楊敬宇 燕 武

（1甘肅中醫(yī)藥大學經管學院 蘭州 730000；2蘭州大學公共衛(wèi)生學院 蘭州 730000）

醫(yī)保支付制度改革是發(fā)揮醫(yī)?；A性作用的關鍵

楊敬宇1,2燕 武2

（1甘肅中醫(yī)藥大學經管學院 蘭州 730000；2蘭州大學公共衛(wèi)生學院 蘭州 730000）

當前，供方費用控制是國際醫(yī)保改革的基本趨勢與通行做法；隨著我國全民醫(yī)保制度的發(fā)展，醫(yī)保支付已成了醫(yī)院成本補償的主要來源；以供方支付制度改革為重點，推進醫(yī)保支付制度改革，重建醫(yī)療服務利益新機制，構建分級診療新格局，推進公立醫(yī)院改革，應是發(fā)揮醫(yī)?；A性作用的關鍵。

支付制度；利益機制；分級診療；公立醫(yī)院改革；基礎性作用

自20世紀末以來，隨著醫(yī)療費用的持續(xù)增長，使醫(yī)療費用控制成了世界各國醫(yī)療管理的基本趨向。國際醫(yī)保改革實踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔制度，難以有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制，從而提高供方費用控制的激勵與約束，既是國際醫(yī)療費用控制的基本趨勢，也是國際醫(yī)保改革的通行做法。很多國家都在積極進行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務項目支付帶來的具有成本價格膨脹傾向的激勵。同時，各國醫(yī)保支付方式的改革，逐漸走向多元化支付方式組合或配套的多元化混合支付方式。隨著我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保費用的支付與結算、監(jiān)管與控制，已成了基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的難點與重點。改革創(chuàng)新醫(yī)保支付制度，不僅迫在眉睫，也是破冰當前醫(yī)改困局的突破口，更是發(fā)揮醫(yī)保基礎性作用的關鍵。

1 以支付制度改革重構醫(yī)療服務利益新機制

目前，我國醫(yī)保支付方式主要實行的是按服務項目付費，醫(yī)保支付方式改革處于探索階段。全國各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的經驗與成效，但改革成效和進展距離醫(yī)保在醫(yī)療服務支付體系中應有的基礎地位與責任尚有較大的差距。在全民醫(yī)保背景下，我國以服務項目為主的支付方式已不能適應醫(yī)改的需要。隨著我國進入全民醫(yī)保時代，參保人群占醫(yī)院服務對象的比例越來越高直至全部，包括政府預算尤其醫(yī)保補償在內的公共籌資逐步占到醫(yī)院成本補償的主要部分，醫(yī)保支付即將或者已經成為醫(yī)院補償的主要來源。相應地，醫(yī)療費用控制的最佳路徑選擇取向，理應針對醫(yī)療服務供方來構建與實施，才可能取得顯著成效。各國衛(wèi)生改革已充分認識到這個問題，從供方采取具有成本抑制導向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作為引領醫(yī)療改革的關鍵政策。醫(yī)保支付制度改革的目的，在于構建適宜的激勵和約束機制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調整醫(yī)療服務行為，從而達到醫(yī)療成本控制的目的。因此，醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機制，以醫(yī)保支付為主導，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生的改變，而全民醫(yī)保為重塑醫(yī)療資源配置機制奠定了基礎，關鍵是如何發(fā)揮醫(yī)保購買服務這一核心利益機制的作用。

在現(xiàn)代醫(yī)保市場，由于疾病經濟風險與醫(yī)療服務供方行為間關系密切，而供方主導醫(yī)療服務過程并對醫(yī)療費用增長具有的主導作用，使供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)制度設計中，從而形成了由需方、供方與支付方三方構成的社會醫(yī)保系統(tǒng)。作為關聯(lián)醫(yī)療服務供需交換利益的第三方，醫(yī)保機構或醫(yī)保制度充當了醫(yī)療服務“團購”及醫(yī)療費用的關鍵調節(jié)角色，不但要保障國民的健康權益從而保證醫(yī)療服務的有效供給，而且要通過費用分擔與支付機制來約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務行為，以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的最大化。在我國全民醫(yī)保市場業(yè)已形成，且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補償來源的前提下，醫(yī)療服務費用控制的關鍵機制或主要責任，理應在于醫(yī)保支付制度改革。為此，改革“只管買單，不問價錢”的醫(yī)保支付模式已成為基本醫(yī)保改革發(fā)展的必然要求。醫(yī)保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負擔與保證服務質量之間尋找均衡點，必須超越保持基金平衡這一單一的醫(yī)保支付方式改革目標。

支付制度改革的核心是規(guī)范供方醫(yī)療服務行為并控制醫(yī)療費用，以提高醫(yī)療資源服務效率與質量。為此，在醫(yī)保預付制改革主導趨勢下，大多數國家或地區(qū)都在積極探索多種預付制混合或與后付制支付方式混合的形式。雖然改革方式不盡相同，但均將預付制尤其是按疾病診斷相關組付費和總額預算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預算制或按項目支付的改革措施，以達到適度激勵與約束醫(yī)療服務質量與成本的雙重目的?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療服務費用的持續(xù)過快增長，不僅與我國公立醫(yī)院的補償機制尚未實現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本轉變相關，更與醫(yī)保支付方式仍未實現(xiàn)根本性改革密切相關。在市場經濟體制下，醫(yī)療體制必然要“市場化”或利用市場機制來實現(xiàn)醫(yī)療保障。由于第三方支付方式與水平是調控醫(yī)療服務供求數量、質量與結構的重要手段，只有供需方支付機制聯(lián)動改革才能實現(xiàn)醫(yī)療服務供需均衡，而醫(yī)療服務供求均衡是醫(yī)改的根本目標與成敗的根本標準。因此，不論是基本醫(yī)保制度的發(fā)展完善，還是公立醫(yī)院補償機制改革，或者是“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改，關鍵在于發(fā)揮醫(yī)保的基礎性作用。改革醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保支付制度對醫(yī)藥服務提供方式、服務規(guī)范與利益調節(jié)等基本方面的內在影響效應，重建醫(yī)療機構及醫(yī)生的醫(yī)療服務激勵與約束機制，重構醫(yī)療服務利益新機制，這既是全球性醫(yī)療體制改革的一個主流趨勢，也順應我國的醫(yī)改方向。

2 以支付制度改革推進分級診療新格局

2015年5 月國務院辦公廳印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中明確提出，要構建分級診療服務模式，并且完善與分級診療相適應的醫(yī)保政策。隨著醫(yī)改的深入，如何利用有限的醫(yī)療資源滿足居民不斷釋放的醫(yī)療服務需求，提高醫(yī)療資源的利用效率，成為醫(yī)改的核心課題。分級診療是醫(yī)療資源布局和利用效率調整的重要途徑。分級診療的主要政策取向是“基層首診”和“雙向轉診”，在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，兩者涉及大醫(yī)院要“愿意轉”、基層要“接得住”、居民要“愿意去”三個基本現(xiàn)實問題。顯然，構建轉診動力機制是實現(xiàn)分級診療的關鍵。

從各地分級診療試點來看，無論是調整醫(yī)保支付方式、差別化的醫(yī)保報銷比例、重新設定醫(yī)保報銷起付線，還是對分級診療政策進行補償等，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度改革主要是通過對參保者激勵和約束機制來促進分級診療格局的實現(xiàn)，而缺乏對高等級醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體及基層醫(yī)療機構動力機制及相應的支付政策設計，大醫(yī)院“下轉”動力不足、基層醫(yī)療機構簽約服務和慢病費用管理問題突出、醫(yī)聯(lián)體內上下轉診難實現(xiàn)，且對參保人群基層就醫(yī)與下轉的有效激勵也不夠。同時，試點的付費方式改革，醫(yī)保機構和衛(wèi)生管理部門缺乏有效的溝通與協(xié)作，醫(yī)保政策與制度未合理調整各級醫(yī)療機構間的利益關系，也缺乏針對雙向轉診的制度設計，甚至部分社區(qū)醫(yī)療服務項目未納入醫(yī)保報銷范圍，轉診也缺乏可操作性標準等，使醫(yī)療服務各利益相關方缺乏行為依據，阻礙醫(yī)保平衡、激勵、制約以及監(jiān)控指揮棒作用的發(fā)揮。要貫徹“十六字”分級診療方針，需要改革與分級診療相協(xié)調的醫(yī)保支付制度；無論是基層首診涉及到的簽約服務費、首診報銷起付線、報銷水平和專家下基層服務支付，還是雙向轉診涉及到的轉診流程規(guī)范與支付水平，以及急慢分治要求的慢病支付方式，還有上下聯(lián)動要求的支付整體水平與協(xié)調作用發(fā)揮，以及鼓勵患者適應和參與分級診療的就醫(yī)，最終都需要通過醫(yī)保的支付杠桿機制，構建起高等級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構、醫(yī)聯(lián)體以及患者各利益相關方分級診療的動力機制，來落實對各方利益格局的不斷調整，推進分級診療格局的形成與發(fā)展。

從醫(yī)療資源配置來看，我國目前的衛(wèi)生資源配置依然是典型的倒三角格局，宏觀上缺乏區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃優(yōu)化配置，微觀上醫(yī)療資源配置比例嚴重失調。這是長期按服務項目付費與單純需方費用控制的結果。單一項目付費制下，醫(yī)療利益導向使醫(yī)療資源流向發(fā)達地區(qū)、城市、大醫(yī)院或投向收費標準高的設備項目上，這是我國“浪費型醫(yī)療”的制度根源?？茖W合理的醫(yī)保支付制度有利于激勵醫(yī)療機構間合作關系的形成，促進醫(yī)療組織行為的協(xié)同與整合發(fā)展，而且支付制度補償結構和經濟激勵也有利于促進需方理性就診行為等，從而使支付制度與經濟激勵的變革對于醫(yī)療服務網絡新秩序的形成、醫(yī)務人員服務提供行為的轉變，以及引導病人自覺參與分級有序服務產生積極的促進效果。同時，醫(yī)保供方支付制度改革與預算管理的支付導向，有利于建立分級診療的“梯度醫(yī)療服務體系”，引導基本醫(yī)療服務重心下沉，提高醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間分配與利用的公平性，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用，實現(xiàn)醫(yī)療服務的有序利用與發(fā)展。

3 以支付制度改革推進公立醫(yī)院改革

醫(yī)保支付制度改革是國際醫(yī)療機構補償機制改革的主要內容，更是我國公立醫(yī)院改革的重點與難點。在我國，公立醫(yī)院的補償結構長期由醫(yī)療服務、藥品出售與政府投入三部分組成。在大多數國家及地區(qū)，藥品收入并不是公立醫(yī)院收入的主要來源，而在我國因為“醫(yī)療服務”普遍虧損，“以藥補醫(yī)”只好成了主要補償來源。這種補償格局同價格管制有關，而同補償機制并無直接關系。同時，在我國長期醫(yī)療服務項目后付制下，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務收費僅與項目緊密相關，不僅缺乏控費的正向激勵，反而使其采用多開展項目等方式獲取經濟收益，這是造成我國醫(yī)療費用過快上漲的重要原因。在這種支付制度下，醫(yī)保支付方只是在醫(yī)療服務后按發(fā)生費用進行支付，不僅難以約束診療行為，難以有效控制醫(yī)療服務費用，也缺乏對醫(yī)保基金使用效率與保障績效的有效管理。因此，在全民醫(yī)保制度下，公立醫(yī)院補償機制改革的重點方向不在取消藥品加成上，無論是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”“以技養(yǎng)醫(yī)”抑或“財政養(yǎng)醫(yī)”，都不應該是改革的基本取向，而根本的導向在于基本醫(yī)保支付制度的改革。

目前，醫(yī)保支付即將或者已經成為公立醫(yī)院主要補償來源。相應地，公立醫(yī)院補償機制實際上是醫(yī)保支付、患者自付和政府補貼三者間的比重問題。醫(yī)保支付制度改革理應成為完善公立醫(yī)院補償機制的關鍵。從國際趨勢看，從第三方支付者向團體購買者轉變是基本醫(yī)保支付制度改革的趨勢。不同的醫(yī)保支付機制對公立醫(yī)院的醫(yī)療行為具有不同的激勵與約束導向，特別是醫(yī)療機構與醫(yī)保機構醫(yī)療服務談判協(xié)商機制的建立，將會有效改變供方主導醫(yī)療服務行為與費用的格局，甚至會表現(xiàn)為醫(yī)保機構在協(xié)商談判過程中處于主導地位，并使醫(yī)保機構成為醫(yī)療行為規(guī)范與費用控制的實際監(jiān)管者，從而重建公立醫(yī)院及醫(yī)生的激勵與約束機制，使醫(yī)保機構向醫(yī)療機構支付本質上變成一種市場購買關系；醫(yī)保機構與醫(yī)療機構博弈關系的建立，必然改變公立醫(yī)院的盈利模式，促使醫(yī)療機構只有提高自身的競爭力，才能從醫(yī)保支付中獲得更多的團購服務支付，從而影響到醫(yī)保基金在不同公立醫(yī)院間的配置水平，直接影響并可能決定公立醫(yī)院經營收入乃至生存與發(fā)展，必然影響到公立醫(yī)院內部運行與監(jiān)管機制的改革變化。

理論與實踐證明，醫(yī)保支付制度改革的導向作用，不僅將促使公立醫(yī)院強化內部管理，改革建立有效的運管機制，而且以預付制為主的醫(yī)保支付方式改革，有利于促進醫(yī)院建立起按病種等成本的核算體系和相關內部制度，自覺規(guī)范與調整醫(yī)療服務行為，從而培育并完善醫(yī)院內部運行機制和控費功能，對醫(yī)院內涵式發(fā)展具有明顯的激勵作用。同時，醫(yī)保機構對定點醫(yī)療機構實行的管理考核機制等，也會促使醫(yī)院完善內部運行機制，真正提高醫(yī)療服務的競爭力，這正是公立醫(yī)院改革所要實現(xiàn)的基本目標。醫(yī)保支付制度改革是推進公立醫(yī)院改革的著力點。

最后，需要強調的是：充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎作用，實質上是實施醫(yī)保的一系列第三方支付、分擔、制約與監(jiān)控等機制，特別是支付機制更是全民醫(yī)保基礎性作用發(fā)揮的關鍵機制。只有在健全的全民醫(yī)保體系基礎上，才能構建科學而合理、可行而高效的醫(yī)保運行機制；只有統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保、健全籌資機制、改革管理體制、完善費用分擔機制等，才能充分發(fā)揮基本醫(yī)保的支撐與平衡、激勵與制約以及監(jiān)控等基礎性作用，提升醫(yī)保的管理水平與保障績效。當然，強調基本醫(yī)保基礎性作用的發(fā)揮，也意味著必須同步推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，為醫(yī)?；A性作用的發(fā)揮構建體制與政策環(huán)境條件。同時，國際醫(yī)保支付制度改革的基本趨勢是以預付制為取向，以打包付費為主要形式的，綜合性混合型的支付制度改革。由于我國人口基數大，地區(qū)發(fā)展與醫(yī)保發(fā)展不平衡，醫(yī)保支付制度改革不可能一次性實行全面、合理與統(tǒng)一的支付方式，必然要與各地的經濟社會條件、醫(yī)療服務體系等基礎條件和管理水平相適應。因此支付制度改革注定是一個與我國市場經濟體制相適應的醫(yī)療服務利益持續(xù)調整的漸進過程。

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（本欄目責任編輯：李曉楠）

（十四）深化醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎性作用，強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務。綜合考慮醫(yī)療服務質量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定臨床路徑，加快推進臨床路徑管理。到2015年底，試點城市實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫(yī)院出院病例數的30%，同步擴大按病種付費的病種數和住院患者按病種付費的覆蓋面，實行按病種付費的病種不少于100個。加快建立各類醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構之間公開、平等的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用的調控引導與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。

——選摘《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（2015年05月17日）

Reform of Medicare Payment System is the Key for Medical Insurance to Play Basic Role

Yang Jingyu1, Yan Wu2(1School of Economics and Management, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou, 730000,2School of Public Health, Lanzhou University, Lanzhou, 730000)

At present, the supply-side cost control is a basic trend and common practice in international health care reform. With the development of national health insurance system, the medical insurance payment has become the main source of hospital cost compensation. Focusing on the supply-side payment system reform, while promoting the reform of the medical insurance payment system, reestablishing new mechanism for medical service benefits, constructing new pattern of hierarchical medical system, and propelling public hospital reforming should be the key for medical insurance to play basic role

payment system, benefit mechanism, hierarchical medical system, reform of public hospital, play to the basic role

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.008

2016-10-19

楊敬宇，甘肅中醫(yī)藥大學經濟管理學院教授，主要研究方向：衛(wèi)生經濟與政策、醫(yī)藥產業(yè)開發(fā)。