邱明月

（人力資源和社會保障部工傷保險司 北京 100013）

建設(shè)法治工傷保險亟待破解的困惑與難點
——“工傷保險制度發(fā)展與相關(guān)法律制度的關(guān)系研討會”綜述

邱明月

（人力資源和社會保障部工傷保險司 北京 100013）

在工傷保險補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償上選擇哪一種競合模式，由于現(xiàn)行法律無明確說法，已成為久未破解的突出難點之一。從實踐看，實行兼得即“雙賠”模式與實行“就高補(bǔ)差”的單賠即補(bǔ)充模式。前者缺失公平，有違工傷保險制度設(shè)立初衷和世界各國的普遍做法；后者彰顯公平，又能使受傷職工獲得充分賠償和補(bǔ)償。摒棄雙賠，因第三人造成的工傷事故，統(tǒng)一實行“就高補(bǔ)差”的單賠補(bǔ)充模式；非第三人原因工傷事故，采取“替代模式”，應(yīng)成為我國工傷保險制度的必然選擇。

工傷事故；雙賠；單賠；公平正義

工傷保險實踐中遇到的難點問題，既是相關(guān)法律法規(guī)實施和管理中的困惑之處，也是建設(shè)科學(xué)的工傷保險制度的切入點。對于工傷事故工傷保險補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償上選擇哪一種競合模式，成為當(dāng)前工傷保險行政部門、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會法律工作者以問題為導(dǎo)向、開展專題“會診”的切入點。由此，6月30日至7月1日，來自中國和德國工傷保險及相關(guān)領(lǐng)域的專家對工傷保險補(bǔ)償與民事侵權(quán)賠償?shù)膯栴}進(jìn)行了深入探討，為我國未來工傷保險及相關(guān)法律制度的完善出謀劃策。

1 各國的主要做法

所謂競合，是指一起法律事件的產(chǎn)生關(guān)聯(lián)兩種以上法律關(guān)系，并符合數(shù)個法律規(guī)范，致使這數(shù)個法律規(guī)范皆可適用。其難點在于：所適用的數(shù)個法律規(guī)范，其效果不能并存，只能采用一種競合模式。

那么，工傷事故中民事侵權(quán)賠償與工傷保險補(bǔ)償?shù)母偤夏Ｊ骄烤褂心男靠偨Y(jié)各國的現(xiàn)行做法主要有以下四種：（1）選擇模式。即工傷事故發(fā)生后，權(quán)利請求人（受害人）只能在民事侵權(quán)賠償與工傷保險補(bǔ)償之間擇一行使，兩種請求權(quán)不能同時主張。（2）替代模式。即用工傷保險補(bǔ)償取代民事侵權(quán)賠償，勞動者在遭受工傷事故后，只能請求工傷保險補(bǔ)償，將向加害人請求民事侵權(quán)賠償權(quán)利讓渡給工傷保險機(jī)構(gòu)，然后由工傷保險機(jī)構(gòu)“代位求償”。（3）兼得模式。允許工傷職工同時接受民事侵權(quán)賠償和工傷保險補(bǔ)償，獲得“雙份利益”，即雙賠，也稱相加模式。這一模式違背了“受害人不應(yīng)因遭受侵害而獲得意外收益”的公認(rèn)準(zhǔn)則和工傷保險的立法目的。（4）補(bǔ)充模式。工傷事故發(fā)生后，勞動者可同時主張民事侵權(quán)賠償與工傷保險補(bǔ)償，但其最終獲得的賠償和補(bǔ)償，不得超過其實際遭受的損害。其實質(zhì)是單賠。該模式既避免了受害人因遭受損害而獲得雙份利益，可節(jié)約有限的公共資金，同時受害人也可獲得充分賠償和補(bǔ)償，符合公平正義的法治精神。因此，不采取兼得模式是與會的專家學(xué)者和社會保險工作者的共識。

2 我國法律存在的困惑點

2.1 部頒規(guī)章明確實行“單賠”

原勞動部1996年頒布實施的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā)[1996]266號），是我國改革開放后最早頒布實施的行政規(guī)章。該辦法第二十八條規(guī)定：“由于交通事故引起的工傷，應(yīng)當(dāng)首先按照《道路交通事故處理辦法》及有關(guān)規(guī)定處理，交通事故賠償已給付了相關(guān)待遇的，企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付；企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先期墊付有關(guān)費用的，職工或其親屬獲得交通事故賠償后應(yīng)當(dāng)予以償還；但交通事故賠償給付的死亡補(bǔ)償費或者傷殘生活補(bǔ)助費低于工傷保險的一次性工亡補(bǔ)助金或者一次性傷殘補(bǔ)助金的，由企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)足差額部分?！焙苊黠@，該規(guī)定主張因第三人侵權(quán)造成的工傷事故實行“就高補(bǔ)差”的補(bǔ)充模式，實質(zhì)是單賠，且以民事侵權(quán)賠償為主、工傷保險補(bǔ)償為輔。由于該規(guī)定體現(xiàn)了公平原則，能使受傷害職工得到充分的經(jīng)濟(jì)賠償和補(bǔ)償，且意思表達(dá)清晰、明確，從未產(chǎn)生爭議。

人社部2011年下發(fā)的《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部令15號）第十一條規(guī)定：“個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金?！边@段表述的本意是：個人不能既拿第三人或用人單位的賠付，又拿工傷保險基金先行支付的待遇，實際上是主張單賠。

2.2 《工傷保險條例》沒有規(guī)定賠付模式

2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》，對第三人原因造成的工傷事故，如何處理民事侵權(quán)賠償與工傷保險補(bǔ)償?shù)年P(guān)系沒有作出相關(guān)的規(guī)定。相關(guān)部門未形成共識，也許是其主要原因。隨著《工傷保險條例》的實施，原勞動部頒布實施的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》被廢止。這樣一來，第三人造成的工傷事故是單賠還是雙賠，成為法律空白。在無法可依的情況下，有的地方仍參照原勞動部的試行辦法，實行“就高補(bǔ)差”的單賠補(bǔ)充模式；有的地方雖不贊成“雙賠”，但迫于敗訴的壓力，采取了“支付工傷保險待遇不知其他”的“駝鳥政策”，實際上實行了“雙賠”。

2.3 對兩部相關(guān)法律的不同解讀

在《工傷保險條例》未對賠付模式作出明確規(guī)定的情況下，有兩部法律對該問題進(jìn)行了涉及。

一部是2014年8月31日修正并于12月1日起施行的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》。該法第五十三條規(guī)定：“因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求?！?/p>

另一部是2011年12月31日修正并施行的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》。該法第五十九條規(guī)定：“職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求?！?/p>

由于兩部法律缺乏配套文件的具體規(guī)定和說明，引起了學(xué)界和相關(guān)部門的不同解讀。

一種觀點認(rèn)為，對兩部法律的規(guī)定應(yīng)理解為受傷人員同時享有工傷保險補(bǔ)償和民事侵權(quán)賠償兩項請求權(quán)，即在獲得工傷保險待遇后并不喪失民事侵權(quán)損害賠償，實際上是主張兼得，即雙賠。

另一種觀點認(rèn)為，對于工傷保險已經(jīng)覆蓋的項目，應(yīng)當(dāng)理解為兩部法律采取的是替代辦法，只能依據(jù)工傷保險請求補(bǔ)償，不能依據(jù)侵權(quán)法再請求民事賠償。

兩部法律均強(qiáng)調(diào)“依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償權(quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求?！边@里所說的“有關(guān)民事法律”指的是什么，如何理解“尚有……”？可依據(jù)的是2003年最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，其中第十二條規(guī)定：“依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險統(tǒng)籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身傷害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險條例》的規(guī)定處理。因用人單位以外的第三人侵權(quán)造成勞動者人身損害，賠償權(quán)利人請求第三人承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。”對于這條解釋，有觀點認(rèn)為答案明確，即用人單位以外的第三人造成的勞動者人身損害，適用補(bǔ)充模式，非第三人原因造成的勞動者損害適用替代模式，其實質(zhì)都是單賠。也有觀點認(rèn)為，按此解釋可得出如下結(jié)果：同樣是工傷，非第三人原因造成的工傷事故是單賠，第三人侵權(quán)則可獲雙賠，對受傷職工不公道。

2.4 最新司法解釋令人深陷困惑

如果說，人們對2003年最高人民法院《解釋》的理解不統(tǒng)一，那么，2014年《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》（法釋[2014]9號，以下簡稱9號文件），更令人深陷困惑。該規(guī)定第八條對因第三人原因受到傷害，如何處理民事侵權(quán)賠償與工傷保險補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，作了如下解釋：

職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門以職工或者其近親屬已經(jīng)對第三人提起民事訴訟或者獲得民事賠償為由，作出不予受理工傷認(rèn)定申請或者不予認(rèn)定工傷決定的，人民法院不予支持。

職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經(jīng)作出工傷認(rèn)定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險待遇的，人民法院應(yīng)予支持。

職工因第三人的原因?qū)е鹿?，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費用除外。

不難看出，上述規(guī)定除了明確醫(yī)療費用不可雙賠外，其他待遇是雙賠還是單賠，并沒有給出明確的說法。參與起草該《解釋》的相關(guān)人員說，該《解釋》從實體上講并未明確是“雙賠”。但從實際效果來講，一般會讓人理解為該《解釋》實際上是主張民事侵權(quán)賠償與工傷保險補(bǔ)償可以兼得，即雙賠。

3 雙賠的主要弊端

由于9號文件是最新司法解釋，且無明確說法，出現(xiàn)了各行其是的做法。其中，兼得模式有許多亟待厘清的弊端。

3.1 有違社會保障的公平原則

單賠與雙賠，不僅是賠多與賠少的經(jīng)濟(jì)問題，還有更深層的涵義——社會保險的公平正義。如果在上下班途中因第三人造成的交通事故，受傷職工可以獲得雙份待遇，必然會出現(xiàn)下述情況：同是工傷，在上下班途中被車輪壓傷可得兩份待遇，在車間被車床壓傷只能得一份待遇，顯然有違社會保險的公平正義原則，而公平正義恰是包括工傷保險在內(nèi)的社會保障制度的核心要義，是制度可持續(xù)的生命。黨的十八大明確提出，“逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會公平保障體系”“初次分配和再分配都要兼顧效率和公平，再分配更加注重公平”。社會保障是典型的再分配，理應(yīng)更加注重公平。

3.2 有違制度建立的初衷

在工傷保險制度建立之前，受傷雇員的救濟(jì)途徑是對雇主提起侵權(quán)訴訟，依據(jù)當(dāng)時侵權(quán)法普遍適用的過錯責(zé)任原則，雇員必須舉證證明雇主有過錯才能獲得賠償。但雇員與雇主地位不對等，雇員告雇主面臨被解雇風(fēng)險，且雇員舉證困難，還需支付律師代理費，訴訟成本高，耗費時間長。為此，許多國家建立了社會工傷保險制度，采取無過錯原則，即有損害就賠償，不追究誰的過錯。如果實行雙賠，實際上是引導(dǎo)工傷職工向雇主進(jìn)行責(zé)任追究，又使受傷職工陷入法律訴訟中，與工傷保險的立法初衷不相符。

3.3 有違工傷保險法律的法理

“保險不可獲得意外收益”原則，是工傷保險立法的法理基礎(chǔ)，雙賠容易導(dǎo)致“因損害而獲得意外收益”，有違基本法律倫理。如喪葬費，工亡職工不可能有兩次安葬，補(bǔ)償兩次顯然不符合法理。以此類推，受傷職工的住院伙食補(bǔ)助費、康復(fù)費、殘疾輔助器具費等，也不可補(bǔ)助兩次。

3.4 有違?；镜纳鐣ｋU原則

?；臼巧鐣ｋU法確立的包括工傷保險在內(nèi)的各項社會保險的基本方針。?；揪褪潜Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本生活。有的認(rèn)為工傷保險待遇水平低，保不了基本生活，因此應(yīng)該兼得。這種觀點不符合我國工傷保險制度發(fā)展實際。以《工傷保險條例》頒布實施為標(biāo)志，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，制度體系日趨完善，待遇水平不斷提高。而且，工傷保險堅持保當(dāng)期與保長期相結(jié)合，對傷殘職工和工亡職工遺屬實行終身保障，傷殘津貼、工亡職工撫恤金與在職職工社會平均工資掛鉤，使他們能夠分享社會發(fā)展成果?？梢哉f，工傷職工的醫(yī)療救治、基本生活和工亡職工遺屬的基本生活有了可靠保障。這正是貫徹社會保險基本方針取得的成就。因此，?；镜姆结槕?yīng)該在工傷保險中長期堅守。

4 尚需研究的其他難點

在工傷保險實踐中，不僅存在單賠與雙賠之類的競合模式之爭，還有著許多其他難點。

4.1 如何防止為獲得“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”而惡意解除勞動關(guān)系

修正后的《工傷保險條例》將“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”由原來用人單位支付，改為由工傷保險基金支付，使工傷職工的待遇更有保障，但也帶來基金運行風(fēng)險。工傷職工傷情恢復(fù)后，只要與單位終止勞動關(guān)系，就能獲取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。有些律師搞起了利益尋租，專門代理工傷案件，提醒工傷職工利用法律漏洞獲取個人利益，導(dǎo)致工傷職工傷愈（如骨折愈后無任何功能障礙）后惡意解除勞動關(guān)系，道德風(fēng)險頻發(fā)。經(jīng)辦管理人員不禁產(chǎn)生困惑：僅憑中止勞動關(guān)系就能領(lǐng)取“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”嗎？

4.2 先行支付如何保證基金安全

工傷保險基金先行支付保障了受害人的權(quán)益，如何保證制度（基金）的可持續(xù)？由于先行支付后的追償措施不完善，在沒有法院協(xié)助的情況下，僅憑行政管理或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去追償，很難奏效。其結(jié)果是：有先行支付的，卻無追回的。追不回來怎么辦，亟待有明確的說法。

4.3 工亡職工遺屬可以按月領(lǐng)取撫恤金和養(yǎng)老金兩份待遇嗎

《工傷保險條例》規(guī)定，供養(yǎng)親屬撫恤金發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬，即沒有生活來源且由死者生前供養(yǎng)的人員。但是，2014年《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度的意見》（國發(fā)[2014]8號）規(guī)定：“參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的個人，年滿60周歲、累計繳費滿15年，且未領(lǐng)取國家規(guī)定的基本養(yǎng)老保障待遇的，可以按月領(lǐng)取城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇。”并規(guī)定達(dá)到60歲未繳滿15年養(yǎng)老保險費的可以補(bǔ)繳。按說，有了養(yǎng)老保險待遇就有了穩(wěn)定的收入，應(yīng)停發(fā)撫恤金，但工亡人員直系親屬領(lǐng)取的養(yǎng)老保險待遇明顯低于撫恤金（以徐州市為例，低繳費檔次居民每人每月養(yǎng)老保險待遇約為700元，撫恤金為1300元），如停發(fā)撫恤金，既影響其生活，也容易引發(fā)矛盾。

諸如此類的問題還有許多，亟待找出穩(wěn)妥的對策，為經(jīng)辦管理提供操作性依據(jù)。

5 政策和管理建議

工傷保險領(lǐng)域的難點問題客觀存在，今后還將會出現(xiàn)新的難點。破解難點的治本之道在于全面貫徹依法治國的戰(zhàn)略布局，構(gòu)建法治工傷保險，形成工傷保險領(lǐng)域良法善治新局面。

5.1 堅持公平正義的法治精髓

工傷保險中的難點和爭議多因法律規(guī)定不明確或無規(guī)定所致，說明法律制度體系不健全，導(dǎo)致工傷保險的公平正義屬性和立法宗旨受到質(zhì)疑。如前所述，雙賠對工傷職工這個群體、對參保企業(yè)都不公平。對參保企業(yè)而言，建立工傷保險制度的目的之一是分散企業(yè)的工傷風(fēng)險，如果工傷職工告企業(yè)故意傷害，企業(yè)必須投入很大精力去應(yīng)訴，進(jìn)而影響生產(chǎn)經(jīng)營。為此，有些企業(yè)為避免打官司選擇私了。通常的做法是，在工傷保險基金補(bǔ)償后，企業(yè)再給予一定補(bǔ)償，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高的達(dá)到1：1，即工傷保險基金補(bǔ)多少，企業(yè)再補(bǔ)多少，寧愿花錢買“消?！薄＿@樣做的結(jié)果有違分散企業(yè)工傷風(fēng)險的立法初衷，也不公平，因為企業(yè)已經(jīng)依法參保繳費，再支付一筆錢完全出于無奈，會不可避免地影響工傷保險的公信力。因此，法律制度應(yīng)該明確規(guī)定，處理工傷案件要兼顧職工、企業(yè)和社會和諧穩(wěn)定三個方面，避免工傷職工之間、工傷職工與用人單位之間的公平性失衡。要實現(xiàn)這個目標(biāo)，最佳選擇還是實行“就高補(bǔ)差”的單賠。

5.2 堅持工傷保險的立法傳承

社會保險的公平原則、工傷保險的無過錯原則、保險（損害賠償）不可獲得意外收益原則等，是社會文明進(jìn)步的體現(xiàn)，是立良法、圖善治的必然要求，應(yīng)該傳承下去。原勞動部頒布實施的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》雖被廢止，但其規(guī)定的“就高補(bǔ)差”補(bǔ)充模式，為正確處理民事侵權(quán)賠償與工傷保險補(bǔ)償?shù)母偤辖⒘艘粋€公認(rèn)的合理模式，至今仍被一些地方采用，彰顯其生命力?！熬透哐a(bǔ)差”補(bǔ)充模式應(yīng)該納入現(xiàn)行法律法規(guī)中，使其成為普遍適用的模式?，F(xiàn)在有些地方實行雙賠，并非不知道其弊端，而是不得已而為之。因為實行“就高補(bǔ)差”的補(bǔ)充模式缺乏法律依據(jù)，得不到法律支持，面臨著較大壓力。有的地方甚至采取不告狀就單賠、告狀就雙賠的無奈之策。由此可見，摒棄雙賠，統(tǒng)一實行“就高補(bǔ)差”的單賠已成為健全工傷保險法律制度的當(dāng)務(wù)之急。

5.3 堅持用法治理念統(tǒng)一認(rèn)識

目前工傷保險領(lǐng)域遇到的難點，既有法律法規(guī)不健全的問題，也有因理解不準(zhǔn)確、看問題的角度不同而出現(xiàn)的偏差。因此，既要注重健全法制，避免漏洞，更要增強(qiáng)法治理念，全面推進(jìn)依法治理。目前，法制宣傳、智庫作用是工傷保險系統(tǒng)的短板，由此導(dǎo)致輿論氛圍、研究氛圍的欠缺，制約著認(rèn)知的統(tǒng)一和法治理念的強(qiáng)化，是構(gòu)建工傷保險良法善治新局面亟待解決的問題。

[1]冷明祥等.江蘇工傷保險基金運行風(fēng)險防控研究[J].中國醫(yī)療保險，2016,94（7）：60-64.

[2]蔡強(qiáng).涉及第三人侵權(quán)的工傷保險待遇如何支付[J].中國醫(yī)療保險，2016,94（7）：65-66.

[3]工傷保險制度發(fā)展與相關(guān)法律制度的關(guān)系研討會會議材料[R].人社部工傷保險司,2016.

Problems and Difficulties in the Construction of the Rule by Law in Industrial Injury Insurance——A Summary of the Symposium on the Relationship Between the Development of Industrial Injury Insurance System and Related Legal System

Qiu Mingyue
(Department of Occupational Injury Insurance, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing,100013)

Due to the reason of unclear description in current industrial injury law, which model should be selected for compensation, i.e., industrial injury insurance compensation or tort compensation, has become one of the tough problems lasting for long period of time. In practice, the model of “double indemnity" or "high compensation to make-up difference" is taken. But, the former lacks of fairness, and is contrary to its original intention to establish the industrial injury insurance system and the common practice in countries around the world; the latter shows fairness and allows the injured workers to obtain full compensation. We should abandon the model of “double indemnity”, and uniformly take the single compensation model of " high compensation to make-up difference" for the injuries caused by a third person. For the injuries caused by non-third person, "alternative compensation model" should be become a necessary choice in our industrial injury insurance system.

Industrial injury, double indemnity, single compensation, fair and just

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-57-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.014

2016-7-18

邱明月，人力資源和社會保障部工傷保險司處長，主要管理工作：工傷保險。