雷 震陳燕萍

（1廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳 南寧 530022；2南寧市疾病預(yù)防控制中心 南寧 530026）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中的法律規(guī)制問題

雷 震1陳燕萍2

（1廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳 南寧 530022；2南寧市疾病預(yù)防控制中心 南寧 530026）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦在醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中處于核心地位，本文對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法律規(guī)制問題進(jìn)行梳理，深度分析現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦法律規(guī)制中存在的缺陷，并試圖找出解決問題的辦法。當(dāng)前我國整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)法律體系建設(shè)尚處于不斷完善階段，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法律地位不明晰、管理體制不確定、財(cái)政保障不確定、業(yè)務(wù)標(biāo)程不完善、法律手段不匹配等問題還十分突出。本文對(duì)完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法律規(guī)制問題提出了建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)；經(jīng)辦管理；法律規(guī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦在醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中處于核心地位，與所有其他主體都直接發(fā)生權(quán)利義務(wù)的法律關(guān)系，是構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)共同體和完善的社會(huì)連帶關(guān)系的樞紐，地位極其重要。隨著全民醫(yī)保的普遍實(shí)施、醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的日益完善、醫(yī)保信息化的加快建設(shè)，特別是依法治國的全面推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦既面臨自身行為方式的規(guī)范、制約和管理問題，也面臨迅速增長的公共服務(wù)需求問題。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)在法律層面的問題凸顯，直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

1 法律規(guī)制對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義

“規(guī)制”一詞源于英文的“Regulating”。 法律規(guī)制就是以法律的手段和方式進(jìn)行規(guī)范、制約、管理。醫(yī)療保險(xiǎn)是為分擔(dān)疾病和傷害風(fēng)險(xiǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)損失而建立的保障制度。它具備以下要素：第一，人的身體出現(xiàn)了不正常的生理變化。這種不正常的變化是難以預(yù)測(cè)的病變導(dǎo)致的。第二，為了生命的盡可能延續(xù)或者身體康復(fù)，需要適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。這一要件是醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的核心，也是稱之為醫(yī)療保險(xiǎn)的根本原因。第三，人們?cè)卺t(yī)療康復(fù)過程中產(chǎn)生了非本人或者家庭所能承受的經(jīng)濟(jì)困難，需要社會(huì)予以經(jīng)濟(jì)幫助。這種幫助既包括醫(yī)療費(fèi)用的支付，也包括參保人因暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力而產(chǎn)生的收入損失的彌補(bǔ)。因此，我們可以認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的法律規(guī)制，是指以法律手段和方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋、費(fèi)用的繳納、待遇的支付、基金的管理以及對(duì)定點(diǎn)服務(wù)的監(jiān)管等進(jìn)行規(guī)范、制約和管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系，即在參保人、參保單位、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及政府、單位和個(gè)人之間，依照醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)規(guī)定，基于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋、費(fèi)用的繳納、待遇的支付、基金的管理以及對(duì)定點(diǎn)服務(wù)的監(jiān)管等活動(dòng)所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的特點(diǎn)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)制的重要性。

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的復(fù)雜性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)制的多變性

在醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中，一般存在著醫(yī)、藥、保、患及政府、單位、公民等多方獨(dú)立的利益主體，各利益主體間既相對(duì)獨(dú)立又相互制衡，“博弈”狀態(tài)存在始終，醫(yī)療保險(xiǎn)的法律規(guī)制面臨復(fù)雜、多變局面。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的循環(huán)性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)制的靈活性

疾病和傷害一旦發(fā)生，其醫(yī)療救治往往非一次便可終了，而多需反復(fù)醫(yī)治。這一特性反映在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方面，便形成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和定點(diǎn)醫(yī)院、藥店之間因?yàn)樘峁┽t(yī)療服務(wù)和支付費(fèi)用的多次循環(huán)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)制的要求必須更為靈活。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的不對(duì)稱性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)制的特殊性

醫(yī)療保險(xiǎn)要化解參保者的疾病風(fēng)險(xiǎn)必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)來實(shí)現(xiàn)，而疾病和傷害的獨(dú)特性及醫(yī)療服務(wù)所特有的不可選擇性、不可逆轉(zhuǎn)性和信息不對(duì)稱性以及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的非完全市場(chǎng)化、非完全競爭性和非普遍性，決定了醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療保險(xiǎn)各方的權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，這一切彰顯了醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)制的重要和特殊。

1.4 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的差異性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)制的區(qū)別性

與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在患病后享有就醫(yī)的權(quán)利是均等公平的，但受醫(yī)療保險(xiǎn)遵從的“大數(shù)法則”影響，在待遇支付上卻視每個(gè)患者的疾病不同、病情不同而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償有所區(qū)別，其權(quán)利義務(wù)上的非均等性也使得醫(yī)療保險(xiǎn)的法律規(guī)制必須區(qū)別調(diào)整。

2 目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦法律規(guī)制的缺陷

當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度較不完備，其中有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法律規(guī)定內(nèi)容更是過于簡單和原則，操作性不強(qiáng)。立法的滯后造成了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)辦理和自身發(fā)展等過程中，缺乏足夠的法制支撐。醫(yī)保經(jīng)辦及社會(huì)各方的醫(yī)保法律意識(shí)及法治思維尚未能自覺形成，醫(yī)保經(jīng)辦法律規(guī)制的缺陷日益明顯并突出。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法律地位不明晰

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著把醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度轉(zhuǎn)化為公共產(chǎn)品提供給社會(huì)公眾的職能，是政府的重要的政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)。但我國現(xiàn)行立法并未對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律性質(zhì)、法律地位、職責(zé)職能作出明確、具體的規(guī)定，致使有些地方隨意撤并醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或改變其管理體制。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的管理體制不確定

各國的醫(yī)保經(jīng)辦管理大體分三類：政府直接管理、社會(huì)自治管理、商業(yè)化運(yùn)作管理。而我國一開始是較為單一地設(shè)立屬于政府直接管理的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，但近年卻出現(xiàn)了商業(yè)化運(yùn)作管理介入醫(yī)保經(jīng)辦的現(xiàn)象，就連政府直接管理模式也出現(xiàn)了大多數(shù)地方人社管、極少數(shù)地方衛(wèi)生管、個(gè)別地方財(cái)政管、極個(gè)別地方獨(dú)立設(shè)置的混亂狀態(tài)。其根源就在于法律規(guī)定的不明確、不統(tǒng)一。而醫(yī)保經(jīng)辦管理體制上的混亂，除不利于高層次的統(tǒng)籌外，對(duì)于參保人員也容易造成認(rèn)識(shí)上的混亂,也導(dǎo)致了管理分散、信息不能共享、管理成本增加且效率低下等問題。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的財(cái)政保障不確定

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)公共政策，兼具政府工具作用。雖然社會(huì)保險(xiǎn)法明確了縣級(jí)以上人民政府在社?；鸪霈F(xiàn)支付不足時(shí)給予補(bǔ)貼，但對(duì)于實(shí)行“以收定支”籌資原則的醫(yī)療保險(xiǎn)而言，財(cái)政投入的保障機(jī)制尚未得到法律上的確認(rèn)。以廣西為例，一些縣的農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)缺口，但地方財(cái)政既不編制預(yù)算彌補(bǔ)缺口，又不實(shí)行財(cái)政補(bǔ)貼。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)標(biāo)程不完善

雖然社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)則、管理、業(yè)務(wù)、保障等各方面也有涉獵，但鮮有對(duì)業(yè)務(wù)規(guī)程的明確。實(shí)踐中，由于統(tǒng)籌層次低，相關(guān)政策規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)差異較大，這給醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算帶來了極大的困難。廣西的城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合分屬人社、衛(wèi)計(jì)部門管理，各項(xiàng)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦規(guī)程相差極大，要實(shí)行城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難度極大。

2.5 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法律手段不匹配

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著高強(qiáng)度的管理考驗(yàn)，必須在明確其法律定位的同時(shí)，在參保繳費(fèi)、基數(shù)稽核、費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)管理違規(guī)處罰等方面也需要有法律的明確授權(quán)。實(shí)踐中，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏足夠的法定權(quán)限來履行其職責(zé)，給業(yè)務(wù)的經(jīng)辦過程造成了很大的難題，如由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的處理缺乏剛性手段，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，能通過法律手段處理的實(shí)屬鳳毛麟角。

2.6 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法治權(quán)威未形成

社會(huì)保險(xiǎn)法賦予醫(yī)保經(jīng)辦的強(qiáng)制措施如查詢、劃扣、擔(dān)保及申請(qǐng)法院扣押、查封、拍賣的權(quán)限，在各地大多數(shù)經(jīng)辦還是軟肋，有手段而不敢用或不會(huì)用，即使提出申請(qǐng)銀行也未必配合、法院未必受理，醫(yī)保經(jīng)辦的法治權(quán)威遠(yuǎn)未形成。

2.7 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的管理服務(wù)不規(guī)范

由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范的管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在服務(wù)項(xiàng)目管理、就醫(yī)管理、結(jié)算管理過程中，還無法做到精準(zhǔn)和有效;服務(wù)跟不上，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算難，醫(yī)保信息化建設(shè)滯后。在保障公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性方面凸顯不足。

3 完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦法律規(guī)制的若干思路

健全的法制是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行和常態(tài)化發(fā)展的根本保證。因此，必須完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦相關(guān)的法制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保。對(duì)此，有以下建議：

3.1 加快醫(yī)保立法步伐，確保醫(yī)保經(jīng)辦有規(guī)可制

在國家層面，必須盡快制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》；在地方層面也要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際加快醫(yī)保立法，把全民醫(yī)保的各項(xiàng)工作及業(yè)務(wù)納入法制化軌道。

在立法中，必須重點(diǎn)明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的法律地位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置和管理、醫(yī)保各方權(quán)利義務(wù)、經(jīng)辦的法律措施和手段、地方政府財(cái)政投入預(yù)算制度化、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等等內(nèi)容，確保醫(yī)保經(jīng)辦有規(guī)可制，有規(guī)可循。

3.2 提高大眾法律意識(shí)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)各方循規(guī)守制

向社會(huì)普及醫(yī)保法律知識(shí)，提高民眾的醫(yī)保法律意識(shí)，明確醫(yī)保各方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，這是依法治保的基礎(chǔ)。參保人應(yīng)知曉自已的權(quán)利義務(wù)，學(xué)會(huì)并運(yùn)用法律武器維護(hù)自身的合法權(quán)益。

提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，樹立依法行醫(yī)觀念。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)從法律層面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，盡其所能地提供專業(yè)服務(wù)，努力提高專業(yè)水準(zhǔn)，并在提供醫(yī)療服務(wù)中履行應(yīng)盡的法律義務(wù)。

“辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法”，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于運(yùn)用法治思維思考工作，用法治的邏輯作決策，用法治手段辦事情，用法治效力破解工作難題；在決策、處理問題時(shí)，都應(yīng)依法辦理；出現(xiàn)法律規(guī)則沖突時(shí)，按下位法服從于上位法執(zhí)行。總之，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要自覺在法治軌道上想問題、作決策、辦事情、解難題，讓依靠法治思維履職成為一種新常態(tài)。

3.3 提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦依規(guī)而制

強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)察，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范化和法制化，提升運(yùn)用法律賦予醫(yī)保經(jīng)辦強(qiáng)制措施的能力。一是建立新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本控制機(jī)制，形成經(jīng)辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制；完善付費(fèi)結(jié)算機(jī)制，進(jìn)一步建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制。二是建立醫(yī)保基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，在更大范圍內(nèi)分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。三是調(diào)整完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。四是加快信息化建設(shè)，強(qiáng)化基層基礎(chǔ)工作，打造“網(wǎng)絡(luò)大廳”，提高工作效率，提升服務(wù)水平。五是依法明確有關(guān)行政部門、司法部門、金融機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保經(jīng)辦的法定職責(zé)。

[1] 胡曉義.走向和諧：中國社會(huì)保障發(fā)展60年[M].中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2009.

[2] 郭成偉,王廣彬.公平良善之法律規(guī)制：中國社會(huì)保障制度法制探究[M].中國法制出版社，2003(5)：173-174.

[3] 婁宇.論我國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位[J].北京行政學(xué)院學(xué)報(bào),2014( 4 ):54-57.

Legal Regulation in Medical Insurance Administrative Agencies

Lei Zhen1, Chen Yanping2
(1Department of Human Resources and Social Security of Guangxi,Nanning,530022;2Nanning Center For Disease Prevention and Control,Nanning,530021)

Medical insurance administrative agencies play a core role in the legal relationship of medical insurance. This paper clari fied relevant legal regulation in medical insurance administrative agencies of our country, analyzed intensively current problems, and tried to find the countermeasures to solve the problems. Our social insurance law system is still in the preliminary stage. Due to imperfect law system in medical insurance, the problems of unclear legal position of insurance administrative agencies, uncertainty in management system and financial security, incomplete operation procedures, non-matched legal measures, and so on, are still prominent. This paper proposed some rational advice to improve the legal regulation for medical insurance administrative agencies.

medical insurance, administrative agency, legal regulation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.007

2016-7-22

雷震，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳副廳長，主要分管醫(yī)保、養(yǎng)老、工傷、生育保險(xiǎn)等工作，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等。