王建中 王曉玲 張 文

（1深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 深圳 518020；2深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 深圳 518060）

英、德醫(yī)?！叭祟^費(fèi)”制度及經(jīng)驗(yàn)借鑒

王建中1王曉玲2張 文1

（1深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 深圳 518020；2深圳大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 深圳 518060）

本文分析了英德“人頭費(fèi)”制度的主要特征，認(rèn)為強(qiáng)制基層首診、以私立為主的初級(jí)衛(wèi)生保健體系和自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生制度是 “人頭費(fèi)”制度實(shí)施的基礎(chǔ)。以英德經(jīng)驗(yàn)為鑒，根據(jù)我國(guó)醫(yī)改現(xiàn)狀，提出可在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取“從門診到住院”分步實(shí)施按人頭付費(fèi)，改革公立初級(jí)衛(wèi)生保健運(yùn)營(yíng)機(jī)制和醫(yī)生職業(yè)管理制度，重構(gòu)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，完善財(cái)政、醫(yī)保等相關(guān)配套制度。

初級(jí)衛(wèi)生保??；人頭費(fèi)；改革

英國(guó)和德國(guó)雖然醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，但兩國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)制度都選擇了非常類似的“人頭費(fèi)”制度，在國(guó)際上探索出了一條初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)籌資和支付分離的成功之路。

1 英德“人頭費(fèi)”制度的主要特征

1.1 英國(guó)

英國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要由自由開(kāi)業(yè)的全科醫(yī)師提供，居民必須選擇一名全科醫(yī)生簽約首診，經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)院就醫(yī)。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)費(fèi)用由國(guó)家衛(wèi)生部門通過(guò)預(yù)算撥付給初級(jí)醫(yī)療服務(wù)信托組織（PCT），由PCT對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行按人頭付費(fèi)[1]。具體支付方式是：根據(jù)一個(gè)區(qū)域簽約人群的性別比、年齡構(gòu)成、健康狀況、解約人數(shù)、新簽約人數(shù)等因素，按一定公式計(jì)算出人均費(fèi)用，并進(jìn)行總額預(yù)付。經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院就醫(yī)的患者，其經(jīng)費(fèi)由PCT（2013年英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系改革后，PCT由臨床醫(yī)生委托團(tuán)體（CCG）所取代）撥付給相應(yīng)的基金信托（FT），由基金信托向醫(yī)院按病種付費(fèi)[2]。

1.2 德國(guó)

德國(guó)的門診醫(yī)療服務(wù)主要由自由開(kāi)業(yè)的醫(yī)師提供，醫(yī)院只提供住院服務(wù)。自由開(kāi)業(yè)醫(yī)師包括全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師。在門診服務(wù)的醫(yī)保支付方式上，采取按人頭總額預(yù)付和按服務(wù)計(jì)點(diǎn)（浮點(diǎn)制）的方式。醫(yī)保基金會(huì)先按被保險(xiǎn)者人數(shù)以人頭費(fèi)的方式支付給醫(yī)師協(xié)會(huì)，醫(yī)師協(xié)會(huì)按照《統(tǒng)一價(jià)值尺度表》規(guī)定的可獲得補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其對(duì)應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，把醫(yī)生的工作量轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)進(jìn)行結(jié)算支付[3]。

由于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要是門診服務(wù)，門診服務(wù)病征、診斷和治療千差萬(wàn)別，難以像住院服務(wù)那樣按病種支付，從而很難達(dá)到控費(fèi)的目的與效果。因此，英、德兩國(guó)都實(shí)行按人頭付費(fèi)，并根據(jù)地域人口特征和疾病譜特點(diǎn)來(lái)設(shè)定醫(yī)保支付的總額，且在具體結(jié)算時(shí)把診療項(xiàng)目和醫(yī)師的具體診療量根據(jù)需要折算成“點(diǎn)數(shù)”，按點(diǎn)數(shù)來(lái)計(jì)算醫(yī)保支付額。這種支付模式既能科學(xué)有效地控制醫(yī)保支付總額，又能根據(jù)需要設(shè)定和調(diào)整點(diǎn)數(shù)折算系數(shù)、形成醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的引導(dǎo)機(jī)制，避免誘導(dǎo)需求和“不掙錢的項(xiàng)目不開(kāi)展”等現(xiàn)象，從而相對(duì)精確地引導(dǎo)醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用。

2 英德“人頭費(fèi)”體制基礎(chǔ)

2.1 強(qiáng)制基層首診

基層首診是“人頭費(fèi)”制度的基礎(chǔ)，如果不實(shí)行基層首診，患者就醫(yī)處于自由無(wú)序狀態(tài)，不但無(wú)法按人頭確定付費(fèi)總額，而且會(huì)導(dǎo)致大醫(yī)院門診比重很大，嚴(yán)重影響按病種付費(fèi)（DRGs）的效果。因此，英、德兩國(guó)都通過(guò)相關(guān)法定制度安排進(jìn)行基層首診。除急診外，原則上患者要經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的預(yù)約轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)院就醫(yī)[4]。實(shí)行基層首診，建立分級(jí)診療制度，不但是大部分國(guó)民衛(wèi)生體制國(guó)家和社會(huì)保險(xiǎn)體制國(guó)家的選擇，就是選擇商業(yè)保險(xiǎn)體制的美國(guó)，也在通過(guò)HMO等管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織，要求參保患者先到基礎(chǔ)保健醫(yī)生（Primary Care Physician）處就診[5]，使美國(guó)基層首診的比例達(dá)到60%左右。

2.2 以私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的初級(jí)衛(wèi)生保健體系

英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要形式是自由開(kāi)業(yè)的全科醫(yī)師診所，另還有一小部分NHS舉辦的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。德國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是私人開(kāi)業(yè)醫(yī)師診所。英、德在按人頭付費(fèi)時(shí)，無(wú)論是公立還是私立初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，采取一視同仁的方式進(jìn)行支付，機(jī)構(gòu)性質(zhì)并不是影響“人頭費(fèi)”制度的因素。

值得指出的是，英、德、美、日、澳、加等世界主要發(fā)達(dá)國(guó)家的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)均以私立為主體，這是因?yàn)槌跫?jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要是易于診斷的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其產(chǎn)品性質(zhì)更傾向于私人產(chǎn)品。同時(shí)，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)入門檻相對(duì)較低，而且服務(wù)需求量大，對(duì)便利性要求高，要求與居民形成固定的健康管理服務(wù)關(guān)系，適合醫(yī)生自由開(kāi)業(yè)并開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)。這種體制對(duì)提升服務(wù)效率與付費(fèi)效率，以及達(dá)到控費(fèi)效果是顯著的。

2.3 全科醫(yī)生制度

英、德兩國(guó)和其他主要發(fā)達(dá)國(guó)家均大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建立了不同形式的全科醫(yī)生制度，全科醫(yī)生成為提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主體，也是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的中堅(jiān)力量。例如，2015年英國(guó)全科醫(yī)生數(shù)為40,236人[6]，占其醫(yī)生總數(shù)的22.28%[7]；而根據(jù)德國(guó)醫(yī)師總會(huì)2010年底的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，德醫(yī)生總數(shù)為333599人，其全科醫(yī)生為43103人，占12.92%[8]。

3 對(duì)我國(guó)實(shí)施“人頭費(fèi)”制度的政策建議

我國(guó)2009年的醫(yī)改方案曾要求“積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”，但到目前為止，總額預(yù)付已遍及全國(guó)，而按人頭付費(fèi)鮮有實(shí)施。英、德兩國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)醫(yī)?！叭祟^費(fèi)”制度的實(shí)踐可謂給我國(guó)的改革提供了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。為此，根據(jù)我國(guó)醫(yī)改現(xiàn)狀，特提出實(shí)施“人頭費(fèi)”制度的政策性建議。

3.1 按步驟循序漸進(jìn)

考慮到居民就醫(yī)習(xí)慣轉(zhuǎn)變需要一個(gè)過(guò)程，我國(guó)“人頭費(fèi)”支付制度應(yīng)分步實(shí)施：

第一步，實(shí)行門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)。實(shí)踐中可按如下方法進(jìn)行：一是通過(guò)對(duì)簽約參保人以往門診就診情況及醫(yī)保支付費(fèi)用的測(cè)算，建立一個(gè)一定區(qū)域內(nèi)參保人的年均“人頭費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式，其影響因素包括此區(qū)域內(nèi)簽約參保人群的年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、健康狀況（患病率、死亡率等）、解約人數(shù)、新簽約人數(shù)等，運(yùn)用此公式計(jì)算出每一個(gè)不同區(qū)域內(nèi)預(yù)付的人均費(fèi)用。區(qū)域劃分建議以行政區(qū)劃上的社區(qū)為一個(gè)區(qū)域，對(duì)于特別大的社區(qū)，可以再分成1—2個(gè)區(qū)域。二是醫(yī)保管理部門于每年初將總額預(yù)付費(fèi)用撥付給區(qū)域內(nèi)的一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)起并成立醫(yī)保資金結(jié)算理事會(huì)，負(fù)責(zé)結(jié)算的具體事宜。理事會(huì)由此區(qū)域范圍內(nèi)所有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者（全科醫(yī)生大會(huì)）選舉產(chǎn)生，結(jié)算方案須獲得區(qū)域內(nèi)的全科醫(yī)生大會(huì)2/3會(huì)員通過(guò)并執(zhí)行。三是以市（地級(jí)以上市）為單位，研究確定初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)保支付目錄，結(jié)合初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的功能定位，在現(xiàn)有醫(yī)保目錄內(nèi)選擇確定，超出全科醫(yī)生服務(wù)范圍的醫(yī)療服務(wù)，不予支付。四是制定初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)醫(yī)保支付目錄的“點(diǎn)數(shù)”折算表，即把每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目按技術(shù)含量、耗材價(jià)值、勞務(wù)工作量大小等因素折算成“點(diǎn)數(shù)”，最終把初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者提供的所有服務(wù)都換算成“點(diǎn)數(shù)”，醫(yī)保按點(diǎn)數(shù)結(jié)算?！包c(diǎn)數(shù)”表定期修訂調(diào)整。然后，計(jì)算出點(diǎn)數(shù)價(jià)值（1點(diǎn)支付多少錢）。用一個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保預(yù)付的總額除以區(qū)域內(nèi)所有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)，即得到點(diǎn)數(shù)價(jià)值。五是具體結(jié)算由區(qū)域全科醫(yī)生醫(yī)保結(jié)算理事會(huì)根據(jù)點(diǎn)數(shù)價(jià)值和區(qū)域內(nèi)每一個(gè)全科醫(yī)生的服務(wù)點(diǎn)數(shù)，把醫(yī)保資金分配給每一個(gè)全科醫(yī)生。六是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人到醫(yī)院治療的，暫按現(xiàn)行醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付方式支付，并盡快過(guò)渡到全部按病種付費(fèi)。在上述基礎(chǔ)上，醫(yī)院將門診逐步剝離取消，只保留急診。

第二步，實(shí)行全部費(fèi)用（門診+住院）按人頭付費(fèi)。通過(guò)對(duì)簽約參保人以往所有就診情況及醫(yī)保支付費(fèi)用的測(cè)算，計(jì)算出全口徑年均“人頭費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式，參考因素如第一步。醫(yī)保部門在撥付全口徑年均“人頭費(fèi)”后，全科醫(yī)生醫(yī)保結(jié)算理事會(huì)將每個(gè)全科醫(yī)生的門診費(fèi)用結(jié)算完畢后，剩余費(fèi)用為轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用，把“剩余費(fèi)用”的支付權(quán)交給病人簽約的全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生根據(jù) “就近”“夠用”原則進(jìn)行轉(zhuǎn)院，接受轉(zhuǎn)院的治療方案，特別是手術(shù)、檢查、用藥方案要經(jīng)全科醫(yī)生簽字才能支付，從而避免過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題?！笆Ｓ噘M(fèi)用”在支付時(shí)，要將特殊的大病排除在外（根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)的疾病譜研究制定大病目錄），以避免剩余費(fèi)用的超支?！笆Ｓ噘M(fèi)用”要以結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)為原則，以促進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)節(jié)省費(fèi)用。如將結(jié)余的“剩余費(fèi)用”作為獎(jiǎng)金分配給區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生。若“剩余費(fèi)用”超支，則由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分?jǐn)?，分?jǐn)偙壤拇_定可以轉(zhuǎn)診病人數(shù)量為主要參考因素，并在全科醫(yī)生理事會(huì)的主持下協(xié)商確定。

新機(jī)制下，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入有以下幾種：一是簽約參保人的“人頭費(fèi)”，二是醫(yī)保對(duì)非簽約參保人現(xiàn)行制度下的報(bào)銷，三是對(duì)自費(fèi)病人取得的收入。遠(yuǎn)期所有公民都參加了社會(huì)醫(yī)保，醫(yī)保不但成為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要收入渠道，也是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入渠道。同時(shí)，大部分的患者都選擇了簽約服務(wù)和基層首診，在這種情況下，“人頭費(fèi)”收入會(huì)成為所有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要收入渠道。

3.2 完善初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)配套支持政策

以簽約服務(wù)和按人頭付費(fèi)為代表的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)改革是我國(guó)居民就醫(yī)模式的根本變革，要順利推行此項(xiàng)改革，必須在調(diào)動(dòng)患者和醫(yī)生的積極性，完善初級(jí)衛(wèi)生保健體系等相關(guān)方面制定配套支持政策。

3.2.1 重構(gòu)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)體系

一方面，統(tǒng)一診所類醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，放寬在場(chǎng)地面積、設(shè)備配備、工作人員數(shù)量等方面的限制，轉(zhuǎn)向制定相關(guān)功能室（診斷室、觀察室、檢驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室等）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全方面的標(biāo)準(zhǔn)。診所只要有1名以上合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，所有衛(wèi)生技術(shù)人員具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，即可開(kāi)業(yè)。診所的執(zhí)業(yè)范圍即其醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管從以事前審批為主轉(zhuǎn)向以事中事后監(jiān)管為主。初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)坐診的醫(yī)生必須在其診室醒目位置懸掛其執(zhí)業(yè)資格證，并公示其出診時(shí)間，以向群眾告知其執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的退出機(jī)制，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇用不具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員，則注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記。若醫(yī)生從事超出其執(zhí)業(yè)范圍的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，則注銷其執(zhí)業(yè)資格，并終生不得從事醫(yī)生工作。

另一方面，引導(dǎo)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)以全科診所為主要發(fā)展方向。一是政府對(duì)私立全科診所開(kāi)設(shè)審批綠色通道，進(jìn)一步簡(jiǎn)化手續(xù)，縮短辦理流程，并推行一站式審批服務(wù)。政府在醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼等方面給予私立全科診所和公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同等的待遇。二是鼓勵(lì)全科診所提供家庭醫(yī)生服務(wù)，通過(guò)向轄區(qū)居民開(kāi)展簽約服務(wù)，建立固定的健康管理關(guān)系，發(fā)揮健康“守門人”作用。三是探索建立多種形式的全科醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任賠償機(jī)制，鼓勵(lì)全科醫(yī)生個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，或者成立地區(qū)性的醫(yī)師互助組織負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)處與賠償。此外，有條件的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供用藥服務(wù)（部分應(yīng)急處置藥物除外）。

3.2.2 健全相關(guān)的財(cái)政醫(yī)保配套制度

一是全科醫(yī)生每簽約一個(gè)居民，居民與財(cái)政各支付一定金額。居民繳納的部分歸全科醫(yī)生個(gè)人所有，由所在機(jī)構(gòu)在分配時(shí)考慮。居民繳納簽約服務(wù)的年費(fèi)后，依法享受相關(guān)的公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。如凡是在基層看病的居民，其實(shí)際報(bào)銷比例可提高到90%或以上，使患者在基層看病幾乎接近“免費(fèi)醫(yī)療”，從而吸引居民參加簽約服務(wù)并在基層首診。

二是全科診所要全部給予醫(yī)保定點(diǎn)資格，并接收醫(yī)保病人。對(duì)醫(yī)保病人的診療實(shí)行與公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣的價(jià)格及醫(yī)保補(bǔ)償辦法。全科診所對(duì)非醫(yī)保病人可以自主定價(jià)，提供高端個(gè)性化服務(wù)。全科診所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的，財(cái)政按公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同等標(biāo)準(zhǔn)撥付公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

此外，有條件的地區(qū)可率先探索建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鶎邮自\“家庭共濟(jì)”制度。即在參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并在基層首診的，一個(gè)家庭只要有一個(gè)參保人，其家庭成員可以享受與此參保人一致的醫(yī)療保障。家庭共濟(jì)是社會(huì)醫(yī)保的“成員共濟(jì)”原則的體現(xiàn)，也是社會(huì)保險(xiǎn)體制發(fā)達(dá)國(guó)家的普遍做法。

3.2.3 改革公立初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)機(jī)制

一方面，公立初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)全面推行去行政化改革，建立新的崗位等級(jí)體系和崗位管理制度，以及全新的人才評(píng)價(jià)體系。另一方面，全面實(shí)行全員聘用，同崗?fù)辏⑷漆t(yī)生與其專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、從業(yè)年限等掛鉤的薪酬制度，總體薪酬水平不低于區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的平均水平。公立初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)薪酬達(dá)不到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，由財(cái)政進(jìn)行保障。

3.2.4 改革醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理

要修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)法律法規(guī)，放寬對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制，實(shí)現(xiàn)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可以在全省乃至全國(guó)自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)改變或增加新的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)后，只需向衛(wèi)生行政部門報(bào)備即可，不需再辦理變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的注冊(cè)。大力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生自主流動(dòng)，充分發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)生資源配置中的決定作用，從而鼓勵(lì)醫(yī)生加入初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。

[1]丁賽爾. 英國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用支付制度的發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2012(6):68-70.

[2]廖芃芃, 吳靜, 熊光練. 英國(guó)的醫(yī)療支付體系及其借鑒意義[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013(1):68-70.

[3]朱明君. 德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2012(4):68-70.

[4]孫曉明. 發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療體制與保險(xiǎn)制度[M]. 上海:ww上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2012.

[5]關(guān)昕, 史張宇. 國(guó)外社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式及其對(duì)我國(guó)的借鑒[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2009, 23(7):19-21.

[6]About the National Health Service(NHS)[EB/ OL].http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/ about/Pages/overview.aspx

[7]Medical Resources and usage/united kingdom[EB/OL].http://datatopics.worldbank. org/hnp/ThematicData

[8]戴莎白, 黃曉光. 德國(guó)全科醫(yī)生的教育和就業(yè)情況及現(xiàn)存問(wèn)題[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(30):3519-3521.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面極廣，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。453個(gè)法定強(qiáng)制性疾病基金會(huì)覆蓋了7200萬(wàn)人口，而52個(gè)私立健康保險(xiǎn)公司則覆蓋了710萬(wàn)人口，也就是說(shuō)，約90%的德國(guó)國(guó)民參加了法定保險(xiǎn)，約8%的國(guó)民參加了商業(yè)保險(xiǎn)，而另外2%的人群（如軍人和警官等）享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)所有制結(jié)構(gòu)形態(tài)以“法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔”，這是由于，在德國(guó)醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是一種公共產(chǎn)品，無(wú)論個(gè)人的支付能力與財(cái)富狀況如何，都有權(quán)利享受醫(yī)療服務(wù)。在這一理念的指導(dǎo)下，德國(guó)形成了“團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)”的法定醫(yī)療保險(xiǎn)原則，同時(shí)也把“社會(huì)公平”作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策制定的指導(dǎo)思想。

德國(guó)法律規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)民也可以在參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償保險(xiǎn)險(xiǎn)種?；凇半p元并立、結(jié)構(gòu)互容”的特點(diǎn)，德國(guó)醫(yī)保體制具有較高的穩(wěn)定性和一定的靈活性。

德國(guó)不實(shí)行醫(yī)療定點(diǎn)制度，患者可選擇到任何醫(yī)院看病，到任何藥店取藥，可以自由選擇開(kāi)業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師，并可在開(kāi)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下在一定范圍內(nèi)選擇住院的醫(yī)院。德國(guó)實(shí)行嚴(yán)格醫(yī)藥分開(kāi)，避免醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商串通牟利；同時(shí)門診和住院嚴(yán)格分開(kāi)，保證了轉(zhuǎn)診渠道暢通，杜絕醫(yī)院滯留病人獲取利益的情況。

——摘自 “G20峰會(huì)系列之醫(yī)療先行者德國(guó)”，科技傳媒網(wǎng) ，http://www.itmsc.cn/archives/view-119593-1. html/， 火石創(chuàng)造 / 尤丹丹 / 2016-09-07

Study on the Experience of “Capitation Fee” System of British and Germany

Wang Jianzhong1, Wang Xiaoling2, Zhang Wen1
(1Shenzhen Health and Family Planning Commission, Shenzhen, 518020;2Economic School of Shenzhen University, Shenzhen, 518060)

This paper analyzed the main features of “capitation fee” system of British and Germany , and concluded that obliged primary diagnosis, private-dominated primary health care system and free-practice of GP are the base of their “capitation fee” system. According to the experience of British and Germany, and based on the reality of China, we suggested that the “capitation fee” system should be established step by step from “inpatient to outpatient”, the government-owned primary health care operation mechanism and doctor career management system should be reformed, the primary health care system should be rebuilt, and related supporting system such as public f nancial policies and health insurance system should be improved.

primary health care, capitation fee, reformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-69-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.016

2016-04-19

王建中，深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)秘書(shū)處（醫(yī)改辦）副處長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)管理。