顧煒珺,郭薇薇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127）

基于信息化的醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐與探索

顧煒珺,郭薇薇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127）

醫(yī)療衛(wèi)生信息化是公立醫(yī)院改革的重要部分，我院著力推進(jìn)以電子病歷為核心的全院信息化平臺(tái)建設(shè)，通過對(duì)病歷質(zhì)量、醫(yī)師權(quán)限、合理用藥和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等重點(diǎn)管理環(huán)節(jié)的信息化實(shí)時(shí)控制，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，探索基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的效率指標(biāo)分析、住院患者病種質(zhì)量分析和醫(yī)保費(fèi)用分析等管理輔助決策系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化、科學(xué)化管理。

信息化;醫(yī)療質(zhì)量;管理與控制；決策支持

0 引言

信息化是充分利用信息技術(shù)，開發(fā)信息資源，促進(jìn)信息交流和知識(shí)共享，提高經(jīng)濟(jì)增長質(zhì)量，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型的歷史進(jìn)程[1]。醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)是國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略和國家深化公立醫(yī)院改革的重要部分，2009年出臺(tái)的《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》把以醫(yī)療管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)療信息化建設(shè)作為“新醫(yī)改”的“四梁八柱”之一[2]，2015年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中指出要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)與應(yīng)用，依靠大數(shù)據(jù)支撐，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效考核和質(zhì)量監(jiān)管[3]。

“十二五”期間，我院著力推進(jìn)信息化建設(shè)，通過電子病歷結(jié)構(gòu)化改造、臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集成和基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的資源整合和交互共享，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理由終末質(zhì)量管理向環(huán)節(jié)質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變；通過搭建基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理平臺(tái)，輔助醫(yī)療管理決策，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化、科學(xué)化管理。

1 以電子病歷為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理

1.1 病歷質(zhì)量控制

病歷是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者住院期間診斷、檢查、治療、用藥等醫(yī)療過程的記錄，一定程度上反映了臨床診療的質(zhì)量和規(guī)范性。結(jié)構(gòu)化電子病歷（EMR）能最大程度地與醫(yī)院各臨床信息系統(tǒng)集成，從醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）中調(diào)用患者基本信息、醫(yī)囑信息，將臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告系統(tǒng)（PACS）等結(jié)果數(shù)據(jù)直接回寫到病歷中，通過建立符合病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的文書模版避免內(nèi)容疏漏，通過完善醫(yī)學(xué)知識(shí)庫和醫(yī)囑組套，提高臨床工作效率，規(guī)范診療流程。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)各類文書書寫和審簽設(shè)置時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如圖1，對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫進(jìn)行時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控。2016年前三季度病歷質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，文書按時(shí)錄入率為76%與2015年同期75%基本持平，文書按時(shí)審簽率為72%，較2015年同期提高29%。

圖1 電子病歷質(zhì)控規(guī)則設(shè)置界面

1.2 醫(yī)師權(quán)限管理

電子病歷系統(tǒng)權(quán)限管理以人員基本數(shù)據(jù)庫為基準(zhǔn)，與藥品分級(jí)管理目錄和手術(shù)分級(jí)管理目錄數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，按照醫(yī)師的編制科室、專業(yè)技術(shù)資格進(jìn)行授權(quán)。對(duì)于新入職、編制科室或?qū)I(yè)技術(shù)資格變動(dòng)的人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)提醒，便于相關(guān)權(quán)限的及時(shí)更新；對(duì)研究生、進(jìn)修醫(yī)師設(shè)置授權(quán)期限，到期自動(dòng)注銷；對(duì)醫(yī)技科室醫(yī)生默認(rèn)僅開放病歷和醫(yī)囑的查看權(quán)限?？咕幬锇凑辗窍拗祁悺⑾拗祁?、特殊類分級(jí)授權(quán)，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理，醫(yī)師授權(quán)細(xì)化到具體的手術(shù)及操作名稱，如圖2。通過實(shí)施嚴(yán)格的事前準(zhǔn)入管理，以技術(shù)手術(shù)段限制各類文書的書寫和審批權(quán)限，避免越級(jí)醫(yī)療行為的發(fā)生，同時(shí)建立醫(yī)師能力定期評(píng)估與考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

1.3 合理用藥監(jiān)測(cè)

臨床合理用藥關(guān)系到患者生命安全，我院實(shí)施臨床藥師制，采取醫(yī)囑下達(dá)、護(hù)士核對(duì)、臨床藥師審核、配制發(fā)藥全流程信息化閉環(huán)管理。藥劑科對(duì)我院的藥物目錄、適用范圍、用法用量、配伍禁忌等進(jìn)行信息維護(hù)，供臨床醫(yī)師實(shí)時(shí)查詢，并設(shè)置控制參數(shù)對(duì)臨床醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)，如有藥品單次或總劑量超最高限量、存在不合理用藥，將進(jìn)行提醒；開具特殊類抗菌藥物時(shí)，將要求醫(yī)師填寫申請(qǐng)，明確病原學(xué)檢查和用藥指征，通過電子表單形式發(fā)送給感染?？漆t(yī)師和臨床藥師進(jìn)行審核，如未通過審核，該醫(yī)囑將自動(dòng)暫停執(zhí)行。

圖2 醫(yī)師權(quán)限管理系統(tǒng)

圖3 抗菌藥物使用情況指標(biāo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

抗菌藥物不合理使用和耐藥菌問題已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)，根據(jù)上級(jí)主管部門文件精神，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度、抗菌藥物病原學(xué)送檢率、手術(shù)I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用合理情況指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和考核。目前，信息系統(tǒng)已能實(shí)現(xiàn)部分指標(biāo)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集和統(tǒng)計(jì)，如圖3，有助于管理部門全面了解各科室執(zhí)行情況，科學(xué)制定管理目標(biāo)并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

通過信息化建設(shè)，將臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告系統(tǒng)(PACS)數(shù)據(jù)接入電子病歷系統(tǒng)（EMR），醫(yī)生工作臺(tái)可直接調(diào)用查詢患者歷次報(bào)告，異常值分色塊突出標(biāo)記以方便臨床醫(yī)師查看。設(shè)置臨床危急值報(bào)警閾值，采取人工電話上報(bào)和信息平臺(tái)自動(dòng)預(yù)警相結(jié)合，確保臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)接收危急值報(bào)告并采取對(duì)癥治療措施，管理后臺(tái)也可以查看臨床科室危急值確認(rèn)情況并進(jìn)行監(jiān)控，如圖4。在臨床實(shí)踐中，危急值報(bào)告系統(tǒng)能夠有控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 提高患者安全管理水平。

圖4 臨床危急值報(bào)告查看界面

危重評(píng)分是一種量化評(píng)估疾病危重程度，預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，通過預(yù)測(cè)病死率與實(shí)際病死率的表，反映ICU整體管理和診療水平。我院將危重評(píng)分表嵌入電子病歷系統(tǒng)（EMR）中，如圖5，便于臨床醫(yī)師快速、客觀、有效地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)價(jià)治療措施效果，提高患者救治成功率，降低住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。通對(duì)危重評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，如圖6，全面掌握對(duì)ICU收治患者的實(shí)際危重程度構(gòu)成，有助于對(duì)重癥病房床位資源合理利用的監(jiān)管。

圖5 危重評(píng)分表

2 信息技術(shù)輔助管理決策

2.1 效率指標(biāo)分析

信息技術(shù)能幫助管理者及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地采集數(shù)據(jù)，對(duì)全院醫(yī)療效率及質(zhì)量指標(biāo)情況進(jìn)行科室間橫向比較及分時(shí)間短的縱向趨勢(shì)分析，為醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)和宏觀決策提供參考。手術(shù)室是醫(yī)院的重要保障部門,是各種醫(yī)療資源密集的部門,其使用效率的提高能增加外科患者的周轉(zhuǎn)、減少患者的無效住院時(shí)間,對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的提高起著重要的作用，通過對(duì)手術(shù)麻醉系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，深入了解我院13間手術(shù)室利用情況，如圖7，為突破現(xiàn)有醫(yī)療資源限制瓶頸，進(jìn)一步挖掘潛能提高利用效率提供依據(jù)。

2.2 住院患者病種質(zhì)量分析

圖6 ICU收治患者結(jié)構(gòu)分析

圖7 手術(shù)效率指標(biāo)分析

盡管常規(guī)醫(yī)療效率指標(biāo)，如平均住院天數(shù)、床位使用率、治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率等仍是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理質(zhì)量的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，但近年來隨著醫(yī)療模式和管理理念的轉(zhuǎn)變，提出以病例組合指數(shù)和疑難危重度來綜合評(píng)價(jià)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。該考核評(píng)價(jià)體系對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和系統(tǒng)聯(lián)機(jī)分析處理（OLAP）能力提出了新的挑戰(zhàn)，通過搭建統(tǒng)一智能查詢分析系統(tǒng)（UIS），建立病案首頁、結(jié)構(gòu)化病歷、電子醫(yī)囑、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR），通過多條件組合查詢、基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)支持、表間數(shù)據(jù)交叉、多維數(shù)據(jù)建模，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的數(shù)據(jù)檢索和多樣化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)功能，如圖8，滿足醫(yī)院對(duì)于住院患者病種內(nèi)涵質(zhì)量的管理需求，為醫(yī)院內(nèi)部資源配置和結(jié)構(gòu)調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐，引導(dǎo)各臨床科室提升學(xué)科軟實(shí)力。

2.3 醫(yī)保費(fèi)用分析

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷健全，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長是我國乃至世界范圍所重視的問題，國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長除了部分受社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展客觀需要等合理因素影響外，其他不合理支出則是造成費(fèi)用增長的另一個(gè)重要原因，且大部分由人為因素導(dǎo)致[4]。2016年前三季度，我院門診醫(yī)保次均費(fèi)用為142.89元、住院次均費(fèi)用為10490.61元，借由信息化手段對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行聚類分析，如圖9所示門診醫(yī)保費(fèi)用主要受藥品費(fèi)用影響（占63.7%），其次為化驗(yàn)費(fèi)用（占13.4%），住院醫(yī)保費(fèi)用中除手術(shù)因素外，很大程度上仍受藥品費(fèi)用（占21.0%）和化驗(yàn)費(fèi)用（占9.4%）影響，基于大數(shù)據(jù)的精細(xì)化管理為無疑醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管指明了方向。

圖8 UIS多條件組合查詢功能界面

圖9 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量管理是伴隨著醫(yī)療活動(dòng)不斷深化的系統(tǒng)工程，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理依靠人工定期檢查、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，且易受記錄方式和主觀因素影響，一般局限于終末質(zhì)量管理，而對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量難以實(shí)施有效監(jiān)控[5]。信息化建設(shè)的深入推進(jìn)使得全院醫(yī)療信息高度共享，以結(jié)構(gòu)化電子病歷（EMR）為核心的臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)為醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理創(chuàng)造了條件，醫(yī)療質(zhì)量管理也不再僅僅是指標(biāo)的回顧性分析，而更強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，通過病歷質(zhì)量控制、醫(yī)師權(quán)限管理、合理用藥監(jiān)測(cè)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量前饋控制和現(xiàn)場控制，克服了以往被動(dòng)、滯后的管理壁壘，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。通過數(shù)據(jù)倉儲(chǔ)、數(shù)據(jù)挖掘、聯(lián)機(jī)分析處理（OLAP）和可視化技術(shù)，使得管理部門的信息獲取渠道更為暢通，探索開發(fā)基于信息化的醫(yī)療效率指標(biāo)分析、住院患者病種質(zhì)量分析、醫(yī)保費(fèi)用分析的輔助管理決策系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化、科學(xué)化管理。在信息化為醫(yī)療質(zhì)量管理模式帶來巨大變革的同時(shí)，我們還應(yīng)重視信息安全管理、制定信息化標(biāo)準(zhǔn)、建立信息反饋機(jī)制[6]，進(jìn)一步完善內(nèi)部質(zhì)量管理體系，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體管理水平和服務(wù)能級(jí)。

[1]中共中央辦公廳. 2006-2020年國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略[M]. 中國法制出版社出版, 2006.

[2]中發(fā)〔2009〕6號(hào). 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.html，2009-4-8.

[3]國辦發(fā)〔2015〕38號(hào). 關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見［EB/OL］http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776. html，2015-5-17.

[4]王桂爽. 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分析及管理探討[J]. 中國醫(yī)院管理, 2011, 31(7):55-56.

[5]王郁, 許波, 鄭建彬. 信息化平臺(tái)在醫(yī)療質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J]. 中國病案, 2013, 54(1):52-53.

[6]李俊, 崔敏, 賈如冰. 基于醫(yī)療信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理探討[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2015(24):6-7.

Practice and Exploration of Medical Quality Management Based on Informatization

GU Wei-jun,GUO Wei-wei
(Shanghai Children's Medical Center of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200127)

Medical Informatization is an important part of the reform of public hospitals, our hospital has emphasized on Information platform constructionbased on electronic medical records.Information technology application has taken effect on improving quality of medical treatment and promoting the continuous quality improvement. We have putreal-time controlof importantmedical processes in practice,takingMedical records quality, physician rights, rational drug use and medical risk warning as granted.Wehave developed the decision support system based on big medical data to support hospital management department inanalyzing the efficiency index, quality of inpatient disease entities and health insurance costs which has led to more meticulous and scientific administration.

Informatization; Quality of medical care; Management and control; Decision support