曹媛媛，劉偉嬌，楊 洋

·護理園地·

189例頑固性便秘患者在加速康復外科理念下行金陵術的護理

曹媛媛，劉偉嬌，楊 洋

目的 總結189例頑固性便秘患者在加速康復外科(ERAS)理念下行金陵術的護理。方法 術前對患者進行門診預康復，加強患者的心理疏導和藥物指導。術中充分止痛及保溫。術后準確的疼痛評分及干預；加強肛門周圍皮膚的護理；為了提高患者的舒適度，每晚進行溫水泡腳；鼓勵患者早期下床活動；導管的護理；飲食指導。結果 本組189例痊愈出院，其中有56例營養(yǎng)風險評估結果判斷≥3分為高度營養(yǎng)風險，給予制定營養(yǎng)支持計劃(39例腸內(nèi)營養(yǎng)和17例腸外營養(yǎng))，以保證人體所需的營養(yǎng)。術后24個月隨訪92.7%，患者排便滿意率94.1%，術后出現(xiàn)腸梗阻11例，其中4例腸梗阻需手術治療，其他患者均經(jīng)保守治療治愈，未出現(xiàn)手術相關性死亡病例。結論 頑固性便秘患者在ERAS理念下行金陵術的護理，可行、安全、有效，并可促進患者腸道功能恢復、縮短住院時間，提高醫(yī)療資源使用率。

金陵術；頑固性功能性便秘；促進術后康復理念

隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快和飲食結構的改變，不良生活方式已成為頑固性功能性便秘的重要病因之一。頑固性功能性便秘患者經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療療效欠佳者可行外科手術治療。我科于2000年針對頑固性功能性便秘創(chuàng)新設計新術式—金陵術(結腸次全切除聯(lián)合升結腸-直腸側側吻合)，該術式具有良好的安全性及有效性[1]。加速康復外科理念是循征醫(yī)學的圍術期優(yōu)化措施，減少手術患者生理和心理的創(chuàng)傷應激以達到患者快速康復的目的[2-3]。我科自2014年起，頑固性便秘患者在加速康復外科理念下行金陵術的護理報告如下。

1 對 象

我科2014年3月-2015年1月189例頑固性便秘患者進行金陵術治療，男42例，女147例，年齡19～78歲，平均43．2歲。患者便秘病程4～21年，平均13．6年，術前均排除器質性病變及心理疾病。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 門診預康復 預康復的理念是近年在加速康復外科理念的指導下產(chǎn)生，旨在通過術前的心肺功能的鍛煉、營養(yǎng)狀況的改善及心理調節(jié)，從而提高對手術應激的耐受性，促使患者恢復。術前預康復包括兩部分，呼吸功能鍛煉和飲食指導。呼吸功能鍛煉具體方法，我們簡稱為三部曲：①縮唇呼吸練習:調整呼吸，用鼻吸氣，并將嘴唇縮成魚嘴狀或吹笛狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣之比為1∶2；②腹式呼吸練習:指導患者放松，雙手輕按腹部，吸氣時腹部放松，使腹部逐漸膨出，同時將口閉攏，讓空氣自鼻逐漸吸入，稍憋氣后慢呼氣。呼氣時腹肌收縮，腹部逐漸下陷，使氣體逐漸經(jīng)口緩慢呼出；③人工呼吸阻力訓練：讓患者借助深呼吸訓練器，盡力緩慢持續(xù)吸氣，以將不同個數(shù)小球吸起為判斷標準。以上三個步驟均3次/d,每次10 min。術前營養(yǎng)不良、術前禁食時間過長，易導致腸黏膜萎縮, 腸黏膜屏障功能受損,增加腸道細菌易位的發(fā)生率和腸源性感染的機會。術前良好的營養(yǎng)狀態(tài)有改善患者術后并發(fā)癥的發(fā)生、降低感染率的作用，能促進患者的康復。建議患者術前吃高蛋白、高熱量、高維生素類的飲食，禁忌吃辛辣食物、濃茶咖啡類、油膩食物。

2.1.2 心理干預 本組病例入院后均有數(shù)年至數(shù)十年受頑固性便秘的折磨的病史，得知我院創(chuàng)新設計新術式—金陵術，能有效治療該病時，患者都充滿了期待，入院后均明顯地表現(xiàn)出積極尋求相關信息的行為，如找同種病友詢問，找醫(yī)生、護士要相關資料。為滿足他們的心理需求，入院護理評估時，護士就把準確的信息告訴患者，肯定金陵術式是安全、有效的。但術后機體會有一些反應。告知患者因為疾病切除了大部分結腸，腸道吸收水分減少，結腸、直腸吻合口炎性反應及水腫導致直腸刺激癥狀，患者在3個月內(nèi)會出現(xiàn)不同程度的腹瀉。但是，這種癥狀通過治療與護理可以改善。①通過提肛運動，來控制排便次數(shù)；②根據(jù)排便次數(shù)，服用少量止瀉劑方法來控制改善癥狀。并告知術后腹瀉是肛周刺激性皮炎發(fā)生的可能性，使其術后心理上重視刺激性皮炎的預防。鼓勵他們在病友間交流，調整好他們對手術的心理期盼，幫助患者積極應對術后的反應。

2.1.3 藥物指導 長期服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物的患者，需停藥1～2周后方能進行手術治療。術前2周給予患者谷氨酰胺粉(益腸素)10 g 3/d，普盧卡必利(力洛)2 mg/d，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，安素 1/2罐/d 。術前22:00 口服碳水化合物800 mL手術晨06:00 口服碳水化合物400 mL，以減少患者饑餓、口渴、焦慮，縮短患者住院時間以及減少術后胰島素抵抗。

2.2 術中護理 充分止痛及保溫 術中給予充分止痛，向患者講解靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) 泵正確操作方法、步驟及PCIA 的優(yōu)點它可以根據(jù)自身疼痛的程度而自控給藥，方便并可迅速鎮(zhèn)痛，減輕患者術后帶來的疼痛。避免術中低體溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機制的影響[4]。術中還需給予患者充分保溫，使用加溫的腹腔沖洗液、保溫毯、肩頸部的保溫帶等。

2.3 術后護理

2.3.1 準確的疼痛評估及干預 評估疼痛準確與否的關鍵在于醫(yī)患之間的交流，引導患者準確表達并充分相信患者的主訴[5]?；颊甙卜挡》?，責任護士根據(jù)自制的疼痛評分表，要對患者的疼痛進行評估，內(nèi)容包括疼痛評分方法、疼痛評分日期、時間、部位、疼痛分值、持續(xù)時間、處理措施、睡眠影響情況、不良反應等內(nèi)容。良好的護患關系可以使患者主動告知醫(yī)護人員他們疼痛的真實感受，這樣護理人員才能更好地評估患者疼痛強度，作為進一步疼痛控制的基礎[6]。護士每天與患者接觸時間較長，往往最先發(fā)現(xiàn)患者疼痛的各種不適癥狀。手術后通過語言溝通給予患者疼痛評分，術后第1天或疼痛評分≥7分，每4 h評估一次至少24 h；術后第2天或疼痛評分≥4分，每8 h評估一次至少24 h；術后第3天或疼痛評分≤3分，每日評估一次，至患者出院。對于疼痛評分<3分時采用護理權限內(nèi)的措施如物理止痛法包括聽音樂、休息等，對于疼痛評估≥3分者由護士進行全面評估，評估患者的各項生命體征、面容、疼痛的部位、性質、體態(tài)、程度、導管是否通暢、體位等，在護理過程中我們要將疼痛評估報告醫(yī)生，對疼痛的處理要及時。遵照醫(yī)囑給予非甾體類消炎藥，盡量避免使用阿片類止痛藥，以免影響胃腸功能的恢復[7]。處理后評估1次(靜脈后15 min，肌內(nèi)注射后30 min，口服藥后1 h)，患者的疼痛評分≤3分，24 h疼痛頻率≤3次，24 h內(nèi)需要止痛解救藥物≤3次，符合333原則判斷疼痛干預有效，護士應及時準確判斷疼痛異常，并報告醫(yī)生及時處理。

2.3.2 肛周皮膚的護理 囑照患者每次排便后用吸水性好的紙巾點式擦凈；用柔軟的毛巾、溫開水(39～40 ℃)輕柔的清潔肛周皮膚并抹干，不擦洗；再用熱毛巾熱敷5 min促進肛周皮膚血液循環(huán)(也可用電吹風將肛周皮膚吹干，用電吹風中檔熱風吹肛周皮膚5 min)保持肛周皮膚清潔干燥；穿著清潔、柔軟，透氣性好的內(nèi)褲。護士在進行基礎護理操作時(包括翻身、更換床單、取放便盆等)，動作要輕柔，嚴禁拖、塞、拉、拽等動作，以免引起皮膚破損。

2.3.3 溫水泡腳 為了提高患者的舒適度，增加患者的睡眠，促進腸蠕動，每晚進行溫水泡腳，給患者溫水泡腳時要根據(jù)患者的病情采取臥位或坐位，由護理員每天晚上給予患者溫水泡腳，水溫39～40 ℃(以患者舒適為宜); 泡腳時間為20～30 min;水位應沒過雙腳踝;泡后用軟毛巾吸干，尤其是腳趾縫處。

2.3.4 飲食指導 根據(jù)加速康復外科理念術后早期咀嚼口香糖(患者清醒)促進胃腸蠕動[8]，本組有177例患者肛門排氣腸蠕動恢復后，飲水無不適主訴，第1天30 mL/次,5次/d，逐步過渡到進食少量流質如米湯、面湯等，進食量30 mL/次,5～8次/d，以耐受良好為標準，逐步過渡少食多餐，以清淡易消化食物為主。腹瀉時腸蠕動活躍或處于痙攣狀態(tài),其消化吸收功能不好,所以、患者可吃流質食物,如米湯、雞蛋面糊、細掛面等。需要注意的是,此時不宜喝牛奶，忌食高脂肪的油煎、炸及刺激性強的飲料等。本組有12例患者早期進食會后出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐，可能與術前長期服用刺激性瀉劑有關，胃動力恢復較慢，此時我們給予暫停進食，待胃動力恢復正常后再進食。本組56例營養(yǎng)風險評估結果判斷≥3分為高度營養(yǎng)風險，我們給予制定營養(yǎng)支持計劃，遵照醫(yī)囑39例給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持和17例腸外營養(yǎng)支持治療，以保證人體所需的營養(yǎng)。

2.3.5 導管護理 不常規(guī)放置導管，早期拔除導管，其目的減少患者的不適、減少術后的疼痛、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率。金陵術后的患者術中放置雙套管，雙套管的護理應做到“十要點”正確固定；保持負壓；觀察顏色、性狀；聽吸引聲；調節(jié)滴速；體位引流；保護皮膚；告知家屬；防止打折；防止堵塞并用腹帶保護。下床時先關閉進水管，吸水管干洗5～10 min，避免活動時腹腔引流水外滲。導尿管第一個24小時拔出，高舉平臺法妥善固定，會陰護理2次/d，標識黏貼準確。根據(jù)導管滑脫評分，床邊放置警示標識，班班交接。

2.3.6 功能鍛煉 呼吸功能鍛煉，①縮唇式呼吸訓練；②腹式呼吸訓練；③人工呼吸阻力訓練。床頭懸掛宣傳彩頁，可對照具體步驟進行鍛煉，同時對所有進入此病房的主任、醫(yī)生、護士、護理員都起到提示作用，人人都是督導者。鼓勵患者早期下床活動，在床上指導患者抬臀運動、踝泵運動，50下/次，2～3次/d，以不感到疲勞為宜，采取循序漸進鍛煉方式。ERAS強調術后早期下床活動，單這一措施就減少了因下肢靜脈血栓導致的肺栓塞死亡的風險約30%[9]協(xié)助患者下床活動時要先完成3個30 s(坐30 s、起30 s、站30 s)，避免發(fā)生體位性低血壓。護士督導患者練習提肛運動，鍛煉控排便能力，3次/d，30個/d，以不感覺疲勞為宜，功能鍛煉促進胃腸功能恢復、以及機體合成代謝，大大減少了下肢靜脈血栓形成，加快患者術后康復。本組無一例下肢靜脈血栓的形成，術后l～3 d腸道均排氣。

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(本文編輯：黃攸生)

江蘇省臨床醫(yī)學科技專項基金(BL2012006)

210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所

楊 洋， E-mail:xxf101815@163.com

曹媛媛，劉偉嬌，楊 洋.189例頑固性便秘患者在加速康復外科理念下行金陵術的護理[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(6):650-651,665.

R256.35

B

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.025

2016-04-24；

2016-10-07)