陳治珍　羅　菲　許　華　劉　華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣州　510405）

中醫(yī)兒科學(xué)EBM結(jié)合PBL教學(xué)法的應(yīng)用與思考※

陳治珍羅菲*許華劉華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣州510405）

目的探討循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中實施的效果。方法將28名中醫(yī)實驗班學(xué)生分4組，每組7名同學(xué)，分別采用課后分段式的和課堂連續(xù)的PBL教學(xué)法，以調(diào)查問卷形式了解教學(xué)效果。結(jié)果EBM結(jié)合PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生對兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣及自學(xué)能力，可以提高分析問題和解決問題的能力，但課后分段式的教學(xué)耗時長，會造成開始熱情后期冷場的局面，課堂連續(xù)的PBL教學(xué)又因資料查詢不方便、不齊全而達不到發(fā)現(xiàn)問題深入討論及解決問題的作用。結(jié)論EBM結(jié)合PBL教學(xué)法可以提高中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)效果，但需要合理的時間、經(jīng)典的案例及圖書數(shù)字資源獲取方便的支持。

EBM教學(xué)；PBL教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；兒科學(xué)；教學(xué)改革

按照目前的教學(xué)大綱，中醫(yī)兒科學(xué)主要以課堂講述為主，教師將各種疾病的定義、病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷及辨證治療等向?qū)W生講述，這很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，理論與實踐往往難以結(jié)合，而兒科學(xué)又是一門專業(yè)要求高、臨床病種多樣、多變的學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷深入，各種各樣的教學(xué)方法如PBL、TBL、三明治、微課、翻轉(zhuǎn)課堂等被應(yīng)用在不同的教學(xué)領(lǐng)域中，但對于中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)，究竟哪一種方法更合適，更利于學(xué)生們在課堂上更好的掌握相關(guān)知識，又能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，本學(xué)期引入了循證醫(yī)學(xué)（EBM）結(jié)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)兒科學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用，結(jié)果如下。

1　資料及方法

1.1一般資料選用2012級中醫(yī)實驗班學(xué)生共28名，每組7名同學(xué)，共分4組，學(xué)生已經(jīng)完成中醫(yī)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，進入第四年臨床課程學(xué)習(xí)，由兒科教研室選出2份 PBL病案，一個水痘病案，另一個為維生素D缺乏性佝僂病病案，內(nèi)容均分3～4幕。

1.2教學(xué)方法 分別采用分段式的和連續(xù)的PBL教學(xué)法，首先進行分段式討論水痘病案，每隔2周進行2個學(xué)時的討論，討論前一周給出病案第一幕的問題，對于PBL病案中提出的問題，學(xué)生可通過現(xiàn)有的知識、查閱書籍及互聯(lián)網(wǎng)搜索等途徑尋找答案，課堂討論由同學(xué)抽簽主持，學(xué)生們根據(jù)所設(shè)置的問題提出自己的意見和看法，每位同學(xué)都要針對至少一個問題進行發(fā)言，由記錄員記錄整理討論要點，討論達成一致后，由主持人做匯報總結(jié)，整個過程中教師不直接參與討論。討論完第一幕的問題后又給出第二幕的PBL問題，所有問題均在課后尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出需要解決的問題，分析問題，如何解決問題，如此循環(huán)探討4個環(huán)節(jié)，直到整個病案問題得以解決，最后教師總結(jié)。討論內(nèi)容涉及病史資料的收集，通過場景的遞進設(shè)計，讓學(xué)生在案例討論的基礎(chǔ)上復(fù)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、兒科生理病理特點、生長發(fā)育特點、病因特點等相關(guān)內(nèi)容，通過臨床案例臨床表現(xiàn)的變化，運用不同的辨證方法進行辨證分析，以及如何辨證治療，通過案例分析，了解水痘及手足口病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，并發(fā)癥及流行病學(xué)特點。

連續(xù)式的PBL教學(xué)是討論維生素D缺乏性佝僂病的案例，需要在3個學(xué)時內(nèi)完成。上課前一周先指導(dǎo)學(xué)生如何利用網(wǎng)絡(luò)、圖書資料、參考書等查閱相關(guān)文獻，同時把第一幕的情景告訴學(xué)生，包括小孩的出生情況、喂養(yǎng)情況、日常生活習(xí)慣，小孩出現(xiàn)的汗多、睡眠不安、煩躁易驚等的可能原因，如果不給予干預(yù)，會出現(xiàn)什么情況，如何干預(yù)等問題，同學(xué)們以小組形式查詢資料，上課時第一及第二節(jié)課再把第二幕、第三幕的問題發(fā)給同學(xué)繼續(xù)討論，問題包括如何診斷、如何治療、如何預(yù)防。中醫(yī)對此病的理解和辨證論治方法，觀察學(xué)生如何查閱文獻資料，提煉問題。第三節(jié)課匯報總結(jié)，提出問題，討論問題，教師解惑。

2　結(jié)果

通過無記名方式對學(xué)生進行問卷調(diào)查，認為能提高對兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣的占75%，能提高自學(xué)能力及對所學(xué)的內(nèi)容印象深刻的占82%，增加團隊的協(xié)助能力占89%，能提高自己分析問題能力的占84%，大部分同學(xué)認為由于經(jīng)驗不足，難以分辨資料的可信度，達85%的同學(xué)對EBM只是部分了解或初步了解。對于教學(xué)安排上，分段式的PBL教學(xué)由于歷時較長，針對一個病案要經(jīng)歷4周的時間，86%的同學(xué)心里會產(chǎn)生不耐煩。而對于連續(xù)3個學(xué)時討論一個病案，雖然已經(jīng)經(jīng)歷了分段式的PBL教學(xué)訓(xùn)練，仍有90%的同學(xué)認為資料查詢不方便、不齊全，對問題討論不夠深入。如果病案復(fù)雜，時間不足，解決不了問題，達不到預(yù)期的教學(xué)效果。所以PBL教學(xué)，重要的是病案的選擇以及問題的設(shè)計，不能太簡單，又不能太復(fù)雜，要求問題精簡又突出病情特點，能舉一反三，既不耗時，又不拖沓，情景設(shè)計要生動，真實，場景遞增合理。在課程安排上，第一次的PBL教學(xué)主張分段式進行，分3個單元討論，內(nèi)容可涉及兒科學(xué)基礎(chǔ)部分，包括兒科生理病理特點、病因特點、生長發(fā)育特點、用藥特點，隨后進行的EBM結(jié)合PBL教學(xué)采用課堂連續(xù)的方式，討論內(nèi)容集中在案例中需要解決的問題，培養(yǎng)學(xué)生及時、精準處理問題能力。

3　討論

中醫(yī)教育的目標是培養(yǎng)具有扎實的中醫(yī)藥理論知識，具備較強的臨床工作能力，能適應(yīng)未來醫(yī)療衛(wèi)生工作需要的中醫(yī)人才。因此，如何提高中醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提高他們的綜合素質(zhì)，是中醫(yī)臨床教學(xué)改革中十分值得研究和亟待解決的問題。隨著大量研究客觀證據(jù)的發(fā)布，知識更新速度的加快，傳統(tǒng)教學(xué)方法出現(xiàn)弊端，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，通過更好的應(yīng)用科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐，在這種模式下，“授人以魚不如授人以漁”。

循證醫(yī)學(xué) （evjdence-based medjcjne，EBM）的哲學(xué)思想起源于19世紀，被定義為“慎重、準確和明智的應(yīng)用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”［1］，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)證據(jù)，包括病史資料的收集、體格檢查、檢索查閱文獻資料等。學(xué)生必須進行一系列的解決問題的思維活動，如提出問題、搜集資料，分析問題、提出假設(shè)以及驗證假設(shè)，得出結(jié)論等。由于問題是開放式的，沒有現(xiàn)成的答案，這就需要進行創(chuàng)造性的思維。而PBL是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，強調(diào)以問題為中心，讓學(xué)生自己去分析問題、解決問題。通過訓(xùn)練，為學(xué)生提供了許多機會來實踐他們的高層次思維技能，提高解決問題的能力，逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力。

PBL與EBM理念相結(jié)合，在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生提出問題，并指導(dǎo)他們通過查閱相關(guān)文獻和書籍來解答問題，提高利用網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)學(xué)雜志信息等多種途徑獲取新知識的能力，對培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、獨立解決問題的能力等方面有顯著優(yōu)勢［2］?？梢蕴岣邔W(xué)生對兒科學(xué)的興趣，對教師的臨床思維、處理問題能力、知識面的擴展也起到促進作用［3］，從傳播知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?，從終結(jié)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育［4］。

兒科學(xué)是一門專業(yè)性非常強的臨床學(xué)科，而中醫(yī)學(xué)更具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗和經(jīng)典理論學(xué)說資源，傳統(tǒng)的教學(xué)方法可以將很多經(jīng)驗性的知識，尤其是中醫(yī)學(xué)的各種學(xué)術(shù)傳承會直接傳授給學(xué)生，但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，知識更新速度快，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育使醫(yī)學(xué)生難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)，引入EBM結(jié)合PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生對兒科的學(xué)習(xí)興趣及自學(xué)能力，可以提高解決問題的能力及對所學(xué)知識印象深刻。

但中醫(yī)兒科學(xué)的總學(xué)時只有48個學(xué)時，內(nèi)容多，課時少，課后分段式的教學(xué)耗時長，也占用了學(xué)生們的自學(xué)時間，會造成學(xué)生開始熱情后期冷場的局面。由于學(xué)生對臨床知識和循證醫(yī)學(xué)基本知識了解不夠全面，檢索、評價文獻資料的能力不足，課前準備工作耗時過多而討論時間受限，課堂連續(xù)的PBL教學(xué)又因資料查詢不方便、不齊全而達不到發(fā)現(xiàn)問題、深入討論及解決問題的作用。

如何更好的揚長避短，既要充分發(fā)揮EBM結(jié)合PBL的教學(xué)優(yōu)點，又能克服時間、師資及圖書數(shù)字資源的問題，實施這種新的教學(xué)模式仍需要教學(xué)管理者、教師及學(xué)生等多方協(xié)同才能取得明顯的效果。要求教師不但要具有較高的中醫(yī)專業(yè)知識水平、專業(yè)技能，還要有豐富的臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，同時需要了解最新的相關(guān)醫(yī)學(xué)新動向。另一方面，撰寫具有中醫(yī)特色又有代表性的PBL病案，克服教學(xué)資源不足、師資力量匱乏的困難，以及如何在大班級推廣EBM結(jié)合PBL的教學(xué)需要我們進一步的探討。

［1］Sackett DL.Evidence—Based Medicine：What it is and what it isn't［J］. BMJ，1996，312：71.

［2］Righy H，Sehof ield S，Mann K，et a1.Education research：anexploration of case-based learninginneurosciencegrandroundsusingtheDelphitechnique［J］. Neurology，2012，79（3）：19-26.

［3］廖偉，何周梅，常琴，等.結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)模式在八年制兒科臨床實習(xí)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，34（12）：3526-3528.

［4］張文喜.基于循證醫(yī)學(xué)的問題驅(qū)動教學(xué)法在兒科教學(xué)中的實踐［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（4）：471-472.

Application and Reflection of the Teaching Method of Evidence-based Medicine combined with Problem-based Learnlng for pediatrlcs of traditional Chinese Medicine

CHEN Zhizhen， LUO Fei， XU Hua， LIU Hua
（DePartment of Pediatrics， The First Affi1iated HosPita1 of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China）

Absract：Objective To exp1ore the app1jcatjon effect of the teachjngmethod of evjdence-based medjcjne combjned wjth prob1embased 1earnjng for pedjatrjcs of tradjtjona1Chjnese medjcjne.Methods 28 students of tradjtjona1Chjnese medjcjne experjmenta1 c1ass were djvjded jnto 4 groups，wjth 7 students jn each group.The a11students were gjven the two teachjngmethods（subsectjon teachjng after c1ass and contjnuous c1assroom teachjng）.At the end，we 1earned the effect of two djfferent teachjng methods by questjonnajre.Results The teachjngmethod by combjnjng evjdence-based medjcjne and prob1em-based 1earnjng cou1d jmprove students' abj1jtjes of se1f-taught and 1earnjng jnterest.But themethod of subsectjon teachjng after c1ass consumed much tjme，so the enthusjasm of students faded away.The shortcomjngs of contjnuous c1assroom teachjng were too jnconvenjent on checkjng jnformatjon to so1ve prob1em.Conclusion The teachjngmethod of combjnjng evjdence-based medjcjne and prob1em-based 1earnjng whjch supported by reasonab1e tjme，c1assjc c1jnjca1cases and convenjent resources can jmprove teachjng effect.

evjdence-based medjcjne teachjngmethod；PBL teachjng；evjdence-based medjcjne；pedjatrjcs；teachjng reform；teachjng reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.008

1672-2779（2016）-10-0017-03

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)課題項目（No：1519）2015-2017

sophia_114@163.com

（本文編輯：張文娟 本文校對：張文娟2016-02-02）