韓志奎

（河南省醫(yī)療工傷生育保險協會 鄭州 450000）

醫(yī)療保險法治建設的短板與對策建議

韓志奎

（河南省醫(yī)療工傷生育保險協會 鄭州 450000）

全面構建法治醫(yī)保是制度可持續(xù)的內在要求。因為法治的差距是我國醫(yī)療保險的最大短板，具體表現為新中國成立60多年來尚無醫(yī)療保險的基本法律；社會保險法中的醫(yī)保條款過粗，不適應醫(yī)療保險改革和管理的要求，可操作性不強；有法不依、以政代法的現象嚴重存在，導致醫(yī)保基金被支解，管理體制改革受阻。亟待加快立法進程，急用先立，補齊短板；強化實施，排除行政干擾；加強相關部門執(zhí)法合作，形成合力，營造良法善治新局面。

醫(yī)療保險；法治；短板；建議

建立更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民醫(yī)保制度，最可靠的路子當屬運用良法之重器、構建法治醫(yī)保。

1 構建法治醫(yī)保的背景

全面依法治國是黨中央“四個全面”戰(zhàn)略布局的重要組成部分之一，必然要求醫(yī)療保險全面進行依法治理，打造法治醫(yī)保。這是大趨勢、大道理，應該人人明白，人人踐行，不再贅述。本文主要從醫(yī)保制度可持續(xù)的內在要求略論構建法治醫(yī)保的迫切性。

以1994年江蘇鎮(zhèn)江、江西九江醫(yī)保制度改革試點為標志，經過20多年的探索，我國已基本實現全民醫(yī)保目標，且隨著經濟的發(fā)展，醫(yī)療保障水平不斷提高。但也應該清醒地看到，全民覆蓋目標的實現和保障水平的提高，主要是靠政府推動、增加投入實現的，走的是一條以擴面征繳為主要標志的外延擴張式發(fā)展之路，制度的公平性不強、成熟度不高、可持續(xù)性面臨風險。

支撐制度可持續(xù)的物質基礎——醫(yī)?；鹗罩Ш獾娘L險越來越突出。人社部社會保障研究所的研究結果顯示，2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率為18.9%，而支出增長率達22.7%；新農合基金收入增長率19.6%，支出增長率20.8%。同年，全國已有225個統籌地區(qū)的職工醫(yī)?；鸪霈F收不抵支，占全國職工醫(yī)保統籌地區(qū)的32%，其中22個統籌地區(qū)將歷年累計結余全部花完。居民醫(yī)保基金全國出現收不抵支統籌地區(qū)已有108個。衛(wèi)計委發(fā)布的《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》指出，近三年我國衛(wèi)生總費用增幅達13.20%，為同期GDP增幅的1.62倍。2000—2013年，職工醫(yī)?；鹗杖肽昃龇?3.20%，而年均支出增幅達34.39%。報告指出，以此趨勢推測，到2017年職工醫(yī)保基金將出現當期收不抵支，到2024年將累計出現赤字7353億元。盡管上述數據來源不同，但結論相同：基金支出超過基金收入，赤字已經出現，如不采取有效控制措施，基金赤字風險將會越來越嚴重。

除了醫(yī)?；鹗罩Ш庵猓渌矫娴捏w制機制問題同樣不可忽視：支付制度改革不完整、不系統與基金績效普遍過低并存；就醫(yī)診療行為不規(guī)范、欺詐騙保猖獗與取消兩定機構行政審批后的無說法、無所適從并存；城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制分割、資源分散與整合的復雜性、艱難性并存；厘不清社保與商保、基本保險與補充保險、基本保險與“大病保險”、重特大疾病保障的關系，過分夸大與削弱基本醫(yī)保的現象并存，等等。這些問題說明，全民醫(yī)保亟待轉變發(fā)展理念、發(fā)展方式，從外延擴張式發(fā)展轉變?yōu)橐蕴嵘|量為核心的內涵式發(fā)展，從以行政推動、財政投入為主轉變?yōu)橐婪ㄖ卫?、提升基金績效為主的發(fā)展方式，全面構建法治醫(yī)保，推進醫(yī)療保險治理體系和治理能力現代化。

2 醫(yī)保法治短板的主要表現

2.1 醫(yī)療保險的專項立法尚屬空白

新中國成立以來，有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)主要體現在兩部綜合性法律法規(guī)中。

一部是1951年2月政務院公布實施的《勞動保險條例》。該條例是一個集養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育四項保障待遇于一體的綜合性行政法規(guī)。依據《勞動保險條例》建立了勞保醫(yī)療制度，保障對象是各類企業(yè)職工和職工的直系親屬（由企業(yè)報銷1/2醫(yī)療費用）。條例所規(guī)定的工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老、生育四項待遇，在概念上并未冠以“保險”字樣，而是將工傷保險表述為“因工負傷、殘廢待遇”，將醫(yī)療保險表述為“疾病、非因工負傷、殘廢待遇”，將養(yǎng)老保險、生育保險分別稱為“養(yǎng)老待遇”“生育待遇”。這種表述具有科學性，因為這四項待遇是由政府制定政策、企業(yè)出資的保障制度，不是保險制度。

另一部是2010年10月28日頒布、2011年7月1日起施行的《中華人民共和國社會保險法》，是一部集五項社會保險于一體的綜合性社會保險法律。該法在總則第二條明確規(guī)定：“國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。”這是我國法律第一次提出五項社會保險的概念，且分別均有專章規(guī)定，是社會保險法治建設的一個里程碑，填補了基本醫(yī)療保險概念及其立法的空白。

當然，“基本醫(yī)療保險”的概念并非社會保險法出臺才有。12年前的1998年出臺的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），就明確提出了“基本醫(yī)療保險”概念，并成為由企業(yè)勞保醫(yī)療制度轉變?yōu)樾滦蜕鐣t(yī)療保險制度的歷史性標志。但是，本文是從法律視角研究醫(yī)療保險，44號文件是政府的行政規(guī)章，稱不上法規(guī)，更不是法律。

由上分析不難看出，我國醫(yī)療保險制度改革早于、快于醫(yī)療保險立法。在法律法規(guī)缺失的情況下，政府文件發(fā)揮了決定性作用，彰顯政府的動員、組織和推動能力。但對醫(yī)療保險法律體系建設沒能進行總體設計、超前建立或同步跟進，且社會保險法中的某些醫(yī)療保險條款也已過時，醫(yī)療保險立法的滯后狀態(tài)迄今未能改變。

2.2 現有法律條款過粗，不適應醫(yī)療保險管理要求

首先是缺乏配套法規(guī)和規(guī)范性文件。社會保險法是一部支架性的基本法律。同其他基本法律一樣，貫徹實施須有配套法規(guī)、政府規(guī)章、規(guī)范性文件，包括地方法規(guī)和規(guī)范性文件，形成一個縱向的由基本法律制度到實施細則、操作規(guī)范、監(jiān)督檢查的體系。而目前存在的具體問題主要有三個方面：一是與醫(yī)療保險相關的配套法規(guī)和實施細則沒有及時跟進，導致醫(yī)保領域的改革實踐執(zhí)法無據。二是社會保險法中的部分條款執(zhí)行成本高，且參保風險、基金風險、行政風險較大，又缺乏規(guī)避和化解這些風險的具體政策，導致地方不敢積極推行，如醫(yī)療保險、工傷保險基金先行支付后，其追償總是以耗時費力無效果而告終。三是缺乏從上到下的執(zhí)法監(jiān)督檢查體系，導致執(zhí)行難到位，致使社會保險法的象征意義遠大于實際意義。

其次是現有法律不適應醫(yī)療保險改革和管理的實際要求。醫(yī)療保險直接涉及醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用的合理性、參保人就醫(yī)選擇的有序性等方方面面。因此，醫(yī)療保險不僅要管理好法定人員的應保盡保、基金的應收盡收，更要管理好醫(yī)療服務提供方的醫(yī)療服務質量、醫(yī)?；鹗褂玫目冃?、參保人員的就醫(yī)流向等就醫(yī)診療行為。為此，世界上不論哪種類型的醫(yī)療保障國家，無不高度關注就醫(yī)診療行為的管控。第一個建立社會醫(yī)療保險制度的德國，為管控醫(yī)療費用頒布了一系列法律法規(guī)。如1977年出臺了《第一次抑制醫(yī)療費用法》，4年后的1981年頒布《第二次抑制醫(yī)療費用法》和《醫(yī)院醫(yī)療費用控制法》。1998年頒布《增進法定醫(yī)療保險公司之間的團結法令》，限制醫(yī)療服務提供方以創(chuàng)收性處方為盈利方式的醫(yī)療行為。反觀我國，管控醫(yī)療保險醫(yī)療費用的法律法規(guī)還是空白。社會保險法對醫(yī)療服務的規(guī)定只有一句話，即第三章第三十一條規(guī)定的“醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。”過于原則和單一，難以操作。

2.3 有法不依、以政代法的現象嚴重存在

將法制改為法治，其核心要義就是實現立法與執(zhí)法的統一，形成尊法信法執(zhí)法用法的社會氛圍。但在醫(yī)療保險問題上，置法律于不顧的現象嚴重存在。

部門文件沖擊社會保險法。由幾個政府部門聯合下發(fā)的大病保險的指導意見，竟對社會保險法關于“社會保險基金?？顚Ｓ谩钡囊?guī)定不屑一顧，硬從醫(yī)?；鹬星谐鲆粔K，交給商業(yè)保險公司進行“保本微利”的經營。請問：這種做法有法律授權嗎？黨的十八屆四中全會決定指出：“行政機關要堅持法定職責必須為、法無授權不可為，勇于負責、敢于擔當，堅決糾正不作為、亂作為。”再請問：下發(fā)大病保險文件的那幾個部門是不是行政機關？如果是行政機關，又沒有獲得法律授權，是不是有法不依而“亂作為”？

法律面前置若罔聞，逆勢孤行。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中，關于管理體制的歸屬問題屢遭節(jié)外生枝的干擾。有的主張一手托兩家，衛(wèi)生部門既管醫(yī)療，又管醫(yī)保；有的主張各為人社、衛(wèi)生劃出幾個地區(qū)，分別管理一段時間后組織第三方評估，誰管得好就讓誰管；有的部門把節(jié)外生枝作為醫(yī)改深層次的問題，派出人馬跑到各地調研、論證，甚至求助于所謂的國際經驗。為什么說這些行為是節(jié)外生枝呢？因為早在2010年頒布的社會保險法已經作出了不容置疑的規(guī)定，總則第七條明確提出：“國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作?？h級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作?！?/p>

由此可見，人社部門負責全國的社會保險管理工作是法律定論和法定職責，還用得著勞神費財再論證嗎？不僅有法律的規(guī)定，也有成功的實踐。2015年底以前，重慶、天津、寧夏等8個省份和新疆生產建設兵團已經進行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，這些地方均將管理體制劃歸人社部門，又為何視而不見呢？說穿了，就是想通過“攪和”和“折騰”將人社部門法定的社會保險管理職責變成衛(wèi)生部門的權力。但是，“攪和”不會改變總方向、總趨勢。絕大多數地區(qū)都會遵循社會保險法的規(guī)定和先行探索地區(qū)的路子理順管理體制，這是大勢所趨。個別人、個別地區(qū)被“攪和”得一時迷失方向，不顧法律規(guī)定，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制劃歸衛(wèi)生部門；有的另起“爐灶”，成立由財政部門管理的醫(yī)保局。這兩種做法都是“瞎折騰”。但我們相信，這樣的地區(qū)在飽嘗一段時間的逆行苦果和孤獨之后，也會像江蘇省的常熟市那樣回歸按規(guī)律行事、按法律辦事的軌道。

2.4 守法意識缺失，欺詐騙保的違法違規(guī)活動日益猖獗

由于打擊欺詐騙保缺乏法律依據、執(zhí)法機構和執(zhí)法隊伍，騙取醫(yī)?；鸬男袨榇笥杏萦抑畡?。據2015年8月17人民日報披露，在貴州部分地區(qū)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，再到私立醫(yī)院，均查出套騙醫(yī)保基金問題，出現了塌方式集體淪陷。六盤水市抽查定點醫(yī)療機構135家，發(fā)現涉嫌套取新農合基金及基金管理使用不規(guī)范的有107家，占76%以上；安順市抽查定點醫(yī)療機構41家，均不同程度存在套取新農合基金的行為，問題查出率達100%。審計署2012年8月發(fā)布的社會保險基金審計公報稱，部分單位和個人違規(guī)牟取不正當利益。有4家藥品經銷企業(yè)通過虛開增值稅發(fā)票6.76億元，虛增藥品成本牟取非法利益；6個省本級、75個市本級和226個縣的醫(yī)療機構等單位通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報人數等手段套取醫(yī)保資金2.87億元；部分醫(yī)療機構采取違規(guī)加價等方式亂收費1.94億元。上述情況無不說明包括少數參保人員、醫(yī)療服務人員在內的部分社會成員尊法守法的意識嚴重缺失。

3 構建法治醫(yī)保的對策建議

3.1 加快立法進程，急用先立，補齊短板

鑒于醫(yī)療保險立法任重道遠，應該分清輕重緩急，從現有法律基礎出發(fā)，急用先立，補齊短板，逐步完備?，F有法律基礎，就是立足于已經頒布實施五年的社會保險法，盡快出臺配套法規(guī)《基本醫(yī)療保險條例》，這是當務之急。

醫(yī)療保險法律體系建設的總目標應該在基本醫(yī)療保險條例的基礎上頒布基本醫(yī)療保險法，讓醫(yī)療保險有專門的基本法律。有觀點認為，在社會保險法中設立醫(yī)療保險專章就夠了，不必建立醫(yī)療保險基本法律。筆者認為，我國的醫(yī)療保險是一個擁有13億保民、12萬個定點醫(yī)療機構、19萬個定點藥店的世界上最龐大的醫(yī)保體系，調節(jié)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)保經辦機構與參保人員、醫(yī)療機構與參保人員醫(yī)療保險關系的任務十分艱巨，應該有一個國家層面的基本法律擔當此任。從國際看，只有幾千萬人口的德國，既有基本法律《疾病保險法》，也有規(guī)范參保范圍、醫(yī)療行為、就醫(yī)行為、經辦機構行為等方面的配套法規(guī)，僅筆者的案頭就達12件。而且還有包括12卷的《社會保障法典》，將醫(yī)療保險納入其中第五卷。完備的法律體系使德國醫(yī)保一直走在世界前列，值得我國借鑒。

3.2 強化法律實施，排除行政干擾

強化法律實施，應擺正權與法的位置。在我國，法律實施的主要瓶頸在于行政權力大于法律、官治大于法治。因此，應將政府部門、政府官員的決策行為、領導行為、管理行為規(guī)范到法律規(guī)范之中，排除以言代法、以政代法、以權壓法的惡習。為防止或減少以權壓法惡習的屢屢重現，對于政府及部門出臺的涉及醫(yī)療保險的指令性、指導性文件，建議增加社會公示環(huán)節(jié)，讓社會各界和人民群眾有說話的機會。有的規(guī)定還應該征得參保人員的同意，如動用基本醫(yī)保基金建立大病保險資金，就應該通過適當的方式征求保民意見，這是合法性的要求，也是尊重參保民眾權利的要求。醫(yī)保基金是參保人員的救命錢，是社會保險基金，不是政府財政，政府無權直接動用，但可以通過法律授權來解決。在沒有授權、沒有征得保民意愿的情況下便將醫(yī)保基金用于非基本保障，過于武斷或蠻橫，應該作為構建法治醫(yī)保的重中之重的問題來破解。

3.3 加強執(zhí)法銜接，形成部門合力

這是一個老話題，又是難題，還是不可或缺的必要課題。實施醫(yī)保法律法規(guī)，僅靠醫(yī)保經辦機構甚至人社部門單打獨斗難以奏效。人社部門及經辦機構沒有判罪權，騙取醫(yī)?；鸬拇蟀敢傅姆缸锵右扇藢Υ松儆蓄櫦?。迫切需要公安、法院、衛(wèi)生、審計等部門的及時介入，與醫(yī)保經辦機構形成合力，協同作戰(zhàn)，增強執(zhí)法的威懾力，提升執(zhí)法效率。

3.4 加強執(zhí)法監(jiān)督，打擊欺詐騙保

為提升監(jiān)督效率，須解決好幾個問題：一是如何發(fā)揮社會保險監(jiān)督委員會的作用，政府官員對社會保險監(jiān)督委員會發(fā)現的問題、提出的整改建議置之不理怎么辦；二是如何將行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、專業(yè)監(jiān)督、司法監(jiān)督由分散行事變?yōu)橛袡C結合，形成打擊欺詐騙保的監(jiān)督體系和合力；三是如何將多年存在的事后監(jiān)管為主，真正轉變?yōu)橐允虑啊⑹轮斜O(jiān)督為主；四是如何利用新媒體拓寬監(jiān)督渠道，提升社會舉報的便捷性、及時性；五是如何將依法打擊與輿論引導結合起來，形成欺詐騙?？蓯u、舉報違法光榮、全民自覺守法的良好局面。

[1]王東進.讓認知聚焦常識 讓制度回歸本位[J].中國醫(yī)療保險，2015,87（12）：5-8.

[2]鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟——中國醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略[J].中國醫(yī)療保險，2015,87（12）：5-8.

The Short Board and Countermeasures for the Construction of Medical Insurance Rule by Law

Han Zhikui
(Henan Medical, Occupational Injury and Maternity Insurance Association,Zhenzhou,450000)

Comprehensive construction of medical insurance rule by law is an inherent requirement of its sustainable development. The gap in rule by law is the largest short board of our medical insurance. It is shown that since the founding of new China for 60 years, there were no medical insurance basic law; the insurance clauses in social insurance law is too rough to meet the requirements of the reform and management of medical insurance and is not feasible; the laws was not obeyed so as to cause the serious phenomenon of administration instead of legislation, which resulted in that medical insurance fund was decomposed and the management system reform was hindered. It must speed up the process of legislation; urgent laws need establishing firstly and short boards need mending. It should also strengthen the implementation, eliminate administrative interference, and intensify cooperation in law enforcement among relevant departments to form joint forces, and to create a new circumstance of good law for good governance.

medical insurance, rule by law, short board, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.005

2016-7-26

韓志奎，河南省醫(yī)療工傷生育保險協會會長，主要研究方向：社會保障、人力資源管理。