曹昌魁，曹麗萍，顧旭東，聶時(shí)南

·論 著·

早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎治療中的作用

曹昌魁，曹麗萍，顧旭東，聶時(shí)南

目的 探討早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎治療中的作用。方法 收集2013年1月-2015年2月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科收治的58例重癥胰腺炎患者病例資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組(觀察組)和采用常規(guī)治療組(對(duì)照組)各29例。比較兩組患者治療前和治療后3周時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分、前清蛋白與血清清蛋白的差異。結(jié)果 兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組重癥胰腺炎患者治療后3周時(shí)APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果明顯低于對(duì)照組[(1.7±0.4)分vs.(3.0±0.9)分](P<0.05)；觀察組治療后3周時(shí)前清蛋白含量均值為(263.5±11.4)mg/L，明顯高于對(duì)照組患者含量水平(200.9±15.8)mg/L(P<0.05)，與此同時(shí)，兩組重癥胰腺炎患者治療后3周時(shí)血清清蛋白含量水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(34.1±2.5)g/Lvs.(31.5±3.0)g/L](P<0.05)。結(jié)論 早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于改善重癥胰腺炎患者的病情具有重要的臨床意義。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；重癥胰腺炎；APACHEⅡ評(píng)分

重癥胰腺炎(acute severe pancreatitis)病因復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)20%左右[1]，在重癥胰腺炎的非手術(shù)治療方法中，早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是影響疾病轉(zhuǎn)歸和治療效果重要因素之一。Li等[2]研究顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療更接近人體正常生理特征。Zhao等[3]研究也提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在降低腸源性感染等并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)治療。因此，為了進(jìn)一步探討早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療重癥胰腺炎治療中的作用，筆者總結(jié)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科近2年來(lái)收治的58例重癥胰腺炎患者臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為2013年1月-2015年2月期間我院急救醫(yī)學(xué)科收治的重癥胰腺炎患者58例，其中男31例，女27例，年齡為44～67歲，平均(50.3±10.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床診斷結(jié)果符合《急性胰腺炎診治指南》中關(guān)于重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有30例存在不同程度的胰腺壞死現(xiàn)象，有20例為假性囊腫，另有8例胰腺存在不同程度胰腺周圍膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除同時(shí)合并嚴(yán)重的高血壓或者心臟病患者，排除精神病史者。所有患者均知情并同意配合本研究進(jìn)行的隨訪調(diào)研工作，在知情同意書上簽字。

1.2 分組方法 58例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法的觀察組29例和采用常規(guī)治療方法的對(duì)照組29例，兩組患者一般病例資料(性別比例、平均年齡、合并癥情況等)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示具有一致性，說(shuō)明兩組重癥胰腺炎患者在不同治療方法后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方法進(jìn)行治療，主要治療措施包括合理應(yīng)用胰酶抑制劑和胰腺外分泌抑制劑、預(yù)防性應(yīng)用抗生素并維持患者水電解質(zhì)平衡、必要時(shí)可加用中醫(yī)中藥進(jìn)行對(duì)癥支持治療。觀察組患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法是在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在患者入院后3～5 d內(nèi)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式糾正患者水電解質(zhì)平衡、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)、積極應(yīng)用胃管方式給與患者適宜的生大黃，促進(jìn)其胃腸道功能的恢復(fù)?；颊呶改c道功能恢復(fù)至一定水平時(shí)再為其留置鼻空腸喂養(yǎng)管，X射線檢查合格后給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素(荷蘭紐迪希亞制藥)，以溫開(kāi)水配制為4.18 kJ/mL濃度的等滲溶液后通過(guò)定量注射泵(泵入速度為100 mL/h)均勻輸入患者體內(nèi)，給藥劑量可從500 mL/d開(kāi)始逐步過(guò)渡至2000 mL/d，連續(xù)用藥半個(gè)月后開(kāi)始減量并指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行正常的飲食。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組重癥胰腺炎患者治療前和治療后3周時(shí)，急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)評(píng)分、前清蛋白與血清清蛋白。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共58例患者入選本研究。其中18例患者合并慢性膽囊炎，4例患者合并膽囊結(jié)石，2例患者合并膽囊炎及膽石癥，14例患者血脂存在不同程度的異?，F(xiàn)象。平均禁食時(shí)間為(4.0±1.2)d，平均住院時(shí)間為(14.4±4.8)d，所有患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)消化道瘺和胰腺膿腫等不良反應(yīng)。兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組重癥胰腺炎患者治療后3周時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均值為(1.7±0.4)分，明顯低于對(duì)照組患者APACHEⅡ評(píng)分均值結(jié)果(3.0±0.9)分(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組重癥胰腺炎患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較，分)

2.2 治療前后血清前清蛋白與清蛋白含量比較 兩組患者治療前前清蛋白與血清清蛋白含量水平均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3周時(shí)，觀察組前清蛋白含量均值為(263.5±11.4)mg/L，明顯高于對(duì)照組患者含量水平(200.9±15.8)mg/L(P<0.05)，且治療后3周時(shí)血清清蛋白含量水平差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(34.1±2.5)g/LVS(31.5±3.0)g/L](P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組重癥胰腺炎患者治療前后前清蛋白與血清清蛋白含量水平的變化比較±s)

3 討 論

APACHEⅡ評(píng)分為急性生理與慢性健康評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)是國(guó)際公認(rèn)的、建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上并能準(zhǔn)確反映患者病情特點(diǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)分分值越低說(shuō)明患者病情改善程度越大[4]。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，患者APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果獲得顯著性改善，改善程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，從這方面出發(fā)可以推斷出早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療重癥胰腺炎疾病中具有積極的意義。Niu等[5]對(duì)50例重癥胰腺炎患者進(jìn)行早期場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者在治療后的APACHEⅡ評(píng)分及Ranson評(píng)分均獲得顯著性改善，與本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有一致性。與文獻(xiàn)不同的是，本文另外統(tǒng)計(jì)了各組患者治療前后體內(nèi)前清蛋白與血清清蛋白含量的變化情況，更全面的反應(yīng)了重癥胰腺炎患者體內(nèi)合成和分泌蛋白質(zhì)的功能和病情變化特點(diǎn)，本研究觀察組患者兩項(xiàng)指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這進(jìn)一步說(shuō)明了早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于改善重癥胰腺炎患者的病情是十分有利的。

近年來(lái)隨著對(duì)重癥胰腺炎疾病病理生理學(xué)研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)重癥胰腺炎患者實(shí)施非手術(shù)治療[6-7]，主要治療手段包括胃腸道減壓、禁食、糾正水電平衡和防治感染[8]，而在非手術(shù)治療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)支持是十分關(guān)鍵的，合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃不但要能夠?yàn)榛颊咛峁┟咳账璧臓I(yíng)養(yǎng)和能量，還要能夠減少患者消化液的分泌，使胰腺能夠得到充分的功能恢復(fù)時(shí)間[9-11]。本研究觀察組患者選擇的百普素屬于一種高效的場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，具有適合重癥胰腺炎病情的諸多優(yōu)點(diǎn)：①百普素內(nèi)蛋白質(zhì)種類豐富、來(lái)源廣泛；②制劑內(nèi)含有的氮源為蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物，有利于胃腸道的吸收；③百普素內(nèi)短肽分子具有較低的滲透濃度，大大降低了患者出現(xiàn)腹瀉的概率。另外，由于重癥胰腺炎患者體內(nèi)一般存在高分解代謝，并多合并小腸吸收功能的下降[12-13]，因此，在為重癥胰腺炎患者留置鼻空腸喂養(yǎng)管成功后定量給予患者百普素對(duì)于改善患者病情具有重要的意義。

[1] Mounzor R, Langmead CJ, Wu B, et al. Comparison of existing clinicalscoring system to predict persistent organ failure in patient with acute pancreatitis[J].Gastroenterology,2012,142:1476-148.

[2] Li JN, Lai YM, Qian JM, et al. Trends in etiologies of chronic pancreatitis within 20 years: analysis of 636 cases[J]. Chin Med J (Engl), 2011,124(21):3556-3559.

[3] Zhao ZC, Zheng SS, Cheng WL，et al.Suppressing progress of pancreatitis through selective inhibition of NF-κB activation by using NAC[J]. J Zhejiang Univ Sci，2004,5(4):477-482.

[4] Mohseni Salehi Monfared SS, Vahidi H, Abdolghaffari AH，et al. Antioxidant therapy in the management of acute, chronic and post-ERCP pancreatitis: A systematic review[J]. World J Gastroenterol，2009,15(36):4481-4490.

[5] Niu XK, Das SK, Bhetuwal A，et al. Value of diffusion-weighted imaging in distinguishing pancreatic carcinoma from mass-forming chronic pancreatitis: a meta-analysis[J]. Chin Med J (Engl)，2014,127(19):3477-3482.

[6] 陳 健,王 磊,李炳慶，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)急性重癥胰腺炎腸黏膜屏障功能及細(xì)菌移位的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(12):3325-3326.

[7] 雷榮蘭，唐 偉，高明煥，等.重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(4):383-384.

[8] 李云莉,張 秦,管 群,等.26例妊娠合并急性胰腺炎患者的診治[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(5):496-498.

[9] 高曉燕.空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者臨床療效及免疫功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(29):3486-3487.

[10]黃迎春，張婷婷，李幼生，等.腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持在放射性腸炎治療中的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013,26(8):810-812.

[11]王晨光，傅芬蘭，劉巧云，等.全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的臨床研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2013,15(1):30-32.

[12]馬克強(qiáng)，高春江，汪志強(qiáng)，等.早期經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療急性重癥胰腺炎中的作用[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(7):965-967.

[13]張吉香.鼻腸管在急性重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(10):950-951.

(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Study of early enteral nutrition therapy in patients with acute severe pancreatitis

CAO Chang-kui, CAO Li-ping， GU Xu-dong，

NIEShi-nan.DepartmentofEmergencyMedicine,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA/JinglingHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu210002,China

Objective To investigate the effect of early enteral nutrition therapy in acute severe pancreatitis patients. Methods Data of acute severe pancreatitis patients treated in Emergency Medicine Department of Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command from January 2013 to February 2015 were collected. A total of 58 cases were randomly divided into the early enteral nutrition in treatment group (observation group) and the conventional treatment group (control group) according to randomized digital table. The APACHEⅡ scores, serum albumin and pre-albumin between before and after treatment for 3 weeks of two groups of patients were compared. Results There was no significant difference on APACHEⅡ scoring average between the two groups before treatment (P>0.05). APACHEⅡ scores of the observation group three weeks after treatment were obviously lower than the control group [(1.7±0.4)vs. (3.0±0.9)] (P<0.05); The average of pre-albumin in the observation group was(263.5±11.4)mg/L, and the values was significantly higher than those in the control group(200.9±15.8)mg/L. Meanwhile, three weeks after treatment, albumin of the two groups was statistically significant [(34.1±2.5)g/Lvs. (31.5±3.0)g/L] (P<0.05). Conclusion Early enteral nutrition is important for improving the condition of patients with severe pancreatitis.

enteral nutrition; severe pancreatitis; APACHEⅡ score

全軍后勤面上項(xiàng)目(CNJ14L002)；南京軍區(qū)重點(diǎn)課題(12Z32)

210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院)急救醫(yī)學(xué)科

聶時(shí)南，E-mail:shn_nie@sina.com

曹昌魁，曹麗萍，顧旭東，等.早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥胰腺炎治療中的探討[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(6):569-571.

R576

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.003

2015-11-09；

2016-07-10)