張翠琴，司 芩，李 茜

·論 著·

多普勒超聲相較二維超聲在肝外膽管癌診斷中的優(yōu)勢分析

張翠琴，司 芩，李 茜

目的 分析多普勒超聲相較于二維超聲在肝外膽管癌定性、定位診斷中的優(yōu)勢。方法 收集2013年1月-2015年5月經(jīng)病理證實(shí)的60例肝外膽管癌患者的二維超聲和彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，比較兩者對肝外膽管癌檢出率、誤診率、漏診率及定位診斷上的差異。結(jié)果 彩色多普勒和二維超聲超聲的肝外膽管癌檢出率、誤診率及漏診率分別為76.3%、7.0%、16.7%和73.3%、10.0%、16.7%，前者相較于后者可顯著降低肝外膽管癌的誤診率，兩者在檢出率、漏診率及定位診斷上無顯著差異。結(jié)論 彩色多普勒超聲對肝外膽管癌的定性診斷效能顯著高于二維超聲，但在定位診斷上相較于后者無明顯優(yōu)勢。

多普勒超聲;二維超聲;肝外膽管癌

肝外膽管癌是消化系統(tǒng)中惡性程度較高腫瘤之一，文獻(xiàn)報(bào)道近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢[1-4],由于肝外膽管癌早期缺乏特異性臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)往往都已經(jīng)處于中晚期，預(yù)后極差，因而早期診斷直接關(guān)系到患者的預(yù)后。常規(guī)二維超聲是診斷肝外膽管癌的首選方法[5]，但對肝外膽管癌的定性診斷效果尚不十分理想，本研究旨在通過回顧性分析既往病理，探討是否彩色多普勒超聲相較于傳統(tǒng)二維超聲在肝外膽管癌定性、定位診斷中更具優(yōu)勢，彩色多普勒超聲在肝外膽管癌中的應(yīng)用價(jià)值，為肝外膽管癌的早期診斷診斷率提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2013年1月-2015年5月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝外膽管癌60例患者，其中男36例、女24例；年齡42～80歲，平均65歲。臨床上均有不同程度的黃疸、膽囊腫大上腹部不適、間隙性發(fā)熱、乏力、消瘦等癥狀。全部60例患者術(shù)前均行二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后均對切除組織行病理學(xué)檢測。

1.2 儀器和方法 采用Philips IU 22、Philips IE 33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～5 MHz?；颊邫z查前12 h禁食，常規(guī)作肝、膽、胰、脾掃查，重點(diǎn)掃查肝臟形態(tài)、肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況及膽囊大小、腫瘤所在部位、大小、形態(tài)及膽系周圍淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)，確定膽管的梗阻位置和梗阻原因。如果病灶較小，或是因受到下段氣體的干擾，可進(jìn)一步采用飲水法、脂餐法。在二維超聲的基礎(chǔ)上選擇性地疊加局部放大進(jìn)行二次諧波成像檢查。行彩色多普勒檢查并進(jìn)行血流分級，分級方法參考文獻(xiàn)[6]對肝癌供血的分級方法，以未檢測到血流信號為0級，以檢測到點(diǎn)狀而未成條狀血流信號為I級，以檢測到條形血流信號并測到動脈頻譜為Ⅱ級。肝外膽管癌按腫瘤生長的位置，分為上、中、下段三部分[7]。上段一般發(fā)生在肝門部癌又稱肝門部膽管癌，占總數(shù)的40%～60%，中段一般位于膽囊管以下或上緣的膽管，下段膽管癌位于胰腺內(nèi)或后方的膽管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用n(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)結(jié)果 60例肝外膽管癌患者，根據(jù)肝外膽管癌的組織學(xué)病理分型，乳頭狀腺癌10例，浸潤型腺癌23例，中低分化腺癌27例。乳頭狀腺癌表現(xiàn)為腫瘤呈乳頭狀邊緣不整齊膽管壁突入擴(kuò)張的膽管內(nèi)(圖1A)；浸潤型腺癌表現(xiàn)為腫瘤彌漫性浸潤膽管壁，管壁不規(guī)則增厚變窄致膽管阻塞(圖1B)；中低分化腺癌表現(xiàn)為腫瘤呈管壁局限性增厚或呈團(tuán)塊回聲，邊界尚清晰(圖1C)。2.2 二維超聲檢查結(jié)果 經(jīng)病理檢測證實(shí)的60例肝外膽管癌中，二維超聲檢查檢出44例，誤診膽管結(jié)石3例，膽管內(nèi)膽泥沉積物3例，另10例膽道梗阻，可疑占位病變；定位診斷方面，上段膽總管成功定位27例、 中段定位10例、下段定位則為7例。

2.3 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果 經(jīng)病理檢測證實(shí)的60例肝外膽管癌中，彩色多普勒超聲檢出46例，誤診膽管炎性狹窄2例，膽管結(jié)石1例，膽管管壁增厚1例，另10例膽道梗阻，可疑占位病變；定位診斷方面，上段膽總管成功定位28例(圖2A)、 中段定位11例、下段定位則為7例(圖2B)。另外，彩色多普勒檢查對46例患者進(jìn)行血流信號分析，有24例未檢測到血流信號(52.2%)(圖2C)；檢測到血流信號22例(47.8%)，根據(jù)其信號的強(qiáng)弱分為I級15例(68.2%),Ⅱ級為7例(31.8%)。

2.4 二維超聲與彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 二維超聲和彩色多普勒超聲的肝外膽管癌檢出率、誤診率、漏診率分別為73.3%、10.0%、16.7%和76.3%、7.0%、16.7%。兩種檢測方法的檢出率和漏診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而彩色多普勒超聲的誤診率顯著低于二維超聲(P<0.05)。二維超聲定位診斷準(zhǔn)確率為88.0%(44/50)，彩色多普勒定位診斷準(zhǔn)確率92.0%(46/50)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1 肝外膽管癌的病理表現(xiàn)(HE)

圖2 彩色多普勒超聲對肝外膽管癌的定位診斷及血流檢測

檢查方式總定位上段肝門部中段型膽囊管以下或上緣的膽管下段胰腺內(nèi)或后方的膽管二維超聲檢查88．090．075．087．587．5彩色多普勒檢查92．093．310087．587．5

3 討 論

3.1 肝外膽管癌的定位診斷及其超聲聲像圖特點(diǎn) 肝外膽管癌好發(fā)于肝門部，即膽總管上段[8-10]，本研究中二維超聲定位27例上段肝外膽管癌，占總檢出率的61.4%(27/44),彩色多普勒超聲定位28例，占總檢出率的60.9%(28/46)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道結(jié)果相似。上段肝外膽管癌的超聲圖像特點(diǎn)為肝內(nèi)膽管顯著扭曲擴(kuò)張，肝門部結(jié)果紊亂，并可以觀察到軟組織團(tuán)塊影，通常腫塊邊界不清楚，呈不規(guī)則形態(tài)，左右肝管在該處不能匯合或突然中斷，占位效應(yīng)和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?zhí)崾灸[瘤的存在。中段膽管癌位于膽囊管以下，下段膽管癌位于下段胰腺內(nèi)或后方的膽管，本研究中二維超聲定位10例中段及7例下段肝外膽管癌，分別占檢出率的22.7%(10/44)、15.9%(7/44)，彩色多普勒超聲中段11例及7例下段肝外膽管癌，分別占檢出率的23.9%(11/46)、15.2%(7/46)。中、下段肝外膽管癌的超聲圖像特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管均明顯擴(kuò)張，伴有膽囊腫大，在膽總管中下段可見結(jié)節(jié)狀、厚壁狀腫塊，與膽管壁無分界，并可見正常膽管壁亮線不清晰。全程肝外膽管癌本組無顯示。

3.2 二維超聲與彩色多普勒對上段和中下段膽管癌定位診斷符合率比較 二維超聲與彩色多普勒對上段膽管癌的定位診斷符合率都較中下段高[12]，原因主要是由于上段位置較高，不易受到胃腸氣體影響，并且前方肝組織可作為良好的透聲窗，使肝門部擴(kuò)張膽管更容易顯示。而中下段膽管易受胃腸氣體及肥胖等原因的干擾，與壺腹部、十二指腸乳頭及胰頭、主胰管來源的腫塊更難區(qū)別，特別是當(dāng)腫塊較小且回聲不典型時(shí)，與周圍組織分界不明顯，超聲幾乎很難做出準(zhǔn)確的判斷。

3.3 超聲間接征象對梗阻部位的判斷及病因的提示性診斷皆有重要 從臨床上一般來說，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而肝外膽管不擴(kuò)張，或變窄，梗阻部位重點(diǎn)考慮肝門部膽管處；若膽囊及肝外膽管均擴(kuò)張，梗阻部位重點(diǎn)考慮肝外膽管中、下段；若肝外膽管全程擴(kuò)張伴或不伴主胰管擴(kuò)張，梗阻部位、重點(diǎn)考慮膽總管的末端。重視膽囊大小是否異常及主胰管是否擴(kuò)張，有助于超聲對膽管癌進(jìn)行分型。

3.4 誤漏診原因分析 二維超聲與彩色多普勒定性誤診各為6例及4例，其中二維超聲3例為膽管結(jié)石，3例為膽管內(nèi)膽泥沉積物，彩色多普勒超聲2例為膽管結(jié)石，1例為膽管炎性狹窄，1例膽管管壁增厚，二維超聲與多普勒超聲定性漏診均為10例，懷疑為膽道梗阻。二維超聲誤診病例中3例為膽管結(jié)石，誤診原因一是膽囊內(nèi)有膽泥團(tuán)或結(jié)石，掩蓋了腫塊的回聲；二是檢查者只滿意結(jié)石的發(fā)現(xiàn)而沒有仔細(xì)觀察結(jié)石周邊是否有腫塊的存在，膽管癌一般伴隨較明顯的增生，結(jié)石患者一般不會出現(xiàn)癌性增生；3例為膽管內(nèi)膽泥沉積物，誤診原因是可能超聲檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，滿足于一種疾病的診斷，忽視考慮合并疾病，而且超聲僅觀察到擴(kuò)張膽管內(nèi)的云霧狀回聲；彩色多普勒超聲誤診病例中2例也為膽管結(jié)石，原因與二維超聲相似，但彩色多普勒超聲相對來說可提高診斷率，1例為膽管炎性狹窄原因?yàn)橹苓吥懝鼙谀：诨蚓窒扌栽龊?，誤認(rèn)為是炎性改變，1例為膽管管壁增厚，原因?yàn)槌晝H顯示局限性管壁增厚，二維超聲與多普勒超聲定性漏診均為10例，僅懷疑為膽道梗阻，原因?yàn)槲改c道氣體或者肥胖干擾使總膽管中下段超聲掃查較為困難，是導(dǎo)致總膽管中下段膽管癌漏診的主要原因。因腫塊周邊及內(nèi)部僅有稀疏細(xì)小血流或完全無血流，因而彩色多普勒檢查顯示率低，與文獻(xiàn)報(bào)道膽管腫瘤少血供相一致[13]。

3.5 提高超聲診斷率的途徑 首先檢查者應(yīng)熟練掌握肝外膽總管走行的解剖結(jié)構(gòu)，注意肝外膽管下段掃查手法，以最大程度提高圖像顯示率。其次，檢查時(shí)應(yīng)根據(jù)檢查變化體位及加壓探頭，仔細(xì)觀察病灶與膽管的關(guān)系，以鑒別病灶的性質(zhì)。另外，肝外膽管癌與結(jié)石僅憑聲像圖可能難以鑒別，本文也證實(shí)兩者會有誤診，彩色多普勒雖然只顯示病灶其內(nèi)有點(diǎn)狀或線狀彩色血流信號，但是相對可以提高診斷率。

通過對60例肝外膽管癌患者病歷資料的回顧性分析，結(jié)果表明彩色多普勒超聲與二維超聲相比可顯著提高對肝外膽管癌的定性診斷率，但在對肝外膽管癌的檢出率、漏診率及定位診斷上并無顯著優(yōu)勢。由此，我們得出結(jié)論，彩色多普勒超聲聯(lián)合二維超聲可顯著提高后者對肝外膽管癌的定性診斷效能。因而對于臨床高度懷疑肝外膽管癌而超聲檢查呈陰性的病例可進(jìn)一步行彩色多普勒超聲檢查，以提高肝外膽管癌的診斷率。

[1] Noji T, Tsuchikawa T, Mizota T, et al. Surgery for recurrent biliary carcinoma: results for 27 recurrent cases[J].World J Surg Oncol, 2015,27(13):82. doi:10.1186/s12957-015-0507-8.

[2] Meister T, Heinzow HS, Woestmeyer C，et al. Intraductal ultrasound substantiates diagnostics of bile duct strictures of uncertain etiology[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(6):874-881.

[3] 葛賢秀,李全朋,繆 林.膽管癌的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(5):520-523.

[4] Frates MC，Benson CB，Charboneau JW，et al.Management of thyroid nodules detected at our society of radiologists in ultrasound consensusconference statement[J].Radiology, 2011,237(3):794-800.

[5] 季 勇，錢孝綱.原發(fā)性肝外膽管癌的超聲與MRI成像比較[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012,14(5):345-347.

[6] 朱夏蓓，紀(jì)建松. 彩色多普勒超聲在原發(fā)性肝癌與肝血管瘤鑒別診斷中的價(jià)值[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014,28(4):72-74.

[7] 孫明魯,王其軍, 劉紅光,等.肝外膽管癌的多期螺旋CT評價(jià)[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志， 2010，11(6):361-363.

[8] 楊平生，董其龍，陳玉輝，等. CT、MRCP、ERCP檢查對膽胰系腫瘤診斷價(jià)值的對比研究[J].東南國防醫(yī)藥，2007，9(5)：337-339.

[9] 游淑紅，洪 濤，陶 榮，等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)40例分析體會[J].東南國防醫(yī)藥，2015,17(6):619-621.

[10]Vabi BW, Carter J, Rong R, et al. Metastatic colon cancer from extrahepatic cholangiocarcinoma presenting as painless jaundice: case report and literature review[J]. J Gastrointest Oncol, 2016,7(2):25-30.

[11]金 超,竇科峰.肝門部膽管癌外科治療的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[J]. 國際外科學(xué)雜志， 2013,40(5):294-296.

[12]錢曉莉,司 芩，黃聲稀，等. 超聲普通探頭定位經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)的臨床價(jià)值[J]. 東南國防醫(yī)藥，2004，6(5)：339-340.

[13]鐘 昕,廖錦堂.206例肝外膽管癌超聲顯像分析[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30(6):1074-1079.

(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

The advantages of color doppler ultrasound compared to two-dimensional ultrasound in the diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma

ZHANG Cui-qin, SI Qin, LI Qian.

DepartmentofSpecialDiagnose,BayiHospitalAffiliatedNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu210002,China

Objective To analyze the advantages of color doppler ultrasound compared to conventional two-dimensional ultrasound in the qualitative and localization diagnosis in extrahepatic cholangiocarcinoma. Methods Collected the results of two-dimensional ultrasound and color doppler ultrasound of 60 patients who had been confirmed by pathologically with extrahepatic cholangiocarcinoma from January 2013 to May 2015 in our hospital, and to compare the difference of the two inspection methods at the detection rate, misdiagnosis rate and missed diagnosis rate and localization diagnosis in extrahepatic cholangiocarcinoma. Results The detection rate, misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of color doppler ultrasound and two-dimensional ultrasound respectively were 76.3%,7.0%,16.7% and 73.3%,10.0%,16.7%. Color doppler ultrasound could significantly reduce the misdiagnosis rate of extrahepatic cholangiocarcinoma. There were no difference of detection rate, missed diagnosis rate and localization diagnosis between two methods. Conclusion The performance of color doppler ultrasound in the qualitative diagnosis of extrahepatic cholangio carcinoma was significantly higher than two-dimensional ultrasound, but there was no significant difference in the localization diagnosis.

color doppler ultrasound; two-dimensional ultrasound; extrahepatic cholangio carcinoma

全軍“十二五”醫(yī)學(xué)科研基金面上項(xiàng)目(CWS11J263)

210002江蘇南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院特診科

司 芩，E-mail:siqin5355@163.com

張翠琴，司 芩，李 茜.多普勒超聲相較二維超聲在肝外膽管癌診斷中的優(yōu)勢分析[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(6):556-568,574.

R445.1；R735.8

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.002

2016-03-03；

2016-08-29)