陳美琴，蔡莉新

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

·臨床護(hù)理·

小腦血管母細(xì)胞瘤圍手術(shù)期護(hù)理

陳美琴，蔡莉新

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

總結(jié)21例小腦血管母細(xì)胞瘤顯微外科治療的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前通過完善檢查預(yù)防和治療顱內(nèi)高壓、安全護(hù)理、心理護(hù)理等，術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)后組顱神經(jīng)損傷護(hù)理、呼吸功能監(jiān)測等措施。21例患者經(jīng)過精心護(hù)理，均痊愈出院。隨訪3～12個月，除1例手術(shù)后因腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移死亡外均無復(fù)發(fā)。

血管母細(xì)胞瘤；顯微外科手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

Abstract：Summarize perioperative nursing of 21 patientswith cerebellar hemangioblastoma treated bymicroneurosurgery.Prevention and treatmentof intracranialhypertension through preoperative examination，safety nursing andmental nursing were emphases of preoperative nursing，and the emphasis of postoperative nursing was lower cranial neuropathy nursing and monitoring of respiratory function.Allpatientswere cured after intensive care.Based on a312months follow－up visit，allpatients did not relapse except one died from metastaticrenal cell carcinoma.

Key words：cerebellar hemangioblastoma；microsurgery；perioperative nursing

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤（Hemangioblastma，HB）系血管源性良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2%，占后顱窩腫瘤的9%～10%，小腦半球是其最常見的好發(fā)部位［1］。由于腫瘤所屬位置常較特殊，多位于幕下小腦半球，部分瘤體供血豐富手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期護(hù)理顯得非常重要。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］神經(jīng)外科顯微手術(shù)可顯著提高治愈率，同時(shí)在不顯著增加手術(shù)時(shí)長的前提下極大地降低手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理可以有效減少腦腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。我院神經(jīng)外科2013年10月至2015年10月共收治經(jīng)顯微外科手術(shù)治療患者2l例，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

小腦血管母細(xì)胞瘤患者21例，男13例，女8例，年齡28～57歲，平均（39.8±4.8）歲，病程45天～2年，平均（5.0±1.9）月。囊性結(jié)節(jié)型19例，實(shí)質(zhì)型2例。21例患者的臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐者15例，共濟(jì)失調(diào)者12例，頭暈及行走不穩(wěn)者8例，視力下降2例，吞咽困難1例，眼球震顫2例。所有病例均行頭顱CT及MRI影像學(xué)檢查，腫瘤位于左側(cè)小腦12例，右側(cè)小腦8例，蚓部1例。

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)腫瘤分型分別采用枕下患側(cè)入路、改良遠(yuǎn)外側(cè)入路、枕下正中入路和枕下小腦上入路，打開硬腦膜后顯微鏡下沿腫瘤邊界分離尋找腫瘤的供應(yīng)動脈并電凝切斷，然后再電凝切斷引流靜脈，最后完整摘除腫瘤。

1.3 結(jié)果

術(shù)后2周復(fù)查顱腦MRI判斷腫瘤切除程度，無植物生存、偏癱、癲癇等并發(fā)癥，21例患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙得到改善，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過精心護(hù)理，均痊愈出院。隨訪3～12個月無復(fù)發(fā)，有1例因腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移于手術(shù)后1年死亡。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 因腫瘤位置較深常伴顱內(nèi)壓增高等癥狀，術(shù)前最大的危險(xiǎn)是顱內(nèi)壓增高所致的腦疝，故術(shù)前嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化?；颊咭庾R障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)“呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓較前升高”庫欣反應(yīng)或頭痛明顯、惡心頻繁、四肢肌力較前減退等警惕枕骨大孔疝發(fā)生。協(xié)助患者臥床休息，頭部制動，避免情緒激動及用力排便，必要時(shí)使用緩瀉劑，防止顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)枕骨大孔疝，危及生命。評估疼痛評分，落實(shí)疼痛護(hù)理，通過分散注意力，指導(dǎo)深呼吸，全身肌肉放松等方法減輕疼痛，必要時(shí)按階梯使用止痛藥。全面評估患者可能出現(xiàn)墜床、跌倒的危險(xiǎn)因素，告知其床頭鈴及護(hù)欄的使用方法，易發(fā)生墜床、跌倒的患者做好相關(guān)標(biāo)記，加強(qiáng)安全防護(hù)措施，落實(shí)宣教，防止意外發(fā)生。使用ADL評分量表，對患者進(jìn)行生活自理能力的評估，協(xié)助生活護(hù)理，促進(jìn)舒適。本組患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功、心肺功能、MRI、CT等，向患者反饋檢查結(jié)果及臨床意義，以消除其等待的焦慮。加強(qiáng)術(shù)前宣教，告知患者術(shù)前禁食、禁飲的目的及意義，使患者更好地配合治療。做好呼吸道準(zhǔn)備，后顱窩腫瘤術(shù)后易伴有后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)及三叉神經(jīng)的損傷，如發(fā)生后可表現(xiàn)為咳嗽、吞咽功能減弱或消失，分泌物不能及時(shí)排出，易發(fā)生肺炎，術(shù)前囑患者禁煙，鼓勵進(jìn)行有效咳嗽、咳痰及指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練。確定手術(shù)時(shí)間并予術(shù)前2h內(nèi)備皮，縮短備皮后等待時(shí)間，減少患者的心理負(fù)擔(dān)。毛發(fā)剃除后充分清洗并用2%葡萄糖酸氯已定消毒頭皮2次。有研究報(bào)道，20g／L氯已定消毒皮膚持續(xù)抑菌時(shí)間可持續(xù)192h［4］。術(shù)前遵囑落實(shí)抗菌藥物皮試，備齊藥物。預(yù)防性使用抗菌藥物者均在術(shù)前30min至2h內(nèi)給藥，如手術(shù)時(shí)間超過3h，術(shù)中追加一劑抗菌藥物［5］。本組患者均術(shù)前準(zhǔn)備到位且配合治療。

2.1.3 心理護(hù)理 重視患者的主訴，關(guān)注其不良情緒，積極引導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助建立戰(zhàn)勝疾病的信心。告訴患者及家屬手術(shù)大致過程及注意事項(xiàng)，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使他們對術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀有心理準(zhǔn)備，避免不必要的糾紛。本組有1例患者術(shù)前表示擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后，經(jīng)過與醫(yī)生共同安慰，積極給予心理疏導(dǎo)后情緒穩(wěn)定，表示有信心迎接手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

全麻氣管插管后前沖俯臥位，三點(diǎn)頭架固定頭部，取正中切開或患側(cè)旁正中切口，用氣動系統(tǒng)銑掉顱骨，切開腦膜，顯微鏡下切除腫瘤，徹底止血后關(guān)顱。本組19例囊結(jié)節(jié)型腫瘤經(jīng)穿刺抽出部分囊液后均切除瘤結(jié)節(jié)，另2例為血運(yùn)豐富的實(shí)質(zhì)型腫瘤，離斷血供后沿腫瘤邊界完整切除。術(shù)中觀察患者出血情況，監(jiān)測生命體征，防止低血壓及術(shù)中體溫過低。取前沖俯臥位做好雙側(cè)髂嵴、膝關(guān)節(jié)、肩峰等處保護(hù)避免壓瘡發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 呼吸功能監(jiān)測 小腦蚓部鄰近腦干，由于手術(shù)牽拉、水腫、缺血等對呼吸中樞有不同程度的影響，所以應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能的監(jiān)測［6］。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度的變化，重點(diǎn)維持呼吸道的正常功能，觀察患者的咳嗽及吞咽反射情況，避免呼吸道及口腔內(nèi)的分泌物造成誤吸及吸入性肺炎。每1～2h協(xié)助翻身叩背，鼓勵有效咳嗽、咳痰及深呼吸。遵囑霧化吸入，減少肺部感染發(fā)生幾率。本組有3例因咳嗽無力出現(xiàn)呼吸道感染，后經(jīng)送檢痰培養(yǎng)，調(diào)整抗生素并加強(qiáng)翻身叩背等氣道護(hù)理，感染得到控制。

2.3.2 體位護(hù)理 小腦血管母細(xì)胞瘤的手術(shù)術(shù)后體位要求嚴(yán)格。全麻清醒者予頭高位15°～30°，保持頭頸脊柱呈一直線，減輕腦水腫利于靜脈血回流。后枕下墊一軟枕，高度約2.5cm，以減輕后頸部肌肉張力，增加舒適感。翻身時(shí)保持頭、頸、軀干同一軸線，避免大幅度擺動頭部［7］。防止用力過猛或扭曲頸部誘發(fā)呼吸功能障礙導(dǎo)致呼吸功能衰竭。術(shù)后1周患者如無頭暈頭痛等癥狀，予逐步坐起，站立，循序漸進(jìn)增加活動量。本組患者術(shù)后體位均合理正確，患者及家屬依從性好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.3 意識的觀察及護(hù)理 由于原發(fā)病造成的血管異常，術(shù)后出血的可能性較一般腫瘤大［8］。因此術(shù)后嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，特別是血壓及心率的變化，重視患者的主訴，注意頭部傷口引流量的色、量及性狀，如引流量顏色變深、引流量突然增多，四肢肌力較前差等情況發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，注意是否有顱內(nèi)出血的可能，本組無1例相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.4 后組顱神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理 后組顱神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、嘔吐和面神經(jīng)功能障礙，如面部感覺缺失和眼瞼閉合不全等。術(shù)后48h內(nèi)及時(shí)加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者的進(jìn)食及吞咽情況，面部感覺及眼瞼閉合有無異常。患者手術(shù)后第1～7天每天早餐前運(yùn)用洼田氏飲水試驗(yàn)法［9］篩查吞咽功能1次，觀察飲水、進(jìn)食后有無嗆咳。根據(jù)評估結(jié)果提前予護(hù)理干預(yù)，對洼田試驗(yàn)結(jié)果評估3級及以上者必要時(shí)留置胃管，通過預(yù)見性的飲食護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)支持，減少吸入性肺炎的發(fā)生率。嘔吐頻繁者予及時(shí)有效清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，同時(shí)遵囑肌注胃復(fù)安針治療，定期復(fù)查血電解質(zhì)變化，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。面部感覺缺失者給予防燙傷及保護(hù)局部皮膚的護(hù)理。洗臉和進(jìn)食的溫度適宜，同時(shí)輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物及康復(fù)理療。眼瞼閉合不全者予凡士林紗布外蓋，防止眼部充血、水腫，眼部分泌物多者必要時(shí)按囑使用抗生素眼藥水，避免出現(xiàn)角膜潰瘍。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)眼瞼閉合不全，眼部分泌物較多，給予左氧氟沙星眼藥水外用，眼瞼閉合不全者予凡士林紗布外蓋等護(hù)理，均無不良后果。

2.3.5 腦脊液漏的觀察及護(hù)理 腦脊液漏為蛛網(wǎng)膜下腔和顱外持續(xù)交通的結(jié)果，其最大的危害是逆行性顱內(nèi)感染，因此對腦脊液漏的預(yù)防尤為重要［10］。手術(shù)入路在后枕部，術(shù)后及時(shí)觀察患者頭部傷口敷料情況，若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏及時(shí)查明原因、及時(shí)換藥并對癥處理，同時(shí)患者若發(fā)生發(fā)熱、出汗等致敷料浸潤傷口時(shí)及時(shí)更換，必要時(shí)予腰大池引流。協(xié)助患者定時(shí)翻身，避免長時(shí)間同一體位致枕骨粗隆處皮膚壓迫影響局部血供。術(shù)后使用脫水劑避免顱內(nèi)壓增高，同時(shí)避免致顱內(nèi)壓增高的因素，如用力咳嗽、噴嚏等，保持大便通暢。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者免疫力。本組無腦脊液漏發(fā)生。

2.3.6 生活護(hù)理 術(shù)后由于麻醉反應(yīng)、創(chuàng)傷、疼痛及各種留置導(dǎo)管等原因，患者會出現(xiàn)各種不適癥狀，予加強(qiáng)溝通，減少患者焦慮及不安的心理，了解不舒適的原因，給予相應(yīng)護(hù)理，促進(jìn)舒適。落實(shí)口腔護(hù)理，保持床單位清潔干燥，各導(dǎo)管妥善固定，介紹各導(dǎo)管留置目的及意義，使患者配合。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者對治療及護(hù)理接受配合，增加對醫(yī)務(wù)人員的信任。本組患者均積極配合治療。

3 總結(jié)

小腦血管母細(xì)胞瘤屬良性腫瘤，手術(shù)效果較好。雖然發(fā)病率不高，但解剖位置特殊，手術(shù)難度大，且術(shù)后易并有后組顱神經(jīng)損傷、肺部感染等諸多并發(fā)癥。顯微外科手術(shù)最大程度減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，改善了患者預(yù)后。不僅滿足了患者及家屬的需求也減輕了他們的心理壓力，從而更好地配合治療。通過術(shù)前對患者頭痛頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)患者的評估和護(hù)理，減少墜床跌倒意外發(fā)生，并完善檢查、全面評估、開展心理指導(dǎo)使患者積極配合顯微外科手術(shù)治療；術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)對呼吸功能監(jiān)測，積極應(yīng)對顱內(nèi)血腫、及早發(fā)現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏導(dǎo)致的并發(fā)癥，保證營養(yǎng)供給，指導(dǎo)早期活動，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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Perioperative nursing care of cerebellar hemangioblastoma

CHEN M eiqin，CAILixin
（Huzhou Central Hospital，Zhejiang 313000，China）

R473.6

B

1672－0024（2016）06－0041－03

陳美琴（1982－），女，浙江長興人，本科，主管護(hù)師。研究方向：外科護(hù)理