校愛芳，李玉鳳

（泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰州225300）

患者機(jī)械通氣過程中吸痰的研究進(jìn)展

校愛芳，李玉鳳

（泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰州225300）

從氣道濕化、吸痰的指征和時(shí)機(jī)、吸痰前后提高氧濃度以及吸痰操作和吸痰方法等幾個方面對患者在機(jī)械通氣過程中吸痰的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

機(jī)械通氣；人工氣道；吸痰；護(hù)理；研究進(jìn)展

機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，會厭功能暫時(shí)喪失，咳嗽反射減弱，咳痰能力喪失，正壓機(jī)械通氣妨礙纖毛運(yùn)動，呼吸道內(nèi)痰液潴留易發(fā)生肺部感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息。相關(guān)研究報(bào)道［1］：機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），這是機(jī)械通氣患者最重要的致死原因之一。臨床常用吸痰方法清除氣道內(nèi)分泌物，有效的吸痰能保持呼吸道通暢、維持肺泡通氣及氣體交換功能、有效預(yù)防肺部感染，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而降低患者VAP發(fā)生率及病死率。如果反復(fù)負(fù)壓吸痰，可能引起肺泡萎陷，氧合面積減少及通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥。吸痰操作不當(dāng)，會損傷呼吸道黏膜，增加感染發(fā)生的危險(xiǎn)。如何對機(jī)械通氣患者實(shí)施及時(shí)、有效、安全地吸痰，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本文就人工氣道內(nèi)吸痰護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1　氣道濕化方法

氣道濕化常用方法有間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥、持續(xù)氣道內(nèi)濕化和霧化濕化法。臨床工作中應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臐窕椒?。間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥將脫下針頭的注射器抽取藥液，直接滴人氣管內(nèi)，3～5 ml/次，間歇時(shí)間視病情而定，一般30～120min 1次。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為［2］：吸痰前注入無菌生理鹽水2～5ml，可誘導(dǎo)患者咳嗽，有利于痰液稀釋和排出。有文獻(xiàn)認(rèn)為：吸痰前采用生理鹽水濕化氣道不能有助于稀釋痰液及痰液排出，反而導(dǎo)致患者刺激性咳嗽，增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。而滴入0.45%的低滲鹽水濃縮后濃度接近生理鹽水，易被氣道粘膜吸收，有利于稀釋痰液，且對氣道無刺激作用［3-4］。劉新會等［5］采用輸液增溫器對注入的濕化液進(jìn)行加溫，維持濕化液的溫度在33℃，調(diào)節(jié)泵入速度為4～8ml/h，持續(xù)、勻速地泵入氣管套管內(nèi)，顯示嗆咳發(fā)生率極少，效果優(yōu)于每小時(shí)一次氣管內(nèi)注入5ml生理鹽水。汪曉娟研究報(bào)道［6］：用50ml注射器抽取0.45%鹽水于微量注射泵中，濕化液泵入速度為2～6ml/h，注射器接5～7號頭皮針，針頭插入并固定于氧氣導(dǎo)管前端15cm處，氧氣導(dǎo)管插入氣管內(nèi)4～6cm，氧氣沖擊濕化液轉(zhuǎn)為小分子水蒸氣，達(dá)到有效的濕化功能。霧化濕化法是藥物或水分分散成霧?；蛭⒘矣跉怏w中，吸人呼吸道及肺部沉積，達(dá)到氣道濕潤，稀釋痰液，以利排痰的目的。

2　吸痰的指征和時(shí)機(jī)

機(jī)械通氣吸痰常規(guī)規(guī)定每1～2h吸痰一次或者遵醫(yī)囑吸痰，保證清除氣道分泌物。按需吸痰新理念已逐步被臨床所接受，按需吸痰的指征是：患者出現(xiàn)痰鳴音、頻繁咳嗽或呼吸窘迫征、呼吸機(jī)氣道峰壓升高、氧分壓或血氧飽和度降低時(shí)、清醒患者主動示意吸痰等。按需吸痰與常規(guī)吸痰相比，減少了吸痰頻率，延長了吸痰間隔時(shí)間，不良反應(yīng)少，明顯減少氣道黏膜的損傷和VAP的發(fā)生率。按需吸痰要求護(hù)士能夠正確判斷需要吸痰的時(shí)機(jī)和指征。張會芝等［7］指出：應(yīng)根據(jù)客觀指標(biāo)按需吸痰，而不應(yīng)遵醫(yī)囑或定時(shí)間。不必要的頻繁吸痰，容易造成氣道黏膜損傷，肺泡的牽拉損傷，加重低氧血癥，增加感染和出血的危險(xiǎn)。目前無吸痰間隔時(shí)間的報(bào)道，為減少人工氣道堵塞和分泌物積聚，應(yīng)最長8小時(shí)吸痰一次。

3　吸痰前后提高氧濃度

吸痰操作時(shí)因患者機(jī)械通氣中斷、肺泡內(nèi)含氧氣體被吸出等會導(dǎo)致患者缺氧。為避免患者吸痰時(shí)發(fā)生缺氧，在進(jìn)行吸痰前如患者使用呼吸機(jī)給氧，首先應(yīng)加大氧濃度吸氧，時(shí)間要求達(dá)到2min，以確?；颊叻蝺?nèi)進(jìn)入一定的氧濃度，增加機(jī)體的氧氣儲備。有研究［8］認(rèn)為，吸痰前后給予3min80%氧氣吸入，吸痰后SPO2可達(dá)到97%，給予3min100%氧氣吸入，吸痰后SPO2仍為97%，為了減少高濃度吸氧引起的不良反應(yīng)，提倡吸痰前后給予80%氧氣各3min。

吸痰后適當(dāng)加大潮氣量至原設(shè)置值的150%～200%，增加單次呼吸時(shí)間，一定程度上擴(kuò)張了小氣道，使部分萎陷的肺泡得以擴(kuò)張，增加肺泡通氣量和肺容積，改善通氣血流比例及氧合指數(shù)，有效提高血氧飽和度［9］。韓淑貞等［10］認(rèn)為，過度通氣法雖然可防止吸痰所致的低氧血癥，但反復(fù)、頻繁使用會引起或加重肺損傷，單次控制肺膨脹與提高吸入氧濃度結(jié)合對急性呼吸窘迫綜合征患者有一定治療意義。應(yīng)該注意的是，急性肺損傷患者吸入100%的氧氣＞5min會致不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，肺內(nèi)分流惡化，通氣/血流下降，增大肺泡及毛細(xì)血管通透性引起肺水腫；嚴(yán)重者可致肺泡過度擴(kuò)張破裂引發(fā)氣胸，甚至影響血流動力學(xué)指標(biāo)［11］，因此應(yīng)當(dāng)適時(shí)給予純氧，時(shí)間為2min，之后及時(shí)調(diào)回原氧濃度，避免產(chǎn)生不良后果。

4　吸痰操作

氣道內(nèi)吸引時(shí)吸痰管的內(nèi)徑大小以及吸痰時(shí)間均對患者的血氧飽和度產(chǎn)生一定的影響。一般使用長度為40～50cm、直徑為導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2、硬度適中的柔軟、多孔、透明的硅膠吸痰管效果最好。吸痰管過軟會出現(xiàn)吸痰時(shí)下插困難，過硬易損傷氣管黏膜，增加患者的痛苦。吸痰管多側(cè)孔有利于多角度、多方向吸痰，前端側(cè)孔可分散吸引負(fù)壓，減少對氣管黏膜的刺激，透明吸痰管便于護(hù)士觀察痰液的顏色、性狀和黏稠度［12］。掌握吸痰時(shí)間是操作中保證安全的關(guān)鍵，要求插入吸痰管時(shí)不使用負(fù)壓，氣道內(nèi)吸引時(shí)間不超過15s/次，連續(xù)反復(fù)吸痰不得超過2次［13］。關(guān)于吸引負(fù)壓國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，理想的吸引負(fù)壓值應(yīng)盡可能低又能有效地清除分泌物。護(hù)士每次吸痰前，必須封閉吸痰管末端來檢查吸引負(fù)壓值的大小，依據(jù)病人的病情和痰液的性質(zhì)，選擇適合的吸引負(fù)壓，避免壓力過大引起的支氣管痙攣、氣管黏膜及肺損傷。目前衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)成人吸痰負(fù)壓為150～200 mmHg（1mmHg=0.133kPa），有研究［14］認(rèn)為病人痰液黏稠、量多時(shí)吸痰常有痰痂吸出，吸痰管容易堵塞，吸引負(fù)壓40kPa～53.3kPa，一次吸痰15s～20s后病人仍有較嚴(yán)重的痰鳴音的，可使用粗吸痰管，延長吸痰時(shí)間等措施，但易導(dǎo)致氣管黏膜損傷。研究［11］推薦成人吸痰負(fù)壓應(yīng)≤150mmHg，新生兒負(fù)壓設(shè)定為80～100mmHg。國內(nèi)文獻(xiàn)推薦吸痰負(fù)壓范圍在50～400mmHg［15］。

吸痰管插入深度。臨床工作中，依據(jù)吸痰管插入深度不同，分淺層吸痰與深層吸痰。淺層吸痰即吸痰時(shí)吸痰管插入深度等于氣管導(dǎo)管加上附件（連接管）的長度，這種方法能吸盡氣管內(nèi)的分泌物，但不能徹底吸出氣管深部的痰液。深層吸痰即將吸痰管深入氣道遇阻力后上提1cm，打開負(fù)壓吸引為合適深度，吸痰效果較好。由于插入吸痰管較深，直接觸及氣管分叉處隆突，能刺激患者一定程度的嗆咳，將深部的呼吸道分泌物排出，徹底清理了呼吸道內(nèi)分泌物。臨床操作中，部分護(hù)士憑感覺插入吸痰管，不能掌握有效的吸痰管插入深度［16］。研究［17］提出：吸痰管深入氣道遇阻力后上提1cm，吸痰管頂口游離，標(biāo)記吸痰管外露長度，所用吸痰管長度減去外露長度即為吸痰管插入氣道長度。目前臨床使用的吸痰管沒有刻度，護(hù)士可根據(jù)所用吸引管的長度，觀察外露部分長度判斷插入的深度。對于人工氣道吸痰管插入深度還有待臨床護(hù)理實(shí)踐研究。

5　吸痰方法

傳統(tǒng)的開放式氣管內(nèi)吸痰在吸痰過程中需將人工氣道與呼吸機(jī)分離，吸痰管直接插入氣道進(jìn)行吸引，分泌物清除徹底，因中斷機(jī)械通氣，呼氣末正壓通氣（PEEP）功能喪失，肺容量下降，血氧飽和度降低，易致全身器官功能損害。同時(shí)因吸痰管暴露在空氣中，痰液內(nèi)各種致病菌，易引起患者間交叉感染，吸痰時(shí)痰液噴濺造成醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害。密閉式吸痰不需脫離呼吸機(jī)斷開呼吸機(jī)管路，連接吸痰管與氣管插管或氣管切開套管在一起，成為機(jī)械通氣管路中的一部分，通過袖套與外界環(huán)境隔絕，吸痰過程是在密閉情況下完成的。密閉式吸痰因吸痰過程中維持正常的機(jī)械通氣，可有效避免吸痰引起的低氧血癥，使氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定［18］。對于急診行機(jī)械通氣的患者，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定尤為重要，可作為患者吸痰的首選方法。雖然使用密閉式吸痰能降低呼吸道感染發(fā)生率，減少吸痰過程中SPO2下降，但會增加氣管內(nèi)出血的發(fā)生率。陳慶月等研究［19］發(fā)現(xiàn)，密閉式吸痰法可明顯減少患者呼吸道受污染，治療后第5、7天的痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于開放式吸痰法，但是VAP的發(fā)生率上沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異?？傊鋬?yōu)勢大于不足，采用密閉式吸痰法亦可降低操作者和患者受分泌物感染的危險(xiǎn)，減少了脫開呼吸機(jī)給患者帶來的恐懼感。研究［20］顯示采用聲門下吸痰和深部吸痰能夠有效的預(yù)防VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，增加患者的安全。

改良式吸痰法——膨肺吸痰術(shù)，即吸痰、濕化、膨肺、叩肺體療、吸痰過程，通過增加潮氣量，改善肺內(nèi)氣體均勻分布，使?jié)窕貉杆購浬⒌礁鞫沃夤?，稀釋痰液，松動痰栓，能徹底地促使肺部分泌物排出，改善血氧飽和度，預(yù)防肺不張，糾正低氧血癥，減少氣道黏膜損傷的發(fā)生，是一種安全有效的人工氣道吸痰方法。曾定芬等［21］研究顯示，改良式吸痰組吸痰前后的呼吸道壓力、PaO2和SpO2均有顯著改善，肺不張、黏膜損傷發(fā)生率及每班吸痰次數(shù)顯著減少。

6　結(jié)語

氣管內(nèi)吸痰是臨床常見的護(hù)理操作，目前對于氣道濕化、吸痰方式、壓力及深度等方面研究沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，有待臨床護(hù)理人員繼續(xù)實(shí)踐并不斷探索。

綜上所述，在機(jī)械通氣吸痰操作中，護(hù)理同仁們采取了各種有效措施，在氣道濕化方法、吸痰的指征和時(shí)機(jī)、吸痰管及其插入的深度、吸痰負(fù)壓、有效的吸痰方式等方面進(jìn)行了不同的研究和改進(jìn)，目的是保證吸痰的效果，維持氣道通暢，避免因吸痰操作不當(dāng)而引起相關(guān)并發(fā)癥。在臨床護(hù)理工作中，我們應(yīng)運(yùn)用循證護(hù)理的方法對機(jī)械通氣患者進(jìn)行安全有效地吸痰。

［1］黃彬，薛福英，謝建忠，等.腫瘤患者ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，3（1）：137-139.

［2］梁存容.人工氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（8）：108-111.

［3］葉慶玲.機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)吸痰的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（16）：1982-1983.

［4］華小琴.65例肺癌全肺切除術(shù)后機(jī)械通氣病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2013，11（8）：717.

［5］劉新會，孫磊，楊秀娜.持續(xù)恒溫氣道濕化對氣管切開患者肺炎發(fā)生率的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（21）：3281-3282.

［6］汪曉娟.循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（3）：16-17.

［7］張會芝，王攀峰，肖順貞.呼吸衰竭患者機(jī)械通氣適時(shí)吸痰的探討［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（4）：16-17.

［8］籃宇濤.機(jī)械通氣患者吸痰前氧療方法的研究［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2004，10（3）：265-266.

［9］項(xiàng)海青，孟玲妹.機(jī)械通氣患者吸痰護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.臨床護(hù)理雜志，2012，11（6）：50-51.

［10］韓淑貞，王立祥，韋中余.ADRS病人吸痰前后不同氧供方法對Sp02的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（9）：643—646.

［11］畢紅月，王欣然，韓斌如.氣管內(nèi)吸痰術(shù)的研究與應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2014，14（7）：775-776.

［12］華凝尊，章靜，黃敏秋，等.循證護(hù)理在重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后吸痰中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（11B）：40-41.

［13］余珍華，魏彩虹，黃靈靈，等.循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2012，10（31）：2938-2939.

［14］蔣豐亦.機(jī)械通氣病人吸痰吸引負(fù)壓研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2006，2（20）：387-388.

［15］曹珍珠.人工氣道吸痰的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（4）：73-74.

［16］陳秋宇，劉朝輝，李霞.機(jī)械通氣病人采用不同吸痰方法的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2011，25（9）：2388-2390.

［17］燕同梅，劉秀蘭.不同插管深度在ICU機(jī)械通氣患者吸痰中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（5）：79-80.

［18］朱華棟，于春華，劉繼海，等.無創(chuàng)正壓通氣配合氣管內(nèi)留置吸痰管在腦血管疾病合并重癥肺炎患者的治療探討［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（19）：2103-2105.

［19］陳慶月，鄭麗維.不同吸痰方法及設(shè)備在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（3）：33-35.

［20］楊淑梅，孫瑜，羅燁，等.不同深度吸痰對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床實(shí)證研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（20）：3063-3064，

［21］曾定芬，向明芳，張素蘭，等.ICU機(jī)械通氣患者兩種吸痰方法的比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（8）：680-682.

（責(zé)任編輯楊荔晴）

Research Progress of Sputum Suction in Patients with Mechanical Ventilation

JIAO Ai-fang，LI Yu-feng
（Taizhou People's Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

A review of the research progress on nursing of patients in the process of mechanical ventilation was carried out from several aspects，such as the airway humidification，the indication and timing of sputum suction，the improvement of oxygen concentration before and after the sputum suction and the methods of sputum suction and sputum suction.

mechanical ventilation；artificial airway；suction；nursing；research progress

R472.9

B

1671-0142（2016）04-0065-04

校愛芳（1978-），女，江蘇泰州人，副主任護(hù)師.

李玉鳳（1964-），女，江蘇江都人，主任護(hù)師.