林圣榮 胡寶山 芮剛 廈門大學附屬第一醫(yī)院骨科 （廈門 361000）

不同體位下PFNA術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果及影像學差異

林圣榮 胡寶山 芮剛 廈門大學附屬第一醫(yī)院骨科 （廈門 361000）

目的：探索股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不同體位下行PFNA手術的臨床療效與影像學特點。方法：對87例因股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA手術的患者的臨床和影像學資料進行回顧性分析，根據(jù)手術體位分為側(cè)臥位組與平臥位組。比較手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、髖關節(jié)功能評分、術后第一天及末次隨訪時X線正側(cè)位片上的尖頂距（TAD）與頸干角。結(jié)果：隨訪5～18個月（平均10.7月）。兩組患者末次隨訪時較術后當天的頸干角與TAD無顯著變化（P＞0.05）。術中出血量、平均住院時間、術后髖關節(jié)功能評分、術后TAD及末次隨訪TAD組間比較均無顯著差異（P＞0.05）；側(cè)臥位組手術時間短于平臥位組，術后頸干角及末次隨訪時頸干角小于平臥位組（P＜0.05）。結(jié)論：股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行側(cè)臥位手術能減少手術時間，影像學上內(nèi)固定位置穩(wěn)定，臨床療效穩(wěn)定，是未來股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術治療的發(fā)張方向。

PFNA 轉(zhuǎn)子間骨折 體位

老年股骨粗隆間骨折是最常見的老年髖部骨折，非手術治療臥床時間長達2～3個月，褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率可高達15%～20%[1]。因此，國內(nèi)外學者均建議采用內(nèi)固定手術治療，結(jié)合術后早期功臺鍛煉以降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2,3,4]。股骨近端鎖定鋼板（LPFP）、動力髖部螺釘（DHS）、抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）技術是治療股骨粗隆間骨折的三種主要內(nèi)固定手術技術。其中，PFNA相較于前兩者具有操作簡單、固定牢固、手術時間段損傷小等優(yōu)點，尤其適合老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[5]，近年來在臨床上得到了廣泛應用。PFNA手術的體位分為仰臥位和側(cè)臥位，本研究通過對接受PFNA手術的股骨粗隆間骨折患者的臨床和影像學資料的回顧性分析，探討不同體位下手術的臨床療效與影像學特點。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年9月～2015年12月期間因股骨粗隆間骨折接受PFNA手術的87例患者臨床和影像學資料。患者入院后，均行標準的骨盆正位片檢查，按照Evans-Jensen分型[6]確定骨折分型，其中I型8例，Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，V型9例?；颊呷朐汉蠓e極治療內(nèi)科合并癥，完善術前準備，除外手術禁忌后，于傷后2～6天內(nèi)行手術治療。采用側(cè)臥位手術患者50例，平均年齡68.0歲（63～85歲），男18例，女32例；采用術中平臥位患者37例，平均年齡69.5歲（65～81歲）；男14例，女23例。術后第一天及隨訪時行髖關節(jié)正位及蛙式位X-ray檢查，并參照Harris髖關節(jié)功能評分標準評定患髖功能[7]。平均隨訪時間10.7月（5～18月），見表1。

1.2 手術體位

（1）側(cè)臥位組，患者患側(cè)朝上臥于手術床，雙上肢固定于平板，于頭部及腋下放置軟墊，消毒鋪巾后，患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋下持續(xù)牽引，C臂機透視下調(diào)整牽引角度及力量直至骨折復位。（2）平臥位組，患者仰臥于牽引床，患側(cè)臀部放置軟墊，健側(cè)下肢外展位固定，在患肢約輕度內(nèi)收15°內(nèi)旋15°下持續(xù)牽引，透視下調(diào)整牽引角度及力量直至骨折復位。

1.3 手術方式

復位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上5cm長切口，逐層分離至臀中肌，觸及大轉(zhuǎn)子頂點，內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向插入導針，透視下確定導針進針方向及深度，予擴髓鉆擴大入口，選用合適長度的主釘經(jīng)瞄準器臂插入股骨近端髓腔內(nèi)。經(jīng)瞄準臂插入螺旋刀片定位套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，切開皮膚并逐層分離至股骨上端外側(cè)，按套筒方向通過瞄準臂近端鎖孔打入定位導針，透視見導針位于股骨頸中下部，針尖距離關節(jié)面下5～10mm，測量導針長度，空心鉆頭沿導針鉆孔并置入螺旋刀片并鎖定，擰入遠端交鎖釘后，擰入尾帽。

1.4 影像學評價

87例患者在術后第一天及末次隨訪時均接受標準髖關節(jié)正位及蛙式位x線片檢查，由我院骨科兩位未參與該研究的研究人員對所有患者的影像學參數(shù)進行測量，并取兩位研究人員測量結(jié)果的均值，測量參數(shù)包括置入螺旋刀片的尖頂距（TAD）及頸干角。

1.5 臨床功能評價

包括手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、髖關節(jié)功能評分。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用IBM公司的SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、髖關節(jié)功能評分、術后第一天及末次隨訪時X線正側(cè)位片上的尖頂距（TAD）與頸干角進行獨立樣本t檢驗、卡方檢驗，認為P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2.結(jié)果

表1. 基線參數(shù)比較

兩組患者末次隨訪時較術后當天的頸干角與TAD無顯著變化（P＞0.05）。術中出血量、平均住院時間、術后髖關節(jié)功能評分、術后TAD及末次隨訪TAD組間比較均無顯著差異（P＞0.05）；側(cè)臥位組手術時間短于平臥位組，術后頸干角及末次隨訪時頸干角小于平臥位組（P＜0.05）。（表2～3）。所有患者術后均為發(fā)生傷口感染、髖內(nèi)翻、螺旋刀片切出股骨頭等并發(fā)癥。

表 2 臨床參數(shù)比較

表3. 影像學參數(shù)比較

3.討論

PFNA系統(tǒng)由打入髓腔的主釘、打入骨折端的螺旋刀片，以及打入股骨干遠端的鎖定螺釘構(gòu)成。螺旋刀片有效減少手術操作致骨量丟失以更好地防止股骨頭頸旋轉(zhuǎn)，在擊入而非旋入的手術操作中盡可能地壓縮骨質(zhì)，其髓內(nèi)固定的生物力學原理和打入過程產(chǎn)生的矩形截面，較螺釘產(chǎn)生的圓形截面具有更好的抗拔出能力。因此，PFNA內(nèi)固定技術較LPFP及DHS手術時間短、術中創(chuàng)傷小、術后傷口恢復快，有利于讓患者盡早下地、減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。尤其適合內(nèi)科合并癥較多的老年患者[8,9]，是未來手術治療股骨粗隆間骨折的發(fā)展趨勢。但PFNA術后仍有一定幾率發(fā)生髖內(nèi)翻、螺旋刀片切出股骨頭等并發(fā)癥，發(fā)生率與骨折分型、骨質(zhì)疏松程度以及術中螺旋刀片頂點在股骨頭的位置相關[10,11]。PFNA技術的復位方式為閉合復位，因此術中應注意螺旋刀片的位置和深度。Bonshahi等[12]認為術中透視時，要保持螺旋刀片在正位上位于股骨頸的中下1/3，以維持股骨頸的頸干角，且不容易發(fā)生切割。Baumgaertner等[13]將DHS的拉力螺釘尖端至股骨頭頂點的距離即TAD作為衡量螺釘與股骨頭相對位置的參數(shù)，并發(fā)現(xiàn)TAD影響著螺釘切割股骨頭的機率，以TAD＜25mm作為推薦的螺釘打入深度。Stern等[14]研究則發(fā)現(xiàn)，TAD＞25mm時切割率約8%，TAD＞36mm時，切割率約30%，TAD＞45 mm時切割率可達60%。在此基礎上，周家鈴等[15]認為PFNA螺旋刀片的位置與DHS的拉力螺釘類似，以TAD為20～25 mm的時候最合適。

不同體位對患者臨床療效的影響：本研究中，側(cè)臥位組與平臥位組行PFNA手術的患者手術出血量、平均住院時間及術后髖關節(jié)功能評分無顯著差異（P＞0.05）。側(cè)臥位組平均手術時間為75.3分鐘，顯著低于平臥位組的83.1分鐘，其原因在于側(cè)臥位便于手術操作，術野顯露充分，能明顯減少手術時間，便于術中護理，減少患者不適感及手術風險，還能達到同傳統(tǒng)手術體位一樣的臨床療效。

不同體位對患者影像學參數(shù)的影響：本研究中，所有患者均未發(fā)生髖內(nèi)翻、螺旋刀片切出股骨頭等并發(fā)癥，術后末次隨訪時較術后第一天患肢尖頂距及頸干角無顯著變化，表明兩種體位下PFNA術后中遠期內(nèi)固定物穩(wěn)定，骨折愈合良好。兩組患者TAD值控制在15～25mm，螺旋刀片頭部與股骨頭相對位置均在Baumgaertner推薦的安全范圍，因此未有螺旋刀片切出。兩組患者的時候頸干角差異較大，末次隨訪時側(cè)臥位組頸干角為129.9°，平臥位組頸干角為135.6°，表明側(cè)臥位手術患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位內(nèi)固定后，有輕度髖內(nèi)翻趨勢。我們考慮這一現(xiàn)象與術中采用人工牽引，維持復位不如牽引床牽引穩(wěn)定，因此置入PFNA時頸干角較小。但術后隨訪時，這一趨勢并未較術后第一天有所增加。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用PFNA內(nèi)固定術的療效穩(wěn)定，無論采用平臥位還是側(cè)臥位手術均能達到較少的術中出血量、較低的平均住院日及良好的髖關節(jié)功能康復。側(cè)臥位手術較平臥位相比具有減少手術時間的優(yōu)點，影像學上內(nèi)固定位置穩(wěn)定，是未來股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術治療的發(fā)展方向。

[1] Efstathopoulos N E, Nikolaou V S, Lazarettos J T. Intramedullary fxation of intertrochanteric hip fractures∶ a comparison of two implant designs[J]. International orthopaedics, 2007, 31(1)∶ 71-76.

[2] Ozsoy M H, Basarir K, Bayramoglu A, et al. Risk of superior gluteal nerve and gluteus medius muscle injury during femoral nail insertion[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2007, 89(4)∶ 829-834.

[3] 王亦璁，劉沂，姜保國，等.骨與關節(jié)損傷[M]. 第4 版，北京∶人民衛(wèi)生出版社，2007∶1183

[4] 馮明利，沈惠良，雍宜民.影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效相關因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(1)∶80.

[5] 張殿英, 姜保國, 傅中國. 三種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 中華關節(jié)外科雜志 (電子版), 2009, 3(3)∶ 23-26.

[6] Evans E M.Trochanteric fracture [J].J B ONE Joint Sureg(Br),1951,33(11)∶192.

[7] Harris W H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures∶ treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 1969, 51(4)∶ 737-755.

[8] 楊海林，張杰.DHS與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(6)：553-554.

[9] Huang Y, Zhang C, Luo Y. A comparative biomechanical study of proximal femoral nail (InterTAN) and proximal femoral nail antirotation for intertrochanteric fractures[J]. International orthopaedics, 2013, 37(12)∶ 2465-2473.

[10] Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA)∶ a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Injury, 2009, 40(4)∶ 428-432.

[11] Gill J B, Kuper M, Chin P C, et al. Comparing pain reduction following kyphoplasty and vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Pain Physician, 2007, 10(4)∶ 583-590.

[12] Bonshahi A Y. Dynamic hip screw guide-wire placement[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2005, 87(5)∶ 389.

[13] Baumgaertner M R, Solberg B D. Awareness of tip-apex distance reduces failure of fxation of trochanteric fractures of the hip[J]. Bone & Joint Journal, 1997, 79(6)∶ 969-971.

[14] Stern R, Lübbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures[J]. International orthopaedics, 2011, 35(12)∶ 1855-1861.

[15] Zhou J Q, Chang S M. Failure of PFNA∶ helical blade perforation and tip-apex distance[J]. Injury, 2012, 43(7)∶ 1227-1228.

PFNA Operation Under Different Positions for Treatment of Femoral Fractures Between Rotor and Image Difference

LIN Sheng-rong HU Bao-shan RUI Gang First affliated hospital of xiamen university (xiamen 361000)

1006-6586(2016)11-0041-03

TH781

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2016-10-24

林圣榮，醫(yī)學博士，研究方向：骨科學；芮剛，通訊作者。