1例,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)患者2例;男9例,女2例;年齡32~79歲。11例患者俯臥位通氣治療期間均給予經(jīng)口氣管插管接同型呼吸機輔助呼吸,呼吸方式為BIPAP+ASB模式。俯臥位通氣治療時間每次4~5 h,每天俯臥位機械通氣治療時間共8~14 h,11例患者平均治療天數(shù)為(4.7±1.7)天,俯臥位通氣治療期間全程予以右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜。
1.2治療方法
1.2.1實施俯臥位通氣前給予患者瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩?fù)?,同時右美托咪定1μg/kg持續(xù)泵入10 min,10 min后速度維持在0.2~0.7 μg/kg之間。待達到滿意鎮(zhèn)靜深度(Ramsay評分≥5分),同時血流動力學(xué)穩(wěn)定后,實施俯臥位通氣,擺正體位,給予瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min),右美托咪定0.2~0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)(Ramsay評分4~5分),根據(jù)患者鎮(zhèn)靜效果調(diào)整右美托咪定具體劑量。鎮(zhèn)靜過程中如患者突然出現(xiàn)躁動,可快速靜推瑞芬太尼1 μg/kg。整個過程保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定,必要時使用血管活性藥物。
1.3效果11例患者使用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜后,均達到了良好效果,SaO2、血氣分析、人機對抗等也較用藥前有所改善。其中7例患者病情好轉(zhuǎn)并成功脫機,2例因脫機困難行氣管切開術(shù)后成功脫機,1例放棄治療自動出院,1例因心臟驟停搶救無效死亡。
2.1俯臥位通氣治療的實施
2.1.1俯臥位前準(zhǔn)備向意識清楚患者解釋俯臥位通氣的目的意義及操作步驟,告知患者消除緊張情緒,取得患者的理解與配合;實施俯臥位通氣前2 h[7]停止鼻飼,避免因臥位改變造成食物反流引起誤吸;脫下病號服,重新放置電極片位置,以免前胸部皮膚受壓造成壓瘡的發(fā)生;妥善固定身上管路,夾閉引流管,防止體位轉(zhuǎn)變過程中對管路造成牽拉脫出,或造成引流液的反流;備好充足人力(至少5個人)、體位墊和枕頭;徹底吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物,傾倒呼吸機管路中冷凝水,防止體位轉(zhuǎn)變過程中患者突然嗆咳引起不必要的隱患;給予患者充分鎮(zhèn)靜,待血流動力學(xué)穩(wěn)定后,實施操作。
2.1.2俯臥位的實施1名主管醫(yī)生或經(jīng)過專門俯臥位通氣規(guī)范化培訓(xùn)的護士站在患者床頭,搬動頭部并注意呼吸機管路的安全,床的兩側(cè)各站2人。先暫時斷開呼吸機管路,將患者移到床的一側(cè),然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位,同時注意對下側(cè)肢體的保護,進而將患者俯臥于床上,將患者頭偏向一側(cè),連接呼吸機管路。抬起上身胸部墊軟枕,面部用專用橡膠圈支撐,其他受壓部位墊橡膠墊。注意避免壓迫股動脈,女性避免壓迫乳房,男性避免壓迫生殖器。注意對下肢膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)的保護,避免壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷。頭頸之間要留有空隙,防止氣管插管移位打折。將雙上肢放于頭側(cè)或身體兩旁,保持功能位,每1~2 h根據(jù)患者舒適度調(diào)整胳膊位置,觀察肢體血液循環(huán)、皮膚色澤、皮溫等情況。給予患者雙上肢適當(dāng)性約束,避免患者拔管。
2.1.3俯臥位后重新固定并開放各引流管,固定各動靜脈管路,測量標(biāo)尺重新校準(zhǔn),檢查各管路的通暢性。在俯臥位實施過程中,給予患者叩背或使用振動排痰機進行胸部體療,并加強吸痰操作。
2.2生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者ECG、BP、HR、SpO2變化。本組3例患者俯臥位通氣過程中出現(xiàn)躁動并出現(xiàn)心率增快、血壓升高,產(chǎn)生人機對抗、呼吸急促和氣道壓力高報警。此時密切觀察生命體征的變化,及時通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥劑量或做相應(yīng)對癥處理。1例患者俯臥位10 min后出現(xiàn)血壓下降,收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),排除鎮(zhèn)靜藥物及支撐物放置不當(dāng)致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起的低血壓[8]因素,給予患者升壓藥物后,血壓穩(wěn)定。
2.3呼吸道管理實施俯臥位通氣治療后,按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程,重新調(diào)整呼吸機管路位置,保證管路無扭曲、打折;調(diào)整體位墊或枕頭位置,避免枕頭或體位墊壓迫氣管插管;重新確認氣管插管位置,保證氣管插管深度不變。本組1例患者轉(zhuǎn)變體位后由于體位墊的壓迫導(dǎo)致插管過深,調(diào)整體位墊位置后重新將氣管插管固定到原來深度;重新測定氣囊壓,維持氣囊壓力在1.961~2.492 kPa(20~30 cmH2O);遵醫(yī)囑臨時增加1次霧化治療以加強氣道濕化,避免俯臥位過程中由于患者持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物,引起自主咳嗽能力減弱、氣管內(nèi)纖毛運動功能減低,導(dǎo)致患者自主排痰能力下降,痰液不易排出;對無拍背禁忌證者給予充分有效拍背,促進痰液引流;規(guī)范吸痰操作,觀察痰液的性狀、顏色和量的變化。1例患者俯臥位過程中由于痰液粘稠咳嗽反射弱,醫(yī)生進行肺泡灌洗1次;給予患者變換體位時吸凈咽喉部和口腔內(nèi)的分泌物,防止變換體位時分泌物反流入氣道,引起VAP的發(fā)生。
2.4鎮(zhèn)靜評估與護理本組患者在實施俯臥位通氣鎮(zhèn)靜過程中,均采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)。每小時由責(zé)任護士進行Ramsay評分,設(shè)定Ramsay評分4~5分為鎮(zhèn)靜適度目標(biāo),在整個俯臥位鎮(zhèn)靜過程中根據(jù)患者反應(yīng)遵醫(yī)囑及時調(diào)整右美托咪定劑量以達到良好的鎮(zhèn)靜效果,詳細記錄鎮(zhèn)靜藥物使用劑量;鎮(zhèn)靜過程中護士長及責(zé)任組長也隨時對責(zé)任護士進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督;鎮(zhèn)靜過程中注意觀察患者的生命體征變化,注意有無心率減慢或出現(xiàn)低血壓表現(xiàn),本組俯臥位過程中4例患者因右美托咪定劑量過大引起心率血壓下降,減少右美托咪定劑量后,心率血壓均能上升到正常水平;觀察呼吸機輔助通氣時有無人機對抗、患者呼吸動力學(xué)方面如氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣、呼氣阻力是否改善等,出現(xiàn)異常變化或呼吸機報警時,能夠查明原因并及時處理。本組7例患者俯臥位過程中出現(xiàn)突然躁動,出現(xiàn)人機對抗,通過給予瑞芬太尼1 μg/kg靜推后達到安靜狀態(tài)。
將120 mg上一步得到的核殼結(jié)構(gòu)SiO2/Fe3O4-C顆粒分散于60 mL超純水中,再加入0.3 mL 25%的氨水,室溫下攪拌30 min。得到的混合液轉(zhuǎn)移至密閉的高壓反應(yīng)釜中,于150 ℃下水熱反應(yīng)6 h。反應(yīng)結(jié)束后,待產(chǎn)物冷卻至室溫,用磁鐵將其分離出來,超純水清洗3次后,即可得到最終的Fe3O4-C磁性空心微球[8]。
2.5管路安全護理根據(jù) 《住院患者非計劃拔管評估系統(tǒng)》對行俯臥位通氣患者進行評分,根據(jù)評分采取相應(yīng)的預(yù)防措施。俯臥位通氣治療前,詳細記錄氣管插管、輸液管、有創(chuàng)測壓管、胃管及各引流管的置入刻度,并給予適當(dāng)固定,防止俯臥位時的壓迫。變換體位時站在各位置的人員專門負責(zé)注意相應(yīng)位置各管路的安全,避免轉(zhuǎn)換體位過程中對管路造成牽拉。擺好體位后,及時檢查或調(diào)整各管路位置,開放引流管,確保輸液管路、呼吸機管路、胃管、引流管及各個監(jiān)測管路無打折、受壓、滑脫等,固定各管路,測量標(biāo)尺重新校零。重新進行管路安全評分,保證管路安全。本組11例患者均未出現(xiàn)脫管現(xiàn)象。
2.6預(yù)防壓瘡給予患者充分鎮(zhèn)靜后實施俯臥位通氣治療,體位是被動體位。在俯臥位通氣前,使用《壓瘡危險因素評估表》評估患者,加強對受壓皮膚的觀察和護理,對顏面部、胸腹部、女性乳房、髖部、會陰部、膝蓋與足趾等受壓部位用水膠體敷料或半透膜敷料保護,對胸腹部引流管接頭處用無菌紗布包裹,與皮膚之間用軟墊隔開。每1~2 h改變肢體與頭部位置。11例患者俯臥位后均出現(xiàn)顏面部水腫,4例患者在俯臥位4 h變換體位時前胸處條狀壓紅并出現(xiàn)少量小水泡,仰臥位后,壓紅癥狀緩解,其中1例患者前胸部水泡破潰后請壓瘡小組給予治療后愈合。
2.7心理護理對意識清楚的8例氣管插管患者,利用溝通標(biāo)識卡片進行溝通[9],掌握患者主訴,幫助其及時解決問題。實施俯臥位通氣治療前,向患者告知俯臥位通氣的重要性,告知其會給予鎮(zhèn)靜藥物,幫助患者消除緊張情緒,提高患者的積極性和依從性。用激勵性的語言,使患者充滿信心,感受到康復(fù)的希望,激發(fā)患者的求生欲望。
實施俯臥位通氣過程中,為保證治療的順利進行,減少患者的不適與人機對抗,全程實施鎮(zhèn)靜是常用的治療手段[10]。我科為行俯臥位通氣患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜,取得良好效果。但是對護理人員在熟練掌握俯臥位的實施、病情觀察、對聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物并發(fā)癥的判斷、準(zhǔn)確進行鎮(zhèn)靜評分以及預(yù)防壓瘡等方面提出很高的要求,同時要求我們必須具備高度的工作責(zé)任心、敏銳的觀察力和判斷力以及快速處理緊急情況的能力。
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(2015-09-18收稿,2016-03-19修回)
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B
10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.016
1006-9143(2016)04-0314-02
王義寧(1987-),男,護師,本科