沈 軍

（常熟市人力資源和社會(huì)保障局 常熟 215500）

常熟整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的創(chuàng)新之路

沈 軍

（常熟市人力資源和社會(huì)保障局 常熟 215500）

常熟市堅(jiān)決貫徹黨的十八大提出的建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度的要求，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以公平可及、群眾得益為目標(biāo)，加快推進(jìn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保管理經(jīng)辦體制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資源管理集中化和醫(yī)保服務(wù)均等化，惠及全體參保人員。

醫(yī)療保險(xiǎn)；整合；創(chuàng)新

常熟市位于長(zhǎng)三角經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，物阜民熙。建國(guó)以來(lái)特別是改革開(kāi)放以來(lái)，始終位于中國(guó)百?gòu)?qiáng)縣前列。在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展不斷加快的大背景下，首先從制度層面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度(以下稱居民醫(yī)保）。從管理經(jīng)辦層面構(gòu)建統(tǒng)一的體制，在全民醫(yī)保進(jìn)程中開(kāi)創(chuàng)新局面。

1 改革的路徑

常熟是全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)源地之一，從1955年初創(chuàng)立農(nóng)村合作醫(yī)療制度已有60多年的歷史，從未間斷。

2002年，中央提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后，由傳統(tǒng)合作醫(yī)療向新型農(nóng)村合作醫(yī)療過(guò)渡。在國(guó)家提出建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度后，該市在全國(guó)率先開(kāi)展新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的銜接融合，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保納入新農(nóng)合并軌運(yùn)行，新農(nóng)合參保對(duì)象擴(kuò)大到除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、少兒醫(yī)保以外的本市全部戶籍居民，2009年將原獨(dú)立運(yùn)行的少兒醫(yī)保納入新農(nóng)合運(yùn)行。2010年，將本市區(qū)域內(nèi)在校大學(xué)生納入新農(nóng)合制度體系。根據(jù)《常熟新市民積分管理辦法》，從2014年開(kāi)始又將一萬(wàn)多名符合條件的新市民子女一并納入居民醫(yī)保覆蓋范圍。

在整合各類(lèi)不同醫(yī)療保險(xiǎn)資源的基礎(chǔ)上，于2010年開(kāi)始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，建立政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門(mén)主管、相關(guān)部門(mén)配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、居民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制。

與此同時(shí)，積極推行大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)化與醫(yī)療救助制度的銜接。從2004年開(kāi)始，依托新農(nóng)合建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫銜接。2012年，先行建立大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用在居民醫(yī)保補(bǔ)償后的自負(fù)部分，按政策規(guī)定再次補(bǔ)償。

以新農(nóng)合為基礎(chǔ)發(fā)展建立的居民醫(yī)保覆蓋了全市所有非就業(yè)人群，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)又為基本醫(yī)療保險(xiǎn)作了有效補(bǔ)充，再加上醫(yī)療救助基金為貧困對(duì)象兜底，從而形成了具有常熟特色、“三位一體”、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民醫(yī)保體系。

居民醫(yī)保政策制度體系的整合，統(tǒng)一了籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償方案和信息平臺(tái)。經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，居民醫(yī)保參保率始終保持高位增長(zhǎng)，籌資水平、費(fèi)用控制效果提升。2010年至2015年，居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由人均400元提高到人均800元，達(dá)到歷史新高；其中，財(cái)政補(bǔ)助由人均300元提高到人均600元，財(cái)政補(bǔ)助率達(dá)75%；年住院報(bào)銷(xiāo)封頂線由10萬(wàn)元提高到22萬(wàn)元，2015年市鎮(zhèn)兩級(jí)住院政策報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)75%。

2 整合的動(dòng)因

常熟市于1997年對(duì)原有的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革，建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，基本覆蓋全市城鎮(zhèn)所有用人單位職工和靈活就業(yè)人員。但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別由人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)管理經(jīng)辦，制度的分設(shè)，管理的分割，資源的分散，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、健全全民醫(yī)保體系提出了新的挑戰(zhàn)，對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的管理經(jīng)辦體制進(jìn)行有效整合勢(shì)在必行。

原有管理經(jīng)辦體制難以形成不同醫(yī)保制度間的銜接通道。當(dāng)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員在不同制度之間流動(dòng)時(shí)，由于兩項(xiàng)醫(yī)保制度間缺乏有效的銜接通道，無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，參保人員的相關(guān)醫(yī)保權(quán)益得不到合理保障。特別是隨著城保擴(kuò)面工作不斷推進(jìn)，存在大量農(nóng)保轉(zhuǎn)城保人員，該問(wèn)題日益凸顯。

原有管理經(jīng)辦體制難以提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金分設(shè)分管無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌調(diào)劑，影響抗風(fēng)險(xiǎn)能力的提高。職工醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓吐毠ぐ匆?guī)定比例繳納，來(lái)源穩(wěn)定，籌資水平和保障水平較高，能實(shí)現(xiàn)合理的積累，自身平衡能力強(qiáng)。居民醫(yī)保基金小部分由個(gè)人繳納，大部分由財(cái)政補(bǔ)助劃撥，籌資和保障水平相對(duì)較低。跟蘇州大市范圍內(nèi)其它地區(qū)相比，常熟居民醫(yī)保待遇水平相對(duì)偏低。保障居民醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，提高居民醫(yī)保保障水平，主要通過(guò)提高財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解決，由此給財(cái)政帶來(lái)較大壓力。

原有管理經(jīng)辦體制難以達(dá)到控制費(fèi)用的目的。醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是第三方付費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)不斷調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，調(diào)整參保人員醫(yī)療待遇水平，控制醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系，從而合理有效控制基金的支出水平。衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)管理居民醫(yī)保，同時(shí)衛(wèi)生部門(mén)又是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管部門(mén)，雖然對(duì)于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體醫(yī)療行為有較強(qiáng)的管理力度，但由于“既當(dāng)裁判員、又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的特點(diǎn)，很難做到有效控制醫(yī)療費(fèi)用、合理有效地使用醫(yī)保基金。

原有經(jīng)辦管理體制難以降低行政管理運(yùn)行成本。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保由兩個(gè)部門(mén)分別管理，設(shè)立兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立兩套獨(dú)立的信息管理系統(tǒng)，容易形成重復(fù)投入，造成人力資源的浪費(fèi)和行政管理成本的增加，同時(shí)也給參保人員帶來(lái)諸多不便。

原有經(jīng)辦管理體制難以減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。多頭管理造成工作內(nèi)容重復(fù)，如日常監(jiān)管、檢查考核評(píng)比、三個(gè)目錄日常維護(hù)等，增加了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作壓力。計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)各自一體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口服務(wù)操作中頻繁進(jìn)行切換（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保讀卡器就有3種），容易造成混亂，增加操作繁瑣程度，降低窗口服務(wù)效率，一定程度上也加重了“看病難”現(xiàn)象。

原有經(jīng)辦管理體制難以開(kāi)展有效的向上對(duì)接和橫向交流。從國(guó)家、省和蘇州及周邊地區(qū)情況看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別由兩個(gè)部門(mén)管理經(jīng)辦的運(yùn)行模式，一是不利于向上級(jí)管理部門(mén)對(duì)接。在享受居民醫(yī)保省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼時(shí)，衛(wèi)生部門(mén)的申請(qǐng)材料每次必須由人社部門(mén)蓋章后，省里才予以確認(rèn)。此外，省、蘇州市由人社部門(mén)下達(dá)的居民醫(yī)保目標(biāo)任務(wù)、考核指標(biāo)以及統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表上報(bào)等難以對(duì)口落實(shí)。二是不利于與周邊地區(qū)開(kāi)展有效交流合作，由于管理部門(mén)不同，居民醫(yī)保工作的橫向交流受到制約。

2015年5 月，下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步理順全市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保管理體制的通知》（常編[2015]26號(hào)），整合全市醫(yī)保管理體制，明確原市衛(wèi)生局承擔(dān)的居民醫(yī)保管理職責(zé)劃轉(zhuǎn)至市人社局承擔(dān)；居民醫(yī)保市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整為隸屬市人社局領(lǐng)導(dǎo)，歸口市社保中心管理；各鎮(zhèn)、各板塊居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)和人員編制劃轉(zhuǎn)至勞動(dòng)保障事務(wù)所。

居民醫(yī)保交由人社部門(mén)管理后，各項(xiàng)整合工作隨即快節(jié)奏展開(kāi)。2015年6月底，完成市、鎮(zhèn)兩級(jí)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工作人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等整體移交工作，完成市、鎮(zhèn)兩級(jí)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)搬遷、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)整和服務(wù)窗口設(shè)置。在醫(yī)保經(jīng)辦資源整合期間，居民醫(yī)保政策維持不變，保持年度政策的連續(xù)性，修訂出臺(tái)2016年居民醫(yī)保實(shí)施方案，并從2015年10月15日啟動(dòng)新一年度居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。整合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)和實(shí)施細(xì)則，通過(guò)政府采購(gòu)方式完成大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)工作，從2016年1月1日起，大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作經(jīng)辦。啟動(dòng)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合和改造工作，整合職工醫(yī)保和居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，2015年12月底全面完成醫(yī)保信息系統(tǒng)改造升級(jí)，并于 2016年1月1日啟用新的醫(yī)保一體化信息系統(tǒng)。

3 發(fā)展的愿景

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保管理經(jīng)辦體制的整合，對(duì)于鞏固和發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)保制度改革成果具有十分重要和深遠(yuǎn)的意義。但整合不是最終目的，常熟將以此為新起點(diǎn)，按照建立更加公平可持續(xù)社會(huì)保障制度的要求，以創(chuàng)新的膽識(shí)、更加扎實(shí)的舉措，進(jìn)一步加大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的力度、廣度和深度，讓廣大參保人員享受到更多改革紅利。

堅(jiān)持以一體化為目標(biāo)，打造“公平醫(yī)?！?。在實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保管理經(jīng)辦體制整合的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)的制度整合，出臺(tái)兩項(xiàng)保險(xiǎn)的銜接辦法，實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)、“兩定”管理、“三個(gè)目錄”、經(jīng)辦模式和業(yè)務(wù)流程等的一體化運(yùn)作。啟用新的醫(yī)保一體化信息系統(tǒng)，整合職工醫(yī)保和居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦體系，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)“同人同城同庫(kù)”，所有參保人員使用統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)模式，發(fā)揮家庭成員間的互助共濟(jì)功能，減輕家庭的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲蠊π?。

堅(jiān)持以監(jiān)管為重點(diǎn)，打造“和諧醫(yī)保”。明確定點(diǎn)單位從準(zhǔn)入條件到醫(yī)保服務(wù)等方面的一系列要求，促使定點(diǎn)單位為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方“共贏”。建立定點(diǎn)單位溝通機(jī)制，形成良好合作關(guān)系。完善定點(diǎn)單位考核辦法，重點(diǎn)圍繞組織管理、門(mén)診管理、住院管理、結(jié)算管理和信息管理等方面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。根據(jù)實(shí)際情況細(xì)化考核內(nèi)容，將考核延伸到定點(diǎn)單位所有經(jīng)營(yíng)服務(wù)環(huán)節(jié)。

堅(jiān)持以協(xié)議為依托，打造“誠(chéng)信醫(yī)?！?。按照定點(diǎn)單位類(lèi)別的不同，分別簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將對(duì)定點(diǎn)單位的各項(xiàng)管理指標(biāo)和具體考核內(nèi)容明確到服務(wù)協(xié)議中，確定雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，增強(qiáng)定點(diǎn)單位自我管理、自我規(guī)范、自我約束的主動(dòng)性。明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)，科學(xué)測(cè)評(píng)定額分擔(dān)力度，加強(qiáng)“三大目錄”管理。細(xì)化就診行為、診療項(xiàng)目管理、藥品管理、費(fèi)用審核等內(nèi)容，增加住院率、轉(zhuǎn)院率、二次返院率、大型檢查使用率和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等量化指標(biāo)。

堅(jiān)持以費(fèi)用為核心，打造“高效醫(yī)?！?。通過(guò)調(diào)整對(duì)醫(yī)院的結(jié)算辦法，有效控制醫(yī)療供給。通過(guò)調(diào)整患者的自負(fù)比例，有效控制參保人員的醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模。開(kāi)展定額分類(lèi)管理，在同類(lèi)定點(diǎn)單位統(tǒng)一定額的基礎(chǔ)上，引入單病種定額、危重定額。加強(qiáng)定點(diǎn)單位的費(fèi)用控制，促進(jìn)定點(diǎn)單位開(kāi)展特色?？品?wù)，滿足參保人員多方面需求。引入費(fèi)用審議辦法，聘請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)權(quán)威醫(yī)療專家，對(duì)定點(diǎn)單位的用藥、檢查、治療的合理性進(jìn)行審核、指導(dǎo)。

堅(jiān)持以稽查為抓手，打造“陽(yáng)光醫(yī)?！?。充分發(fā)揮醫(yī)保政策制度的剛性作用，形成對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)保違規(guī)行為的威懾力。采用日常巡查與專項(xiàng)檢查、突擊檢查與舉報(bào)專查相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)保稽查工作常抓不懈。完善社會(huì)保險(xiǎn)“五險(xiǎn)合一”一體化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療消費(fèi)信息實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)、同步鏈接、同步監(jiān)控。以國(guó)家醫(yī)藥相關(guān)法律、法規(guī)、文獻(xiàn)以及醫(yī)保結(jié)算審核各項(xiàng)規(guī)定為依據(jù)，以抽取的數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)來(lái)源，以臨床知識(shí)庫(kù)作為系統(tǒng)運(yùn)行基礎(chǔ)，依托先進(jìn)的審核引擎技術(shù)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的智能審核和預(yù)警監(jiān)控，建立事前提醒、事中審核、事后篩查的醫(yī)保監(jiān)管新機(jī)制。

堅(jiān)持以人為本理念，打造“惠民醫(yī)?！?。根據(jù)蘇州大市范圍內(nèi)職工醫(yī)保覆蓋范圍、保障項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助和管理制度“五統(tǒng)一”的要求，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，使廣大參保人員在醫(yī)保制度改革進(jìn)程中得到更多實(shí)惠，真正共享改革發(fā)展成果。走進(jìn)重病參保人員家庭，了解他們的身體和生活情況。落實(shí)醫(yī)療救助金發(fā)放，有效減輕大病患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)黨和政府對(duì)救助對(duì)象的關(guān)懷。

堅(jiān)持以制度為保障，打造“廉潔醫(yī)?！?。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，在醫(yī)保經(jīng)辦的各部門(mén)、各環(huán)節(jié)建立內(nèi)控制度，規(guī)范醫(yī)保管理和待遇給付等重點(diǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦行為。建立零星報(bào)銷(xiāo)AB崗制度，把好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)每一道關(guān)卡。對(duì)費(fèi)用較大的報(bào)銷(xiāo)，在雙人審核的基礎(chǔ)上，按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)金額大小，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)審批。通過(guò)集體討論對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)保違規(guī)行為作出處理意見(jiàn)，增強(qiáng)稽查處罰的透明度。成立內(nèi)審小組，定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，不斷規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)行為。

堅(jiān)持以管理為基礎(chǔ)，打造“服務(wù)醫(yī)?！?。強(qiáng)化經(jīng)辦人員素質(zhì)，優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，提升醫(yī)保服務(wù)能力，使有限的經(jīng)辦人員從紛繁的業(yè)務(wù)中解脫出來(lái)，騰出精力實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保的精細(xì)化管理。延伸服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步開(kāi)展醫(yī)保審核業(yè)務(wù)下沉，并做好下沉業(yè)務(wù)的指導(dǎo)服務(wù)，及時(shí)解答、解決醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中遇到的各類(lèi)問(wèn)題。

[1]王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)自覺(jué)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,83(8)∶5-7.

[2]王東進(jìn).健全全民醫(yī)保體系 讓人民獲得更加可靠的醫(yī)療保障[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6)∶5-8.

[3]鄭功成.全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,39(12)∶8-10.

[4]鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合步子再邁大些[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào),2014-3-3.

[5]劉允海.堅(jiān)守與創(chuàng)新成就城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,86(11)∶33-36.

[6]王東進(jìn).醫(yī)保管理體制千萬(wàn)不能再折騰[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,56(5)∶5-6.

[7]烏日?qǐng)D.制度模式?jīng)Q定管理體制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,56(5)∶7-8.

[8]鄭功成.應(yīng)當(dāng)理性選擇我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,56(5)∶8-9.

[9]鄭秉文.人社部門(mén)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的十條理由[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,56(5)∶10-11.

[10]陳仰東.“新農(nóng)合”應(yīng)歸口由人社部統(tǒng)一管理[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,56(5)∶12-14.

[11]韓志奎.社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)是醫(yī)療保險(xiǎn)法定管理機(jī)關(guān)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,56(5)∶15-16.

[12]仇雨臨.理順醫(yī)保管理體制要遵循保險(xiǎn)的規(guī)律[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,56(5)∶18.

[13]朱文.從源頭看人社部門(mén)管理新農(nóng)合勢(shì)在必然[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,56(5)∶519-20.

[14]王東進(jìn).廣東之路：基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的經(jīng)驗(yàn)值得重視[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,53(2)∶5-7.

[15]鄭功成.從整合城鄉(xiāng)制度入手 建設(shè)公平普惠的全民醫(yī)保[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,53(2)∶8-10.

[16]蘇耀良,顧亞斌.制度城鄉(xiāng)并軌 服務(wù)城鄉(xiāng)一體——基于蘇州市的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,54(3)∶21-23.

[17]于瑞均.天津醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建設(shè)進(jìn)程和思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,57(6)∶13-15.

[18]鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[J]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,57(6)∶9-12.

將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一由一個(gè)部門(mén)管理，是這一制度走向公平統(tǒng)一的內(nèi)在要求，也是根治目前制度運(yùn)行中的諸多問(wèn)題的治本之計(jì)。但如果在管理體制選擇方面出現(xiàn)失誤，將會(huì)嚴(yán)重影響到這一制度的健康發(fā)展。

我一直認(rèn)為，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)宜交由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)即人力資源和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一管理。

我國(guó)法定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會(huì)保險(xiǎn)制度而非財(cái)政供款的福利型制度，社會(huì)保險(xiǎn)制度是一個(gè)整體而不宜分割，醫(yī)保改革以來(lái)的歷史路徑與各地發(fā)展實(shí)踐值得重視。在衛(wèi)生部門(mén)與公立醫(yī)院之間的利益鏈條無(wú)法切斷且其他領(lǐng)域改革任務(wù)異常繁重的條件下，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制特別需要理性，特別需要吸取上世紀(jì)80年代曾經(jīng)錯(cuò)誤地將集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，最后造成幾敗俱傷并導(dǎo)致數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的集體企業(yè)退休人員無(wú)處領(lǐng)取養(yǎng)老金的深刻教訓(xùn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的理性選擇，應(yīng)當(dāng)是將全部醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)統(tǒng)一交由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)管理，即中央政府應(yīng)當(dāng)授權(quán)人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)一管理全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，并對(duì)其實(shí)行嚴(yán)格的行政問(wèn)責(zé)制。

——摘自 鄭功成《應(yīng)當(dāng)理性選擇我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第5期）

The Innovation Path of Integrating Urban and Rural Medical Insurance in Changshu

Shen Jun (Changshu Human Resources and Social Security Bureau, Changshu, 215500）

According to the requirement of establishing a fairer and more sustainable Social Security System proposed by the 18th National Congress of the Communist Party of China, we integrated Medical Insurance Scheme for urban residents and Rural Cooperative Medical System to establish an uni fi ed Medical Insurance System for urban and rural residents; and for the purpose of fairness, accessibility, and bene fi t, we promote a management mechanism for the medical insurance of both workers and residents in Changshu city. As a result, we have achieved the goal of centralizing management of medical insurance resource, equalizing medical services, and bene fi ting all insured residents.

medical insurance, integration, innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-30-4

2015-12-29

沈軍，江蘇省常熟市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.7